脊柱复合性损伤分型诊断及治疗
作者：宋海涛 贾连顺 袁文 倪斌 陈德玉 沈强 沈康平
单位：宋海涛(第二军医大学长征医院骨科，上海，200003)；贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海，200003)；袁文(第二军医大学长征医院骨科，上海，200003)；倪斌(第二军医大学长征医院骨科，上海，200003)；陈德玉(第二军医大学长征医院骨科，上海，200003)
关键词：复合性脊柱损伤；诊断；治疗原则
第二军医大学学报000715 [摘要] 目的：探讨复合性脊柱损伤的分型、诊断及治疗。方法：按Blauth分型方法对157例复合性脊柱损伤进行分型和诊断，分析该损伤的特点，提出诊断的顺序和避免漏诊的措施。结果：Ⅰ型损伤17例(10.8%)，Ⅱ型损伤48例(30.6%)，Ⅲ型损伤92例(58.6%)；诊断及救治顺序为先稳定生命体征，再抢救重要器官功能，然后处理脊柱及四肢骨折；脊柱复合性损伤的特点有损伤机制复杂、创伤能量大、对全身影响重、颅脑损伤多及容易漏诊或延迟诊断。结论：脊柱复合性损伤是一类危重的多发伤，正确的分型利于早期诊断，早期手术益于提高疗效。
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[中图分类号] R 683.205 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0648-03
Classification, diagnosis and treatment of complex injuries of the spine
SONG Hai-Tao JIA Lian-Shu YUAN Wen Ni Bin CHEN De-Yu SHEN Qiang SHEN Kang-Ping
(Department Orthopedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003， China)
[ABSTRACT] Objective: To investigate the diagnosis, classification and treatment of complex injury of the spine. Methods: One hundred and fifty-seven patients with complex spinal fractures from 1995 to 1999 were restrospectively reviewed . These injuries were classified and diagnosed according to Blauth's criteria combined with emergency physical examination and radiological finding including plain film, CT and MRI respectively. The characteristic of injury was analyzed; the order of diagnosis, the first aid, and methods avoiding missing diagnosis were discussed. Results: There are 17 cases of typeⅠ(10.8%), 48 cases of typeⅡ(30.6%) and 92 cases of typeⅢ(58.6%). The order of diagnosis and emergency treatment was: stabilizing life signs, saving the function of vital organs and viscera, and then specific therapy with spinal and limb fractures. The distinctive features of complex spine injury consisted of complicated injury mechanisms, high trauma energy, serious affects to whole body, more craniocerebral damage and leaking out or delayed diagnosis. Conclusion: Complex spine injury is a specific multiple-wound with critical condition. Categorizing correctly benefits early diagnosis and early treatment can improves functional recovery obviously.
, 百拇医药
[KEY WORDS] spine injuries, complex; diagnosis; treatment principle
