颈髓慢性病变对磁刺激运动诱发电位的影响
作者：余科炜 李家顺 贾连顺 袁文 包聚良 叶晓健 戴伯军 谢宁
单位：余科炜(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；李家顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；袁文(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；包聚良(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：运动诱发电位；磁刺激；颈髓病变
第二军医大学学报000709 [摘要] 目的: 探索磁刺激运动诱发电位(MEP)在颈髓髓内和髓外病变中的诊断价值。方法: 对37例颈髓病变患者进行前瞻性临床调查，包括颈椎病(n=21)，颈椎管狭窄症(n=6)，颈椎及颈髓肿瘤(n=6)和脊髓空洞症(n=4)，和对照组20例。结果: 31例髓外病变者，19例(61.3%)上肢拇展短肌(APB)中枢运动传导速度(CMCT)异常，21例(67.7%)下肢胫骨前肌(AT)CMCT异常；6例髓内病变者，2例(33.3%)APB肌CMCT异常，2例(33.3%)AT肌CMCT异常， CMCT异常与颈髓压迫影像和上运动神经元受累表现相关。结论: 在髓外病变，AT肌CMCT较为敏感；CMCT异常与脊髓压迫影像和上运动神经元受累表现相关，MEP检查对颈髓髓内和髓外病损均有重要诊断价值，甚至能发现亚临床型病损。
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[中图分类号] R 651.2 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0629-04
Effect of chronic cervical cord disorders on the motor evoked potentials elicited by transcranial magnetic stimulation
YU Ke-Wei LI Jia-Shun JIA Lian-Shun YUAN Wen BAO Ju-Liang YE Xiao-Jian DAI Bo-Jun XIE Ning
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
, 百拇医药
[ABSTRACT] Objective: To investigate the diagnostic value of magnetic stimulation motor evoked potentials (MEP) in cervical cord lesions. Methods: Thirty-seven patients with cervical spinal lesions was investigated prospectively, including cervical spondylosis (n=21), cervical spinal canal stenosis (n=6), cervical spinal and cord tumors (n=6) and syringomyelia (n=4). Twenty normal person were tested as control. Results: Of 31 patients with extramedullary lesions, CMCT to the abductor pollicis brevis (APB) muscles was abnormal in 19 cases (61.3%) and to the Anterior Tibia, (AB) muscles in 21 cases (67.7%). In 6 patients with intramedullaty lesions, abnormal CMCT to the APB was observed in 2 cases (33.3%) and to the AT in 2 cases(33.3%). Abnormal CMCT correlated to cord compression and to upper motor neuron involvement. Conclusion: In extramedullary lesion, measurement of CMCT to the AT is more sensitive. Abnormal CMCT correlates with cord compression and clinical signs of upper motor neuron involvement; MEP has important diagnostic value in cervical cord lesions, which can even detect subclinical lesions .
, 百拇医药
