经皮穿刺腰椎间盘切除术后并发椎间盘炎的分析
作者：何海龙 贾连顺 李家顺 孔庆毅
单位：何海龙(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；李家顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；孔庆毅(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：椎间盘切除术；经皮穿刺；椎间盘炎
第二军医大学学报000741 [中图分类号] R 681.530.5 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)07-S5-02
近年来，介入治疗及微创手术发展迅速，特别是经皮穿刺腰椎间盘切除术(percutaneous lumber discectomy, PLD)广泛开展，给许多腰椎间盘突出症患者带来了福音，但与之相关的并发症也不容忽视，椎间盘炎是其中较严重的一种。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 临床和影像学资料 1998年10月至1999年12月门诊诊治PLD术后椎间盘炎6例，男4例，女2例,年龄38～52岁，平均47岁,均在外院确诊为腰椎间盘突出症，L4～5 2例，L5～S1 4例， 伴典型根性痛症状并于外院行PLD术。术前CT与MRI均可见椎间盘团块状后突，压迫硬膜囊或神经根，3例椎间盘钙化，2例合并椎管狭窄。
术后根性痛均缓解，2～4周后出现下腰痛、不适，活动后加剧，休息能缓解。腰背部肌肉僵硬，强迫体位，活动明显受限，椎旁深压痛。血象白细胞分类正常或略偏高。4例患者血沉快，3例C反应蛋白阳性。X线平片可见受累椎间隙狭窄，骨质无异常。MRI示矢状位T1加权病变椎间隙及相邻椎体信号呈低信号，病变椎体和椎间盘边界不清；T2加权受累椎体信号增高，椎间盘变形，碎裂。3例患者椎间隙后缘有略高信号软组织影向椎管内延伸突出，压迫硬膜囊。轴位片示病变椎间盘及相邻椎体、椎弓根片状低信号，与椎管周围组织边界不清，软组织影突入椎管内，层次分界不清。
, 百拇医药
1.2 治疗 所有患者均采用保守治疗,绝对卧床休息，给予活血、消炎止痛药物(双氯酚酸钠类加丹参片等中成药)，加强营养。对血沉加快患者，头孢拉定口服至血沉降至正常范围。患者每1个月门诊随访，予对症处理。
2 结 果
疗效以临床症状缓解程度评定。优：下腰痛完全缓解，腰部无活动受限。良：下腰痛基本缓解，活动轻度受限。可：病情稳定，下腰痛无明显加重。差：下腰痛继续恶化。
保守治疗8～12个月(平均9.5个月)，所有患者均得到门诊随访。优2例，患者无自觉不适，X线片示椎间隙变窄。良4例，腰部活动时仍轻度疼痛，X线片示椎间隙变窄，轻度塌陷，病变相邻椎节间骨性融合。
3 讨 论
3.1 PLD术后椎间盘炎的发病机制 并发于下腰椎手术后的椎间盘炎为继发性椎间盘炎，多为细菌感染引起。而PLD术后椎间盘炎发病原因则可能与粗暴的操作技术，解剖不熟悉及病例选择不当等引起椎间盘组织及相邻结构遭受破坏较多，及术中出血多，引流差，术后破坏组织吸收产生炎性反应等有关[1]。即使并发细菌感染，毒性也较低，因此患者炎症反应均较轻。而未执行严格的无菌操作技术，包括洁净条件较差的手术环境，也会增加感染机会，导致椎间盘炎的发生。
, 百拇医药
3.2 PLD术后椎间盘炎的诊治 椎间盘炎进一步发展可引起椎体骨质破坏，椎间隙塌陷，组织向椎管内挤压，造成马尾综合征，也可引起严重的中枢神经系统感染。因此务必早期控制病程。PLD术后椎间盘炎患者因炎症反应轻，症状不典型，静止状态下能忍受，血象白细胞总数不太高，易忽视，故早期诊断需要依靠影像学资料。X线片3周后才可见病变椎体上、下边缘模糊，骨质疏松；CT不能提示操作间隙的炎性反应，对早期诊断无太大意义。MRI可清晰显示感染间隙部位，炎症扩散范围，椎管内异常情况，及有否脓肿形成，是早期诊断最有效手段[2]。因此对术后长时间有别于术前疼痛的下腰痛或手术部位不适者，应及早作MRI检查，否则易被误认为下腰椎术后切口部位不适而漏诊。
积极采用手术治疗继发性椎间盘炎是近年来较多学者主张采取的手段。对PLD 术后椎间盘炎患者，也有人提出再次行经皮穿刺椎间盘镜清创术[3] 。但作者认为PLD术后患者常无明显炎症反应，也无明显脓性物质，再次椎间隙内操作会增加对椎间隙的破坏，及细菌感染机会，不宜采用手术治疗；而且由于无明确的致病菌，抗生素治疗并不能达到理想的治疗作用。本组中有4例患者在外院经大剂量抗生素点滴，疾病仍未见明显控制。我们认为提高机体自身抵御能力，改善局部微循环，局部制动、休息以促进炎性物质的吸收，直到感染的椎间隙发生骨性融合，可以取得同样满意的疗效。当然对于炎症反应剧烈，感染症状明显者，抗生素的应用必不可少。