复合性脊柱损伤(complex injuries of the spine)由Blauth等[1]于1998年最早提出，指脊柱损伤同时，伴有其他器官、组织损伤，从创伤分类考虑属多发性创伤一种。该类损伤具有损伤能量大、致伤机制多样、病情演变复杂及易于漏诊或延迟诊断等特点，常常危及伤者生命。随着现代生活节奏的加快及运输业、建筑业的飞速发展，该类脊柱损伤的发病率急剧增加。近年来复合性脊柱损伤在国外逐渐引起重视，但国内未见有相关报道。我院自1995年来收治157例(占同期脊柱骨折的30.8%)，现对其诊断分型及早期救治进行讨论，并报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男性104例，女性53例。年龄15～68岁，平均28.5岁。损伤原因：交通事故伤76例，高处坠落伤43例，挤压伤19例，腰背部撞击伤7例，体育运动伤(体操、跳水等)3例，其他原因伤9例。伤后至就诊时间：2 h内18例，6 h内43例，24 h内70例，24 h以后26例。
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1.2 损伤类型 按Blauth标准[1]分为Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型。Ⅰ型17例(10.8%)，其中多节段相邻脊柱不稳定骨折10例，非相邻不稳定骨折7例；Ⅱ型48例(30.6%)，其中29例伴有肺挫伤，17例伴有多发肋骨骨折，15例伴有血、气胸，19例伴有腹部损伤(肝、脾破裂5例，包膜下积液8例，肝、肾挫伤7例，子宫、膀胱破裂各1例)，开放伤 9例，闭合伤 39例；Ⅲ型92例(58.6%)，其中合并颅脑损伤43例，合并骨盆骨折14例，四肢骨折56例，合并脊髓、圆锥或马尾损伤37例。
1.3 复合性脊柱损伤的急诊诊断 (1)创伤性休克：36例入院时即出现神志淡漠、面色苍白、低血压及四肢厥冷等循环障碍表现；(2)颅脑损伤：患者昏迷、头面部挫创、瞳孔散大，头颅CT可明确诊断；(3)开放性血、气胸：伴有呼吸急促、困难、紫绀，开放伤胸壁有伤口，结合胸片容易诊断；(4)四肢骨折：24例为开放性骨折，33例呈粉碎性，骨折移位明显，首诊容易被发现，X线可明确诊断；(5)脊柱损伤：伤处剧痛、畸型，伴有肢体运动、感觉及大小便障碍等脊髓损伤表现，X线、CT及MRI检查有助于脊柱、脊髓损伤诊断；(6)腹部内脏伤：患者如有腹痛、呕吐、血便、血尿，行CT、B超检查及腹穿、导尿可帮助诊断。
, 百拇医药
1.4 复合性脊柱损伤的救治及顺序
1.4.1 急诊救治 86例在急救科经历不同水平的急救，包括稳定生命体征、止血、骨折外固定、创面保护。
1.4.2 非骨科的专科救治 生命体征一旦平稳或入院6 h内呈持续恶化则即送各专科手术，其中转送脑外科29例，胸外科19例，腹部外科13例；紧急手术(6 h内)19例，急性手术(24 h内)26例，择期手术9例，保守治疗7例。专科救治同时或之后进行脊柱及四肢伤处理。
1.4.3 复合性脊柱损伤的骨科救治 (1)非手术治疗：颅骨牵引6例，枕颌带牵引4例，悬吊牵引复位9例，下肢牵引26例，石膏外固定27例(其中头颈胸石膏5例，石膏背心或腰围4例，颈托固定3例，四肢固定18例)。(2)手术治疗：骨折复位、椎管减压、植骨、内固定，其中颈前路手术13例，颈后路手术14例，胸腰椎后路内固定33例，经胸、经腹或经胸腹联合切口前方减压、内固定10例，固定节段2～5椎节，内固定系统包括前路的椎体钢(钛)板和后路的椎弓根螺钉系统,等；紧急手术11例，急性手术38例，择期手术21例。
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2 结 果
早期死亡6例，其中颈椎合并颅脑损伤3例，胸腰椎合并颅脑损伤2例，肝、脾破裂合并胸腰结合部及四肢多发骨折1例。142例获3～28个月随访，脊柱局部及神经症状完全消失者31例，病情改善者76例，无变化者34例。
3 讨 论
3.1 复合性脊柱损伤的定义、分类及特点 复合性脊柱损伤指脊柱损伤同时，伴有其他器官、组织损伤，本身就属一种多发性创伤。Blauth等[1]将复合性脊柱损伤分为3型：Ⅰ型指脊柱多节段相邻或非相邻不稳定损伤，Ⅱ型指伴有胸或腹腔器官损伤的脊柱损伤，Ⅲ型指伴有多发创伤的脊柱损伤。鉴于Blauth分型中Ⅱ型与Ⅲ型概念有重迭，本组Ⅲ型指除外胸或腹腔脏器损伤的多发性脊柱损伤。关于复合性脊柱损伤的发生率，Blauth[1]报道总发生率为32.5%，本组为30.8%。由于多节段脊柱损伤发生率报道不一[2,3]，而且各型损伤发生率差异较大，总体发生率不能体现各分型的特点，故复合性脊柱损伤发生率统计以各型为主。
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Blauth等[1]将复合性脊柱损伤的特点归纳为：(1)创伤大，病情急，主张早期处理，强调1 d内手术；(2)Ⅰ型发病率较低，仅为2.5%，但Ⅲ型发生率高,占到多发创伤的17%～18%，在经手术治疗的胸腰椎结合部损伤患者中，6.2%是多发创伤；(3)脊柱骨折遗漏多见，占多发创伤的20%；(4)脊柱骨折对整个机体的影响不如长骨骨折明显。