[KEY WORDS] motor evoked potentials； magnetic stimulation； cervical cord disorders
经颅磁刺激运动诱发电位(motor evoked potential, MEP)技术是Barker等[1]于1985年首先报道的，它具有穿透力强，刺激伪差小，非侵入性和无痛感等优点，因而一经问世即深受青睐，已被广泛用于临床及动物实验[2～4]。尤其是MEP能克服传统体感诱发电位(SEP) 只能反映逆行的中枢感觉传导束的变化，不能判断包括锥体束在内的整个脊髓神经功能受损程度的缺点[5]，使临床直接检测中枢运动传导束功能状态成为可能。本文总结了37例颈椎病、颈椎管狭窄症、肿瘤和脊髓空洞症患者上肢拇展短肌(APB)和下肢胫骨前肌(AT)的MEP检查结果，并与临床表现和影像学表现作了对比，旨在探索经颅磁刺激MEP技术在颈髓髓内和髓外病变中的诊断价值。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 研究对象 共检查了37例患者，其中男26例，女11例，年龄12～78岁(平均51.3岁)，身高 149～178 cm(平均164.4 cm)。其中颈椎病21例，包括C3～4 病变3例， C4～5 7例， C5～6 9例和C6～7 2例；颈椎管狭窄症6例，包括C4～5 2例和C5～6 4例；颈椎及颈髓肿瘤6例，包括C2病变1例，C3 2例，C4 2例和C5 1例；脊髓空洞症4例，包括C2病变3例和C3 1例。对照组选择20例健康志愿者，其中男15例，女5例，年龄35～62岁(平均54.4岁)，身高158～175 cm(平均165 cm)。
1.2 临床资料 颈神经根受压迫的临床诊断依据是上肢腱反射减弱或消失，和(或)按皮节分布的感觉障碍；而判断锥体束受累的体征是上、下肢腱反射亢进，和(或)病理反射征阳性(如Babinski征，Hoffmann征等)。其他还包括脊髓造影、CT和MRI 等影像学资料，由一名有经验的放射科医生评估颈髓是否受压迫。颈椎病组中，13例仅有上运动神经元受累体征而无明显神经根病变表现，其中2例仅有下肢异常体征，另11例上、下肢体均有异常。4例患者除锥体束征外同时有颈神经根受压迫表现。另4例患者除主述外，没有发现临床体征。6例颈椎管狭窄症患者中，4例有锥体束征，其中2例仅累及上肢，另2例上、下肢均受累，其余2例无明显体征。经MRI检查和术中证实6例颈椎或颈髓肿瘤患者中2例属髓内肿瘤(神经胶质细胞瘤)，另4例是髓外肿瘤(神经鞘瘤2例，椎体肿瘤2例)，均对颈髓产生压迫。2例髓内肿瘤患者有非特异性上肢感觉障碍和疼痛主述，但体征不明显。2例神经鞘瘤患者均有上下肢锥体束征和神经根受累表现，其中1例为脊髓半横切损害综合征。2例椎体肿瘤患者中1例有下肢锥体束征，另外1例体征不明显。4例颈脊髓空洞症患者中，1例有下肢锥体束受累体征，剩余3例患者仅有主述而无明显体征。
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1.3 设备和方法
1.3.1 磁刺激MEP检查 采用Dantec公司(丹麦)生产的Mag 2型磁刺激仪，S100型刺激线圈(外径10.5 cm)，最大输出磁场强度为2.5 T。刺激点：兴奋拇展短肌(APB)时，线圈中心置于对侧头顶C3或C4点(EEG10/20系统)前2 cm；兴奋胫前肌(AT)时置于头顶C2点。刺激强度以所记录靶肌有收缩为准，一般上肢采用最大输出的(60±10)%，下肢(80±10)%。记录电极置于双侧APB肌和AT肌肌腹表面，阳极置远端，阴、阳极间距2.5 cm，极间阻抗<5 kΩ，接地电极位于左前臂。信号经Dantec keypoint型肌电图仪放大并记录，滤波带通2 Hz～10 kHz。室温维持22～25℃。受试者仰卧位，肌肉完全放松，但在记录AT肌MEP有困难时，需嘱其轻度用力背伸足。结果重复测试3次以上，以潜伏期短、波幅高者为准。
1.3.2 F波、M波记录和中枢运动传导速度(CMCT)的计算 电刺激电极放置在腕前正中神经和腓骨小头后缘腓总神经走行表面，阴极置近端。通过APB肌和AT肌表面的皮肤电极同时记录F波和M波。M波是运动纤维的顺向冲动引起的肌肉收缩所产生的诱发电位;F波是运动纤维的逆向冲动引起相应节段前角细胞的回返放电，需超强刺激，连续记录10～20个F波，取潜伏期平均值。 CMCT的计算采用Kimura公式：CMCT=MEP潜伏期-(F+M-1)/2。
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1.4 统计学处理 数据均以
±s表示，均值间差异采用t检验，相关分析采用Spearman秩相关法。
2 结 果
2.1 颈髓病灶分布与分组 根据病灶在颈髓内分布特征，将患者分为髓外病变组(颈椎病、颈椎管狭窄征和髓外肿瘤)和髓内病变组(髓内肿瘤和脊髓空洞症)，电生理检查结果见表1。按现有病例资料分析，髓内病变组及髓外病变组CMCT之间无显著差异(APB肌CMCT: t=2.01, P>0.05; AT肌CMCT: t=1.92, P>0.05),但与正常组CMCT比较，均显著延长(表1)。