, 百拇医药
3.3 PLD术后椎间盘炎的预防 PLD术后椎间盘炎的预防最重要，结合我们腰椎间盘髓核摘除术的经验，提出以下几点参考意见： (1)严格掌握腰椎间盘突出症手术治疗适应证非常重要。仅凭影像学诊断采取手术治疗，手术往往效果不佳，反而给患者带来不必要的痛苦。(2)正确选择腰椎间盘突出症的治疗方法。李健等[3]报道经皮穿刺髓核切除术治疗的椎间盘炎发生率为2.61%(6/230)，似乎接近于常规手术方法感染发生率，但常规手术感染尚包括皮肤切口感染，因此PLD术后椎间盘炎发生率高于常规手术。孙刚等[4]报道12例椎间盘炎中，11例继发于PLD，仅1例继发于常规外科手术。
我院从1993年统计至今共施行常规腰椎间盘摘除术1 509例，术后仅1例发生椎间盘炎，因此对PLD手术的适应证应加以选择。对疾病时间长、肥胖、椎管狭窄及腰椎退变严重者不宜采取PLD术。(3)严格执行无菌操作。误以为经皮穿刺术式是“小手术”，在无菌条件较差的CT室等进行，会大大增加椎间盘炎的发生率[4]。(4)手术中操作轻柔，术前术后加强预防性抗感染用药。操作应尽量在椎间隙内进行，避免破坏椎管内容物和出血。
, 百拇医药
作者简介：何海龙(1973-)，男(汉族)，博士，住院医师。
[参 考 文 献]
[1] Onik G, Maroon J. Disc space infection and vertebral osteomyelitis as a complication of percutaneous lateral discectomy[J]. Clin Orthop,1989,242:311-312.
[2] 刘玉杰,卢世壁,蔡幼铨.MRI诊断椎间隙感染的价值[J].中国脊柱脊髓杂志，1996，6(4)：178-180.
[3] 李 健，程立明，张 平,等.经皮穿刺腰椎间盘切除术后椎间盘炎的诊断与治疗：附6例报告[J].广东医学，1997，18(3)：148-150.
[4] 孙 刚,郭 军，易玉海,等.术后椎间盘炎的临床与影像学表现及其介入治疗[J].中华放射学杂志，1998，32(4)：274-275.
[5] 张光铂.走出腰椎间盘突出症诊治的误区[J].中国脊柱脊髓杂志，1998，8(1)：3.
[收稿日期] 2000-02-22
[修回日期] 2000-05-29, 百拇医药
单位：何海龙(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；李家顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；孔庆毅(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：椎间盘切除术；经皮穿刺；椎间盘炎
第二军医大学学报000741 [中图分类号] R 681.530.5 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)07-S5-02
近年来，介入治疗及微创手术发展迅速，特别是经皮穿刺腰椎间盘切除术(percutaneous lumber discectomy, PLD)广泛开展，给许多腰椎间盘突出症患者带来了福音，但与之相关的并发症也不容忽视，椎间盘炎是其中较严重的一种。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 临床和影像学资料 1998年10月至1999年12月门诊诊治PLD术后椎间盘炎6例，男4例，女2例,年龄38～52岁，平均47岁,均在外院确诊为腰椎间盘突出症，L4～5 2例，L5～S1 4例， 伴典型根性痛症状并于外院行PLD术。术前CT与MRI均可见椎间盘团块状后突，压迫硬膜囊或神经根，3例椎间盘钙化，2例合并椎管狭窄。
术后根性痛均缓解，2～4周后出现下腰痛、不适，活动后加剧，休息能缓解。腰背部肌肉僵硬，强迫体位，活动明显受限，椎旁深压痛。血象白细胞分类正常或略偏高。4例患者血沉快，3例C反应蛋白阳性。X线平片可见受累椎间隙狭窄，骨质无异常。MRI示矢状位T1加权病变椎间隙及相邻椎体信号呈低信号，病变椎体和椎间盘边界不清；T2加权受累椎体信号增高，椎间盘变形，碎裂。3例患者椎间隙后缘有略高信号软组织影向椎管内延伸突出，压迫硬膜囊。轴位片示病变椎间盘及相邻椎体、椎弓根片状低信号，与椎管周围组织边界不清，软组织影突入椎管内，层次分界不清。
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1.2 治疗 所有患者均采用保守治疗,绝对卧床休息，给予活血、消炎止痛药物(双氯酚酸钠类加丹参片等中成药)，加强营养。对血沉加快患者，头孢拉定口服至血沉降至正常范围。患者每1个月门诊随访，予对症处理。