我们总结该类损伤特点如下：(1)致伤机制复杂，以高能量创伤为主要损伤因子，不同致伤原因造成不同部位、程度损伤，既有高能直接暴力造成的损伤，又有间接位移造成的损伤。从本组发生率最高的车祸伤分析，在损伤的过程中患者身体的姿势经历了极为复杂的变化，身体的不同部位经受了不同机制的损伤，四肢粉碎骨折、颅脑对冲伤、颈椎过曲及过伸伤、脊柱爆裂骨折及骨折脱位、胸部挤压伤、并发上腹部器官损伤和脊柱牵拉伸展损伤的安全带综合征，等等。(2)涉及组织、器官多，对全身影响大，重要器官如肝、脾、肺和肾的损伤率高。创伤性休克发生率高。(3)合并颅脑伤多、死亡率高，Henderson等[3]报道多节段非相邻脊柱骨折中合并颅脑损伤者达45.5%；戴力扬等[4]则报道高达47.2%，远高于一般脊柱损伤的29.9%(P<0.01)。本组Ⅲ型损伤合并颅脑损伤者占46.7%(43/92)，14例出现昏迷；死亡6例中5例系脑外伤。(4)易漏诊或延迟诊断。由于对该类损伤的认识不足，合并伤多且重，加之一些脊柱节段损伤后无明显神经症状或症状被更重的损伤所掩盖，极易产生漏诊或延迟诊断。Alexander等[5]和Shear等[6]报道多节段非相邻脊柱损伤漏诊率高达16%～50%； Blauth等[1]报道多发创伤中遗漏脊柱骨折占到总数20%。本组中脊柱损伤的漏诊及延迟诊断率Ⅰ型7.4%，Ⅱ型16.7%，Ⅲ型17.8%。
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3.2 复合性脊柱损伤的诊断 由于以上原因，脊柱损伤常常漏诊。对此我们的体会是：(1)提高对此类损伤的认识，详细了解患者受伤的经过，分析可能的损伤机制。(2)反复检查，在早期救治期，采用边抢救、边检查、边问病史，然后再抢救、再检查的方法。在主要损伤明确及得到专科救治(非骨科)的情况下，还要进行一次全面系统的骨科检查，以避免漏诊和误诊。(3)根据经验分析，如当损伤机制为突然刹车或颅面部有挫伤时要注意有无颈椎损伤，坠落伤出现胸腰椎骨折时要考虑有否合并跟骨及骨盆骨折，导尿管插不进或导出血尿说明有尿道损伤或肾挫伤。(4)对疑有复合性脊柱损伤患者或伤情不允许细致体检时，应借助于影像学检查以明确诊断。拍摄X线片时要尽可能详尽(多节段、多投照方向等)，不能片面强调患者体位受限而放弃努力；对怀疑多节段脊柱损伤患者加摄脊柱全长片；CT扫描可显示某些X线平片无法显示的骨折；MRI对显示椎间盘、韧带及脊髓范围和程度有独特的优越性。
3.3 复合性脊柱损伤的治疗原则 由于复合伤常常病情危重，脊柱损伤则暂时退为次要位置。故应强调：(1)急诊救治。急诊救治抓重点，专科救治讲全面。急救期遏制病情发展，稳定患者生命体征，为进一步手术治疗打下基础；对难以控制的病情持续恶化者即刻手术。(2)手术顺序。主要根据器官损伤的严重性和器官的重要性区分，按紧急、急性、择期顺序[7]。如果同时都属紧急或急性，则首先是颅脑手术，然后是胸腹盆腔脏器手术，最后是脊柱四肢手术。在手术互不干扰条件下，尽可能一次麻醉完成几个不同部位的手术。即使对进住他科救治的患者，也不间断追踪，进行全面的检查，及时转科行手术治疗。由于复合伤种类不同、因失血所致全身情况及所需手术时间不同，常需要不同的手术入路。对伴有胸或腹腔脏器损伤的脊柱损伤,因有超过半数伴有肺损伤、4%～12%伴有腹部损伤，早期前路手术存在一定困难，可采用后路治疗；颈椎骨折则多采用前路治疗或前、后路联合手术。(3)急诊一期内固定治疗多发骨折。以往对多发骨折多采取保守治疗，待病情稳定后再考虑手术治疗。现在的观点是，只要病情允许应尽量急诊手术内固定[8]。本组急诊手术38例，占54.3%(38/70)。急诊手术的优点是，患者只受一次打击，可减少患者卧床时间及其并发症，缓解伤口疼痛，降低创伤性应激反应，便于早期功能锻炼及功能恢复，减轻患者、社会的经济负担[7]。
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基金项目：上海市卫生系统百人计划基金资助项目(98BR019)。
作者简介：宋海涛(1964-)，男(汉族)，硕士，主治医师，现在解放军第107医院骨科，山东烟台，264002。
作者单位：沈强(第二军医大学长征医院骨科，上海，200003)
沈康平(第二军医大学长征医院骨科，上海，200003)
[参 考 文 献]
[1] Blauth M, Knop C, Bastian L, et al. Complex injuries of the spine[J]. Orthopaede, 1998, 27(1): 17-31.
[2] Gupta A, el Masri WS. Multilevel spinal injuries. Incidence, distribution and neurological patterns[J]. J Bone Joint Surg Br, 1989,71(4):692-695.
, 百拇医药
[3] Henderson RL, Reid DC, Saboe LA. Multiple noncontiguous spine fractures[J]. Spine, 1991,16(2):128-131.
[4] 戴力扬, 贾连顺. 多节段间隔性脊柱损伤[J]. 解放军医学杂志, 1995, 20(4):291-293.
[5] Vaccaro AR, An HS, Lin S, et al. Noncontiguous injuries of the spine[J]. J Spinal Disord, 1992, 5(3):320-329.
[6] Shear P, Hugenholtz H, Richard MT, et al. Multiple noncontiguous fracture of the cervical spine[J]. J Trauma, 1988, 28(5):655-659.