表 1 MEP及F波检查结果
Tab 1 Results of MEP and F wave examination(±s, t/ms) Group
, 百拇医药
n
APB
AT
MEP
F wave
CMCT
MEP
F wave
CMCT
Extramedullary
31
31.2±2.2**
, http://www.100md.com 27.4±1.4
14.7±4.2**
38.2±4.6**
30.1±1.2
20.9±4.3**
Intramedullary
6
24.6±2.0*
26.7±2.2
10.9±3.9*
33.1±4.2**
, http://www.100md.com
28.9±2.4
17.3±3.0**
Normal
20
21.3±1.3
26.3±1.6
8.5±1.3
27.1±2.5
28.2±2.3
13.5±1.9
*P<0.05； ** P<0.01 vs normal group2.2 MEP检测结果 20例正常人均可记录到双侧APB肌及AT肌MEP及F波。髓外病变组中，19例(61.3%)APB肌CMCT异常，21例(67.7%)AT肌CMCT异常。4例颈椎病患者的6条肢体上(上肢4条，下肢2条)出现无锥体束征的MEP异常(包括4例CMCT延长，2例MEP波幅较对侧显著降低)。另有1例颈椎管狭窄症患者首次检查时MEP正常，嘱其后伸颈部至双手出现麻木感时再次检查，出现CMCT延迟。髓内病变组中2例(33.3%)APB和AT肌CMCT延迟。图1显示各组MEP特征, 病变组MEP潜伏期延迟，波幅降低。各组F波潜伏期差别不大，但在髓外病变组F波发生率减低，波形散乱不明显(图2)。
, 百拇医药
图 1 正常和病变组APB肌和AT肌的MEP特征
Fig 1 MEP recorded in APB and AT muscles of normal and pathologic groups
图 2 正常和髓外病变组APB肌和AT肌的F波特征
Fig 2 F waves recorded in APB and AT muscles of normal and extramedullary pathologic groups
2.3 相关分析结果 相关分析表明CMCT异常与临床锥体束征表现相关。27例有上运动神经元受累体征的患者中25例(92.6%)有CMCT异常，其中21例(77.8%) APB肌CMCT异常，23例(85.2%)AT肌CMCT异常。髓外病变组中锥体征与APB肌CMCT(r=0.418 6, P<0.05 ),和AT肌CMCT都呈现显著的相关性(r=0.526 4, P<0.01)；而髓内病变组中两者也显著相关(APB肌，r=0.878 3, P<0.05；AT肌，r=0.878 3, P<0.05)。CMCT异常也与颈髓受压迫影像相关，髓外病变组中两者的相关性分别是APB肌为r=0.473 0,P<0.01； AT肌为r=0.500 8, P<0.01；髓内病变组中分别是APB肌为r=0.828 1, P<0.05；AT肌为r=0.828 1,P<0.05。
, 百拇医药
3 讨 论
磁刺激皮质后产生的MEP被认为是由多个I波组成，并沿锥体束下传[6]。这些下行冲动再通过时间和空间的叠加而兴奋脊髓前角运动神经元。CMCT是将皮质到靶肌的传导时间减去外周神经传导时间(PMCT)得到的。由于CMCT较MEP波幅等观测指标更稳定、可靠，个体间差异也较小，因而被多数学者采纳[7] 。目前计算PMCT有两种方法：用电场或磁场直接刺激支配靶肌的神经根，或采用Kimura公式通过测量F波和M波估算，后者计算的CMCT较为准确。CMCT延迟的主要原因包括：锥体束纤维去髓鞘化，冲动经其他少突触联接的途径传导，或者到达前角细胞的信号强度和同步性不足[8]。在脊髓病变晚期，快传导纤维的轴突退变和前角运动神经元丧失，也可以影响CMCT。
鉴于支配上、下肢肌群的中枢运动投射在解剖学上的差异，我们将患者分为髓内病变和髓外病变两组。在髓内病变组，上肢APB肌和下肢AT肌CMCT的敏感性无差异。而在髓外病变组则有所不同，AT肌CMCT敏感性高于APB肌CMCT，虽然按现有资料计，两者之间的差异并不显著。我们认为，脊髓运动传导束的分布特征是，支配下肢肌群的纤维较支配上肢肌群的纤维更靠外侧，因而更易受到髓外压迫性病损的影响。
, 百拇医药
本研究证实CMCT异常与脊髓病变患者临床上运动受累体征以及脊髓受压迫影像特征相关，从而肯定了MEP检查作为颈髓病变辅诊手段的可靠性和敏感性。尤其值得注意的是，4例颈椎病患者的6条肢体上(上肢4条，下肢2条)出现无锥体束受累体征的MEP异常，1例颈椎管狭窄症患者出现依赖颈过伸位的可逆性CMCT延迟，其他学者也有类似报道[9,10]。这些结果表明，在相当多的颈髓病变患者中，MEP检查较之临床体检更为敏感地反映中枢运动传导束受损状态，可能探测到“亚临床”的病损。而且在检查过程中采用特殊的“激惹”机制，如颈部过伸或过屈，有助于早期发现MEP异常。