2 结 果
疗效以临床症状缓解程度评定。优：下腰痛完全缓解，腰部无活动受限。良：下腰痛基本缓解，活动轻度受限。可：病情稳定，下腰痛无明显加重。差：下腰痛继续恶化。
保守治疗8～12个月(平均9.5个月)，所有患者均得到门诊随访。优2例，患者无自觉不适，X线片示椎间隙变窄。良4例，腰部活动时仍轻度疼痛，X线片示椎间隙变窄，轻度塌陷，病变相邻椎节间骨性融合。
3 讨 论
3.1 PLD术后椎间盘炎的发病机制 并发于下腰椎手术后的椎间盘炎为继发性椎间盘炎，多为细菌感染引起。而PLD术后椎间盘炎发病原因则可能与粗暴的操作技术，解剖不熟悉及病例选择不当等引起椎间盘组织及相邻结构遭受破坏较多，及术中出血多，引流差，术后破坏组织吸收产生炎性反应等有关[1]。即使并发细菌感染，毒性也较低，因此患者炎症反应均较轻。而未执行严格的无菌操作技术，包括洁净条件较差的手术环境，也会增加感染机会，导致椎间盘炎的发生。
, 百拇医药
3.2 PLD术后椎间盘炎的诊治 椎间盘炎进一步发展可引起椎体骨质破坏，椎间隙塌陷，组织向椎管内挤压，造成马尾综合征，也可引起严重的中枢神经系统感染。因此务必早期控制病程。PLD术后椎间盘炎患者因炎症反应轻，症状不典型，静止状态下能忍受，血象白细胞总数不太高，易忽视，故早期诊断需要依靠影像学资料。X线片3周后才可见病变椎体上、下边缘模糊，骨质疏松；CT不能提示操作间隙的炎性反应，对早期诊断无太大意义。MRI可清晰显示感染间隙部位，炎症扩散范围，椎管内异常情况，及有否脓肿形成，是早期诊断最有效手段[2]。因此对术后长时间有别于术前疼痛的下腰痛或手术部位不适者，应及早作MRI检查，否则易被误认为下腰椎术后切口部位不适而漏诊。
积极采用手术治疗继发性椎间盘炎是近年来较多学者主张采取的手段。对PLD 术后椎间盘炎患者，也有人提出再次行经皮穿刺椎间盘镜清创术[3] 。但作者认为PLD术后患者常无明显炎症反应，也无明显脓性物质，再次椎间隙内操作会增加对椎间隙的破坏，及细菌感染机会，不宜采用手术治疗；而且由于无明确的致病菌，抗生素治疗并不能达到理想的治疗作用。本组中有4例患者在外院经大剂量抗生素点滴，疾病仍未见明显控制。我们认为提高机体自身抵御能力，改善局部微循环，局部制动、休息以促进炎性物质的吸收，直到感染的椎间隙发生骨性融合，可以取得同样满意的疗效。当然对于炎症反应剧烈，感染症状明显者，抗生素的应用必不可少。
, 百拇医药
3.3 PLD术后椎间盘炎的预防 PLD术后椎间盘炎的预防最重要，结合我们腰椎间盘髓核摘除术的经验，提出以下几点参考意见： (1)严格掌握腰椎间盘突出症手术治疗适应证非常重要。仅凭影像学诊断采取手术治疗，手术往往效果不佳，反而给患者带来不必要的痛苦。(2)正确选择腰椎间盘突出症的治疗方法。李健等[3]报道经皮穿刺髓核切除术治疗的椎间盘炎发生率为2.61%(6/230)，似乎接近于常规手术方法感染发生率，但常规手术感染尚包括皮肤切口感染，因此PLD术后椎间盘炎发生率高于常规手术。孙刚等[4]报道12例椎间盘炎中，11例继发于PLD，仅1例继发于常规外科手术。
我院从1993年统计至今共施行常规腰椎间盘摘除术1 509例，术后仅1例发生椎间盘炎，因此对PLD手术的适应证应加以选择。对疾病时间长、肥胖、椎管狭窄及腰椎退变严重者不宜采取PLD术。(3)严格执行无菌操作。误以为经皮穿刺术式是“小手术”，在无菌条件较差的CT室等进行，会大大增加椎间盘炎的发生率[4]。(4)手术中操作轻柔，术前术后加强预防性抗感染用药。操作应尽量在椎间隙内进行，避免破坏椎管内容物和出血。
, 百拇医药
作者简介：何海龙(1973-)，男(汉族)，博士，住院医师。
[参 考 文 献]
[1] Onik G, Maroon J. Disc space infection and vertebral osteomyelitis as a complication of percutaneous lateral discectomy[J]. Clin Orthop,1989,242:311-312.
[2] 刘玉杰,卢世壁,蔡幼铨.MRI诊断椎间隙感染的价值[J].中国脊柱脊髓杂志，1996，6(4)：178-180.
[3] 李 健，程立明，张 平,等.经皮穿刺腰椎间盘切除术后椎间盘炎的诊断与治疗：附6例报告[J].广东医学，1997，18(3)：148-150.
[4] 孙 刚,郭 军，易玉海,等.术后椎间盘炎的临床与影像学表现及其介入治疗[J].中华放射学杂志，1998，32(4)：274-275.
[5] 张光铂.走出腰椎间盘突出症诊治的误区[J].中国脊柱脊髓杂志，1998，8(1)：3.
[收稿日期] 2000-02-22
[修回日期] 2000-05-29, 百拇医药