[7] 吴岳嵩. 多发伤的早期处理[J]. 中华创伤杂志, 1997,13(1):62-63.
[8] Schmeling GJ, Schwab JP. Poly trauma care. The effect of head injuries and timing of skeletal fixation[J]. Clin Orthop, 1995, (318):106-116.
[收稿日期] 2000-02-22
[修回日期] 2000-06-29, http://www.100md.com
单位：宋海涛(第二军医大学长征医院骨科，上海，200003)；贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海，200003)；袁文(第二军医大学长征医院骨科，上海，200003)；倪斌(第二军医大学长征医院骨科，上海，200003)；陈德玉(第二军医大学长征医院骨科，上海，200003)
关键词：复合性脊柱损伤；诊断；治疗原则
第二军医大学学报000715 [摘要] 目的：探讨复合性脊柱损伤的分型、诊断及治疗。方法：按Blauth分型方法对157例复合性脊柱损伤进行分型和诊断，分析该损伤的特点，提出诊断的顺序和避免漏诊的措施。结果：Ⅰ型损伤17例(10.8%)，Ⅱ型损伤48例(30.6%)，Ⅲ型损伤92例(58.6%)；诊断及救治顺序为先稳定生命体征，再抢救重要器官功能，然后处理脊柱及四肢骨折；脊柱复合性损伤的特点有损伤机制复杂、创伤能量大、对全身影响重、颅脑损伤多及容易漏诊或延迟诊断。结论：脊柱复合性损伤是一类危重的多发伤，正确的分型利于早期诊断，早期手术益于提高疗效。
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[中图分类号] R 683.205 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0648-03
Classification, diagnosis and treatment of complex injuries of the spine
SONG Hai-Tao JIA Lian-Shu YUAN Wen Ni Bin CHEN De-Yu SHEN Qiang SHEN Kang-Ping
(Department Orthopedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003， China)
[ABSTRACT] Objective: To investigate the diagnosis, classification and treatment of complex injury of the spine. Methods: One hundred and fifty-seven patients with complex spinal fractures from 1995 to 1999 were restrospectively reviewed . These injuries were classified and diagnosed according to Blauth's criteria combined with emergency physical examination and radiological finding including plain film, CT and MRI respectively. The characteristic of injury was analyzed; the order of diagnosis, the first aid, and methods avoiding missing diagnosis were discussed. Results: There are 17 cases of typeⅠ(10.8%), 48 cases of typeⅡ(30.6%) and 92 cases of typeⅢ(58.6%). The order of diagnosis and emergency treatment was: stabilizing life signs, saving the function of vital organs and viscera, and then specific therapy with spinal and limb fractures. The distinctive features of complex spine injury consisted of complicated injury mechanisms, high trauma energy, serious affects to whole body, more craniocerebral damage and leaking out or delayed diagnosis. Conclusion: Complex spine injury is a specific multiple-wound with critical condition. Categorizing correctly benefits early diagnosis and early treatment can improves functional recovery obviously.