总之，采用经颅磁刺激MEP检查对诊断颈髓病变具有重要价值，虽然并不具有决定意义。我们认为，应该同时检查上、下肢肌群的CMCT，因为AT肌的CMCT在诊断髓外病损时可能更为敏感。此外对于主诉严重而体征不明显，MEP检查结果阴性的患者也不可忽视，可以采用头颈过伸或过屈位等“激惹”手段提高检出率。
, http://www.100md.com 基金项目：上海市医学领先专业重点学科基金资助项目(1995-Ⅳ-008，1998-Ⅳ-008)。
作者简介：余科炜(1970-)，男(汉族)，博士，主治医师，现在武警上海总队医院骨科，201103。
作者单位：叶晓健(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
戴伯军(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
谢宁(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
[参 考 文 献]
[1] Barker AT, Jalinous R, Freestone IL, et al. Noninvasive magnetic stimulation of human motor cortex [J]. Lancet, 1985, 1(5):1106-1112.
, 百拇医药
[2] Ertekin C, Uludag B, On A, et al. Motor-evoked potentials from various levels of paravertebral muscles in normal subjects and in patients with focal lesions of the spinal cord [J]. Spine, 1998, 23(9):1016-1022.
[3] Calancie B, Alexeeva N, Broton JG, et al. Distribution and latency of muscle responses to transcranial magnetic stimulation of motor cortex after spinal cord injury in humans [J]. J Neurotrau, 1999, 16(1):49-67.
, 百拇医药 [4] Linden RD, Zhang YP, Burke DA, et al. Magnetic motor evoked potential monitoring in the rat [J]. J Neurosurg, 1999, 91(2 Suppl):205-210.
[5] Nashmi R, Imamura H, Tator CH, et al. Serial recording of somatosensory and myoelectric motor evoked potentials: role in assessing functional recovery after graded spinal cord injury in the rat [J]. J Neurotrau , 1997, 14(1):151-159.
[6] Nashmi R, Imamura H, Tator CH, et al. Serial recording of somatosensory and myoelectric motor evoked potentials: role in assessing functional recovery after graded spinal cord injury in the rat [J]. J Neurotrau, 1997, 14(1): 151-159.
, 百拇医药
[7] Chang CW, Lin SM. Measurement of motor conduction in the thoracolumber cord [J]. Spine, 1996, 21(4):485-491.
[8] Felix D, Wiesendanger M. Pyramidal and non-pyramidal motor cortical effects on distal forelimb muscles of monkeys [J]. Exp Brain Res, 1971, 12(1):81-91.
[9] Brunholzl C, Claus D. Central motor conduction time to upper and lower limbs in cervical cord lesions [J]. Arch Neurol, 1994, 51(2):245-249.
[10] Wehling P, Cleveland S, Reinecke J, et al. Magnetic stimulation as a diagnostic tool in cervical nerve root compression and compression-induced neuropathy [J]. J Spinal Dis, 1995, 8(2):304-309.