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[KEY WORDS] spine injuries, complex; diagnosis; treatment principle
复合性脊柱损伤(complex injuries of the spine)由Blauth等[1]于1998年最早提出，指脊柱损伤同时，伴有其他器官、组织损伤，从创伤分类考虑属多发性创伤一种。该类损伤具有损伤能量大、致伤机制多样、病情演变复杂及易于漏诊或延迟诊断等特点，常常危及伤者生命。随着现代生活节奏的加快及运输业、建筑业的飞速发展，该类脊柱损伤的发病率急剧增加。近年来复合性脊柱损伤在国外逐渐引起重视，但国内未见有相关报道。我院自1995年来收治157例(占同期脊柱骨折的30.8%)，现对其诊断分型及早期救治进行讨论，并报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男性104例，女性53例。年龄15～68岁，平均28.5岁。损伤原因：交通事故伤76例，高处坠落伤43例，挤压伤19例，腰背部撞击伤7例，体育运动伤(体操、跳水等)3例，其他原因伤9例。伤后至就诊时间：2 h内18例，6 h内43例，24 h内70例，24 h以后26例。
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1.2 损伤类型 按Blauth标准[1]分为Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型。Ⅰ型17例(10.8%)，其中多节段相邻脊柱不稳定骨折10例，非相邻不稳定骨折7例；Ⅱ型48例(30.6%)，其中29例伴有肺挫伤，17例伴有多发肋骨骨折，15例伴有血、气胸，19例伴有腹部损伤(肝、脾破裂5例，包膜下积液8例，肝、肾挫伤7例，子宫、膀胱破裂各1例)，开放伤 9例，闭合伤 39例；Ⅲ型92例(58.6%)，其中合并颅脑损伤43例，合并骨盆骨折14例，四肢骨折56例，合并脊髓、圆锥或马尾损伤37例。
1.3 复合性脊柱损伤的急诊诊断 (1)创伤性休克：36例入院时即出现神志淡漠、面色苍白、低血压及四肢厥冷等循环障碍表现；(2)颅脑损伤：患者昏迷、头面部挫创、瞳孔散大，头颅CT可明确诊断；(3)开放性血、气胸：伴有呼吸急促、困难、紫绀，开放伤胸壁有伤口，结合胸片容易诊断；(4)四肢骨折：24例为开放性骨折，33例呈粉碎性，骨折移位明显，首诊容易被发现，X线可明确诊断；(5)脊柱损伤：伤处剧痛、畸型，伴有肢体运动、感觉及大小便障碍等脊髓损伤表现，X线、CT及MRI检查有助于脊柱、脊髓损伤诊断；(6)腹部内脏伤：患者如有腹痛、呕吐、血便、血尿，行CT、B超检查及腹穿、导尿可帮助诊断。
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1.4 复合性脊柱损伤的救治及顺序
1.4.1 急诊救治 86例在急救科经历不同水平的急救，包括稳定生命体征、止血、骨折外固定、创面保护。
1.4.2 非骨科的专科救治 生命体征一旦平稳或入院6 h内呈持续恶化则即送各专科手术，其中转送脑外科29例，胸外科19例，腹部外科13例；紧急手术(6 h内)19例，急性手术(24 h内)26例，择期手术9例，保守治疗7例。专科救治同时或之后进行脊柱及四肢伤处理。
1.4.3 复合性脊柱损伤的骨科救治 (1)非手术治疗：颅骨牵引6例，枕颌带牵引4例，悬吊牵引复位9例，下肢牵引26例，石膏外固定27例(其中头颈胸石膏5例，石膏背心或腰围4例，颈托固定3例，四肢固定18例)。(2)手术治疗：骨折复位、椎管减压、植骨、内固定，其中颈前路手术13例，颈后路手术14例，胸腰椎后路内固定33例，经胸、经腹或经胸腹联合切口前方减压、内固定10例，固定节段2～5椎节，内固定系统包括前路的椎体钢(钛)板和后路的椎弓根螺钉系统,等；紧急手术11例，急性手术38例，择期手术21例。
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2 结 果
早期死亡6例，其中颈椎合并颅脑损伤3例，胸腰椎合并颅脑损伤2例，肝、脾破裂合并胸腰结合部及四肢多发骨折1例。142例获3～28个月随访，脊柱局部及神经症状完全消失者31例，病情改善者76例，无变化者34例。
3 讨 论
3.1 复合性脊柱损伤的定义、分类及特点 复合性脊柱损伤指脊柱损伤同时，伴有其他器官、组织损伤，本身就属一种多发性创伤。Blauth等[1]将复合性脊柱损伤分为3型：Ⅰ型指脊柱多节段相邻或非相邻不稳定损伤，Ⅱ型指伴有胸或腹腔器官损伤的脊柱损伤，Ⅲ型指伴有多发创伤的脊柱损伤。鉴于Blauth分型中Ⅱ型与Ⅲ型概念有重迭，本组Ⅲ型指除外胸或腹腔脏器损伤的多发性脊柱损伤。关于复合性脊柱损伤的发生率，Blauth[1]报道总发生率为32.5%，本组为30.8%。由于多节段脊柱损伤发生率报道不一[2,3]，而且各型损伤发生率差异较大，总体发生率不能体现各分型的特点，故复合性脊柱损伤发生率统计以各型为主。
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Blauth等[1]将复合性脊柱损伤的特点归纳为：(1)创伤大，病情急，主张早期处理，强调1 d内手术；(2)Ⅰ型发病率较低，仅为2.5%，但Ⅲ型发生率高,占到多发创伤的17%～18%，在经手术治疗的胸腰椎结合部损伤患者中，6.2%是多发创伤；(3)脊柱骨折遗漏多见，占多发创伤的20%；(4)脊柱骨折对整个机体的影响不如长骨骨折明显。
我们总结该类损伤特点如下：(1)致伤机制复杂，以高能量创伤为主要损伤因子，不同致伤原因造成不同部位、程度损伤，既有高能直接暴力造成的损伤，又有间接位移造成的损伤。从本组发生率最高的车祸伤分析，在损伤的过程中患者身体的姿势经历了极为复杂的变化，身体的不同部位经受了不同机制的损伤，四肢粉碎骨折、颅脑对冲伤、颈椎过曲及过伸伤、脊柱爆裂骨折及骨折脱位、胸部挤压伤、并发上腹部器官损伤和脊柱牵拉伸展损伤的安全带综合征，等等。(2)涉及组织、器官多，对全身影响大，重要器官如肝、脾、肺和肾的损伤率高。创伤性休克发生率高。(3)合并颅脑伤多、死亡率高，Henderson等[3]报道多节段非相邻脊柱骨折中合并颅脑损伤者达45.5%；戴力扬等[4]则报道高达47.2%，远高于一般脊柱损伤的29.9%(P<0.01)。本组Ⅲ型损伤合并颅脑损伤者占46.7%(43/92)，14例出现昏迷；死亡6例中5例系脑外伤。(4)易漏诊或延迟诊断。由于对该类损伤的认识不足，合并伤多且重，加之一些脊柱节段损伤后无明显神经症状或症状被更重的损伤所掩盖，极易产生漏诊或延迟诊断。Alexander等[5]和Shear等[6]报道多节段非相邻脊柱损伤漏诊率高达16%～50%； Blauth等[1]报道多发创伤中遗漏脊柱骨折占到总数20%。本组中脊柱损伤的漏诊及延迟诊断率Ⅰ型7.4%，Ⅱ型16.7%，Ⅲ型17.8%。