[收稿日期] 2000-02-22
[修回日期] 2000-06-27, 百拇医药
单位：余科炜(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；李家顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；袁文(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；包聚良(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：运动诱发电位；磁刺激；颈髓病变
第二军医大学学报000709 [摘要] 目的: 探索磁刺激运动诱发电位(MEP)在颈髓髓内和髓外病变中的诊断价值。方法: 对37例颈髓病变患者进行前瞻性临床调查，包括颈椎病(n=21)，颈椎管狭窄症(n=6)，颈椎及颈髓肿瘤(n=6)和脊髓空洞症(n=4)，和对照组20例。结果: 31例髓外病变者，19例(61.3%)上肢拇展短肌(APB)中枢运动传导速度(CMCT)异常，21例(67.7%)下肢胫骨前肌(AT)CMCT异常；6例髓内病变者，2例(33.3%)APB肌CMCT异常，2例(33.3%)AT肌CMCT异常， CMCT异常与颈髓压迫影像和上运动神经元受累表现相关。结论: 在髓外病变，AT肌CMCT较为敏感；CMCT异常与脊髓压迫影像和上运动神经元受累表现相关，MEP检查对颈髓髓内和髓外病损均有重要诊断价值，甚至能发现亚临床型病损。
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[中图分类号] R 651.2 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0629-04
Effect of chronic cervical cord disorders on the motor evoked potentials elicited by transcranial magnetic stimulation
YU Ke-Wei LI Jia-Shun JIA Lian-Shun YUAN Wen BAO Ju-Liang YE Xiao-Jian DAI Bo-Jun XIE Ning
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
, 百拇医药
[ABSTRACT] Objective: To investigate the diagnostic value of magnetic stimulation motor evoked potentials (MEP) in cervical cord lesions. Methods: Thirty-seven patients with cervical spinal lesions was investigated prospectively, including cervical spondylosis (n=21), cervical spinal canal stenosis (n=6), cervical spinal and cord tumors (n=6) and syringomyelia (n=4). Twenty normal person were tested as control. Results: Of 31 patients with extramedullary lesions, CMCT to the abductor pollicis brevis (APB) muscles was abnormal in 19 cases (61.3%) and to the Anterior Tibia, (AB) muscles in 21 cases (67.7%). In 6 patients with intramedullaty lesions, abnormal CMCT to the APB was observed in 2 cases (33.3%) and to the AT in 2 cases(33.3%). Abnormal CMCT correlated to cord compression and to upper motor neuron involvement. Conclusion: In extramedullary lesion, measurement of CMCT to the AT is more sensitive. Abnormal CMCT correlates with cord compression and clinical signs of upper motor neuron involvement; MEP has important diagnostic value in cervical cord lesions, which can even detect subclinical lesions .
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[KEY WORDS] motor evoked potentials； magnetic stimulation； cervical cord disorders
经颅磁刺激运动诱发电位(motor evoked potential, MEP)技术是Barker等[1]于1985年首先报道的，它具有穿透力强，刺激伪差小，非侵入性和无痛感等优点，因而一经问世即深受青睐，已被广泛用于临床及动物实验[2～4]。尤其是MEP能克服传统体感诱发电位(SEP) 只能反映逆行的中枢感觉传导束的变化，不能判断包括锥体束在内的整个脊髓神经功能受损程度的缺点[5]，使临床直接检测中枢运动传导束功能状态成为可能。本文总结了37例颈椎病、颈椎管狭窄症、肿瘤和脊髓空洞症患者上肢拇展短肌(APB)和下肢胫骨前肌(AT)的MEP检查结果，并与临床表现和影像学表现作了对比，旨在探索经颅磁刺激MEP技术在颈髓髓内和髓外病变中的诊断价值。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 研究对象 共检查了37例患者，其中男26例，女11例，年龄12～78岁(平均51.3岁)，身高 149～178 cm(平均164.4 cm)。其中颈椎病21例，包括C3～4 病变3例， C4～5 7例， C5～6 9例和C6～7 2例；颈椎管狭窄症6例，包括C4～5 2例和C5～6 4例；颈椎及颈髓肿瘤6例，包括C2病变1例，C3 2例，C4 2例和C5 1例；脊髓空洞症4例，包括C2病变3例和C3 1例。对照组选择20例健康志愿者，其中男15例，女5例，年龄35～62岁(平均54.4岁)，身高158～175 cm(平均165 cm)。
1.2 临床资料 颈神经根受压迫的临床诊断依据是上肢腱反射减弱或消失，和(或)按皮节分布的感觉障碍；而判断锥体束受累的体征是上、下肢腱反射亢进，和(或)病理反射征阳性(如Babinski征，Hoffmann征等)。其他还包括脊髓造影、CT和MRI 等影像学资料，由一名有经验的放射科医生评估颈髓是否受压迫。颈椎病组中，13例仅有上运动神经元受累体征而无明显神经根病变表现，其中2例仅有下肢异常体征，另11例上、下肢体均有异常。4例患者除锥体束征外同时有颈神经根受压迫表现。另4例患者除主述外，没有发现临床体征。6例颈椎管狭窄症患者中，4例有锥体束征，其中2例仅累及上肢，另2例上、下肢均受累，其余2例无明显体征。经MRI检查和术中证实6例颈椎或颈髓肿瘤患者中2例属髓内肿瘤(神经胶质细胞瘤)，另4例是髓外肿瘤(神经鞘瘤2例，椎体肿瘤2例)，均对颈髓产生压迫。2例髓内肿瘤患者有非特异性上肢感觉障碍和疼痛主述，但体征不明显。2例神经鞘瘤患者均有上下肢锥体束征和神经根受累表现，其中1例为脊髓半横切损害综合征。2例椎体肿瘤患者中1例有下肢锥体束征，另外1例体征不明显。4例颈脊髓空洞症患者中，1例有下肢锥体束受累体征，剩余3例患者仅有主述而无明显体征。
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1.3 设备和方法
1.3.1 磁刺激MEP检查 采用Dantec公司(丹麦)生产的Mag 2型磁刺激仪，S100型刺激线圈(外径10.5 cm)，最大输出磁场强度为2.5 T。刺激点：兴奋拇展短肌(APB)时，线圈中心置于对侧头顶C3或C4点(EEG10/20系统)前2 cm；兴奋胫前肌(AT)时置于头顶C2点。刺激强度以所记录靶肌有收缩为准，一般上肢采用最大输出的(60±10)%，下肢(80±10)%。记录电极置于双侧APB肌和AT肌肌腹表面，阳极置远端，阴、阳极间距2.5 cm，极间阻抗<5 kΩ，接地电极位于左前臂。信号经Dantec keypoint型肌电图仪放大并记录，滤波带通2 Hz～10 kHz。室温维持22～25℃。受试者仰卧位，肌肉完全放松，但在记录AT肌MEP有困难时，需嘱其轻度用力背伸足。结果重复测试3次以上，以潜伏期短、波幅高者为准。
1.3.2 F波、M波记录和中枢运动传导速度(CMCT)的计算 电刺激电极放置在腕前正中神经和腓骨小头后缘腓总神经走行表面，阴极置近端。通过APB肌和AT肌表面的皮肤电极同时记录F波和M波。M波是运动纤维的顺向冲动引起的肌肉收缩所产生的诱发电位;F波是运动纤维的逆向冲动引起相应节段前角细胞的回返放电，需超强刺激，连续记录10～20个F波，取潜伏期平均值。 CMCT的计算采用Kimura公式：CMCT=MEP潜伏期-(F+M-1)/2。
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1.4 统计学处理 数据均以
±s表示，均值间差异采用t检验，相关分析采用Spearman秩相关法。2 结 果
2.1 颈髓病灶分布与分组 根据病灶在颈髓内分布特征，将患者分为髓外病变组(颈椎病、颈椎管狭窄征和髓外肿瘤)和髓内病变组(髓内肿瘤和脊髓空洞症)，电生理检查结果见表1。按现有病例资料分析，髓内病变组及髓外病变组CMCT之间无显著差异(APB肌CMCT: t=2.01, P>0.05; AT肌CMCT: t=1.92, P>0.05),但与正常组CMCT比较，均显著延长(表1)。
表 1 MEP及F波检查结果
Tab 1 Results of MEP and F wave examination(
±s, t/ms) Group, 百拇医药
n
APB
AT
MEP
F wave
CMCT
MEP
F wave
CMCT
Extramedullary
31
31.2±2.2**
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14.7±4.2**
38.2±4.6**
30.1±1.2
20.9±4.3**
Intramedullary
6
24.6±2.0*
26.7±2.2
10.9±3.9*
33.1±4.2**
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28.9±2.4
17.3±3.0**
Normal
20
21.3±1.3
26.3±1.6
8.5±1.3
27.1±2.5
28.2±2.3