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3.2 复合性脊柱损伤的诊断 由于以上原因，脊柱损伤常常漏诊。对此我们的体会是：(1)提高对此类损伤的认识，详细了解患者受伤的经过，分析可能的损伤机制。(2)反复检查，在早期救治期，采用边抢救、边检查、边问病史，然后再抢救、再检查的方法。在主要损伤明确及得到专科救治(非骨科)的情况下，还要进行一次全面系统的骨科检查，以避免漏诊和误诊。(3)根据经验分析，如当损伤机制为突然刹车或颅面部有挫伤时要注意有无颈椎损伤，坠落伤出现胸腰椎骨折时要考虑有否合并跟骨及骨盆骨折，导尿管插不进或导出血尿说明有尿道损伤或肾挫伤。(4)对疑有复合性脊柱损伤患者或伤情不允许细致体检时，应借助于影像学检查以明确诊断。拍摄X线片时要尽可能详尽(多节段、多投照方向等)，不能片面强调患者体位受限而放弃努力；对怀疑多节段脊柱损伤患者加摄脊柱全长片；CT扫描可显示某些X线平片无法显示的骨折；MRI对显示椎间盘、韧带及脊髓范围和程度有独特的优越性。
3.3 复合性脊柱损伤的治疗原则 由于复合伤常常病情危重，脊柱损伤则暂时退为次要位置。故应强调：(1)急诊救治。急诊救治抓重点，专科救治讲全面。急救期遏制病情发展，稳定患者生命体征，为进一步手术治疗打下基础；对难以控制的病情持续恶化者即刻手术。(2)手术顺序。主要根据器官损伤的严重性和器官的重要性区分，按紧急、急性、择期顺序[7]。如果同时都属紧急或急性，则首先是颅脑手术，然后是胸腹盆腔脏器手术，最后是脊柱四肢手术。在手术互不干扰条件下，尽可能一次麻醉完成几个不同部位的手术。即使对进住他科救治的患者，也不间断追踪，进行全面的检查，及时转科行手术治疗。由于复合伤种类不同、因失血所致全身情况及所需手术时间不同，常需要不同的手术入路。对伴有胸或腹腔脏器损伤的脊柱损伤,因有超过半数伴有肺损伤、4%～12%伴有腹部损伤，早期前路手术存在一定困难，可采用后路治疗；颈椎骨折则多采用前路治疗或前、后路联合手术。(3)急诊一期内固定治疗多发骨折。以往对多发骨折多采取保守治疗，待病情稳定后再考虑手术治疗。现在的观点是，只要病情允许应尽量急诊手术内固定[8]。本组急诊手术38例，占54.3%(38/70)。急诊手术的优点是，患者只受一次打击，可减少患者卧床时间及其并发症，缓解伤口疼痛，降低创伤性应激反应，便于早期功能锻炼及功能恢复，减轻患者、社会的经济负担[7]。
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基金项目：上海市卫生系统百人计划基金资助项目(98BR019)。
作者简介：宋海涛(1964-)，男(汉族)，硕士，主治医师，现在解放军第107医院骨科，山东烟台，264002。
作者单位：沈强(第二军医大学长征医院骨科，上海，200003)
沈康平(第二军医大学长征医院骨科，上海，200003)
[参 考 文 献]
[1] Blauth M, Knop C, Bastian L, et al. Complex injuries of the spine[J]. Orthopaede, 1998, 27(1): 17-31.
[2] Gupta A, el Masri WS. Multilevel spinal injuries. Incidence, distribution and neurological patterns[J]. J Bone Joint Surg Br, 1989,71(4):692-695.
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[收稿日期] 2000-02-22
[修回日期] 2000-06-29, http://www.100md.com