13.5±1.9
*P<0.05； ** P<0.01 vs normal group2.2 MEP检测结果 20例正常人均可记录到双侧APB肌及AT肌MEP及F波。髓外病变组中，19例(61.3%)APB肌CMCT异常，21例(67.7%)AT肌CMCT异常。4例颈椎病患者的6条肢体上(上肢4条，下肢2条)出现无锥体束征的MEP异常(包括4例CMCT延长，2例MEP波幅较对侧显著降低)。另有1例颈椎管狭窄症患者首次检查时MEP正常，嘱其后伸颈部至双手出现麻木感时再次检查，出现CMCT延迟。髓内病变组中2例(33.3%)APB和AT肌CMCT延迟。图1显示各组MEP特征, 病变组MEP潜伏期延迟，波幅降低。各组F波潜伏期差别不大，但在髓外病变组F波发生率减低，波形散乱不明显(图2)。
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图 1 正常和病变组APB肌和AT肌的MEP特征
Fig 1 MEP recorded in APB and AT muscles of normal and pathologic groups
图 2 正常和髓外病变组APB肌和AT肌的F波特征
Fig 2 F waves recorded in APB and AT muscles of normal and extramedullary pathologic groups
2.3 相关分析结果 相关分析表明CMCT异常与临床锥体束征表现相关。27例有上运动神经元受累体征的患者中25例(92.6%)有CMCT异常，其中21例(77.8%) APB肌CMCT异常，23例(85.2%)AT肌CMCT异常。髓外病变组中锥体征与APB肌CMCT(r=0.418 6, P<0.05 ),和AT肌CMCT都呈现显著的相关性(r=0.526 4, P<0.01)；而髓内病变组中两者也显著相关(APB肌，r=0.878 3, P<0.05；AT肌，r=0.878 3, P<0.05)。CMCT异常也与颈髓受压迫影像相关，髓外病变组中两者的相关性分别是APB肌为r=0.473 0,P<0.01； AT肌为r=0.500 8, P<0.01；髓内病变组中分别是APB肌为r=0.828 1, P<0.05；AT肌为r=0.828 1,P<0.05。
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3 讨 论
磁刺激皮质后产生的MEP被认为是由多个I波组成，并沿锥体束下传[6]。这些下行冲动再通过时间和空间的叠加而兴奋脊髓前角运动神经元。CMCT是将皮质到靶肌的传导时间减去外周神经传导时间(PMCT)得到的。由于CMCT较MEP波幅等观测指标更稳定、可靠，个体间差异也较小，因而被多数学者采纳[7] 。目前计算PMCT有两种方法：用电场或磁场直接刺激支配靶肌的神经根，或采用Kimura公式通过测量F波和M波估算，后者计算的CMCT较为准确。CMCT延迟的主要原因包括：锥体束纤维去髓鞘化，冲动经其他少突触联接的途径传导，或者到达前角细胞的信号强度和同步性不足[8]。在脊髓病变晚期，快传导纤维的轴突退变和前角运动神经元丧失，也可以影响CMCT。
鉴于支配上、下肢肌群的中枢运动投射在解剖学上的差异，我们将患者分为髓内病变和髓外病变两组。在髓内病变组，上肢APB肌和下肢AT肌CMCT的敏感性无差异。而在髓外病变组则有所不同，AT肌CMCT敏感性高于APB肌CMCT，虽然按现有资料计，两者之间的差异并不显著。我们认为，脊髓运动传导束的分布特征是，支配下肢肌群的纤维较支配上肢肌群的纤维更靠外侧，因而更易受到髓外压迫性病损的影响。
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本研究证实CMCT异常与脊髓病变患者临床上运动受累体征以及脊髓受压迫影像特征相关，从而肯定了MEP检查作为颈髓病变辅诊手段的可靠性和敏感性。尤其值得注意的是，4例颈椎病患者的6条肢体上(上肢4条，下肢2条)出现无锥体束受累体征的MEP异常，1例颈椎管狭窄症患者出现依赖颈过伸位的可逆性CMCT延迟，其他学者也有类似报道[9,10]。这些结果表明，在相当多的颈髓病变患者中，MEP检查较之临床体检更为敏感地反映中枢运动传导束受损状态，可能探测到“亚临床”的病损。而且在检查过程中采用特殊的“激惹”机制，如颈部过伸或过屈，有助于早期发现MEP异常。
总之，采用经颅磁刺激MEP检查对诊断颈髓病变具有重要价值，虽然并不具有决定意义。我们认为，应该同时检查上、下肢肌群的CMCT，因为AT肌的CMCT在诊断髓外病损时可能更为敏感。此外对于主诉严重而体征不明显，MEP检查结果阴性的患者也不可忽视，可以采用头颈过伸或过屈位等“激惹”手段提高检出率。
, http://www.100md.com 基金项目：上海市医学领先专业重点学科基金资助项目(1995-Ⅳ-008，1998-Ⅳ-008)。
作者简介：余科炜(1970-)，男(汉族)，博士，主治医师，现在武警上海总队医院骨科，201103。
作者单位：叶晓健(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
戴伯军(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
谢宁(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
[参 考 文 献]
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[收稿日期] 2000-02-22
[修回日期] 2000-06-27, 百拇医药