重建钢板在锁骨中1/3骨折中的应用
作者：匡勇 孔庆毅 史建刚 苟三怀
单位：匡勇(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；孔庆毅(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；史建刚(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；苟三怀(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：锁骨骨折；重建钢板；内固定
第二军医大学学报000732 [中图分类号] R 687.32 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0624-02
我院自1997年9月以来，采用重建钢板内固定术治疗15例有移位的锁骨中1/3骨折，得到随访12例，效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 临床资料 本组12例，男7例，女5例，年龄19～68岁，平均37岁。右侧锁骨骨折8例，左侧4例。伤后距手术时间为1～37 d，平均4.7 d。骨折类型：横型2例，短斜型3例，粉碎型7例。合并肩胛骨骨折1例。致伤原因：车祸5例，骑自行车摔伤4例，运动伤3例。
1.2 手术方法 颈丛麻醉+局麻或全麻。伤侧肩部垫高，平行锁骨作切口，暴露骨折端，复位。根据锁骨粗细情况选用3.5 mm或2.7 mm重建钢板，根据锁骨形状塑型，贴合于锁骨上方按孔钻洞拧入螺钉。若碎骨块不稳定，可附加螺钉固定或用钢丝及可吸收线环扎。操作完毕后活动伤肢，观察骨折固定是否牢固，满意后逐层关闭伤口。术后伤肢三角巾悬吊4～6周，老年患者疑有骨质疏松行贴胸石膏固定，4周后改换三角巾悬吊。6周后复查X线片，骨折线模糊者开始锻练肩关节功能。
1.3 典型病例 患者男，68岁，骑自行车摔倒后左肩部疼痛，上肢活动障碍2 h入院。检查：左锁骨上下窝饱满，锁骨有异常动度，压痛明显。X线片示左锁骨中1/3粉碎性骨折，骨折两端重叠1.5 cm，碎骨块位于近侧骨折端下方，与远侧骨折端成角重叠。急诊行切开复位重建钢板内固定术，碎骨块用单枚螺钉斜向固定于锁骨主干上。术后伤口Ⅰ期愈合。6周时拍片示骨折线模糊。16周骨折线消失，内植物固定良好，无松动(图1)。1年后检查左肩关节上举较右侧差10°～20°，无静止性及活动性疼痛。患者不愿再次手术取出内植物。
, 百拇医药
图 1 锁骨中1/3粉碎性骨折患者X线片
A：骨折情况； B：6孔重建钢板固定； C：术后4个月骨折愈合
2 结 果
本组12例患者，随访时间7～25个月，平均13个月。骨折愈合时间最短6周，最长12周，平均8.5周。术后12～16周肩关节活动恢复到正常或接近正常。12例中钢板螺钉松动3例，导致成角愈合1例。术后6个月起7例患者取出内植物，无再骨折。12例患者中无感染及骨不愈合。
3 讨 论
锁骨骨折通常可用保守疗法治愈。Neer报道锁骨中1/3骨折保守治疗的不愈合仅为0.1%，Rowe的报道为0.9%。但Hill等[1]认为两者的报道均未将儿童锁骨骨折排除在外，而儿童锁骨骨折的愈合率是相当高的。他在一组242例成人锁骨中1/3骨折中发现66例(27%)有明显移位。经保守治疗平均38个月后进行检查，结果发现8例(12%)骨未愈合，13例遗有中度疼痛，15例有臂丛神经受刺激症状，28例对外形不满意。他认为锁骨中1/3骨折有明显移位者保守治疗效果不佳，尤其在原始骨折短缩≥2.0 cm时，骨不连出现的机会及不满意率将大大增加。Wilkins等[2]也发现有移位的成人锁骨中1/3骨折保守治疗的不愈合率为3%～13%。
, http://www.100md.com
锁骨内固定术通常有两种方法，髓内钉和钢板。髓内钉的不足之处在于无法控制骨折端的旋转[3]。当钉尾不弯曲时，钉有可能滑动进入胸腔，损伤重要器官。固定锁骨骨折的钢板以3.5 mm动力加压钢板及重建钢板应用较多。Rappold等[4]在122处锁骨骨折中82处采用了这两种钢板，结果106例(87%)愈合良好，成角愈合11例(9%)，不愈合5例(4%)，再骨折4例(3.2%)。他认为成角愈合是由于钢板太短或太弱导致松动所致，而骨不愈合除钢板原因外，与术中剥离骨块使之失去血供有关。再骨折是因为内植物取出过早或同时将钢板及固定碎骨块的螺钉取出所致。这些并发症经技术改进后是完全可以避免的。然而Böstman等[5]认为，钢板内固定术治疗新鲜的有移位的锁骨中1/3骨折是不妥当的。他研究了103例这类骨折采用钢板内固定治疗的结果，发现其中79例愈合良好，24例(23%)有1至数种并发症，如深部感染、骨不愈合、钢板折断、再骨折等。最常见的并发症为钢板松动，骨成角愈合。因此Böstman建议除非锁骨骨折伴有神经血管伤，否则应慎用钢板内固定。在我们这一组12例手术病例中，早期采用2.7 mm钢板的有3例出现松动，其中1例成角愈合。后期多采用3.5 mm钢板，未再出现钢板松动及成角愈合。12例患者无其他并发症出现。这一结果可能与我们在吸取了前人的经验教训基础上实施手术有关。由于病例数较少，有些并发症可能未遇到。通过这一组手术我们认为，对有移位的锁骨中1/3骨折采用重建钢板内固定治疗可获良好的结果。手术中要求选择足够长度及牢度的钢板，必要时附加螺钉或钢丝或可吸收线固定碎骨块。2.7 mm钢板只适用于细小的锁骨骨折。内植物的取出应在术后半年以上，以便防止再骨折的发生。
, 百拇医药
作者简介：匡勇(1958-)，男(汉族)，博士，主治医师。
[参 考 文 献]
[1] Hill JM, McGuire MH, Crosby LA. Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results[J]. J Bone Joint Surg Br, 1997, 79(4): 537-539.
[2] Wilkins RM, Johnston RM. Ununited fractures of the clavicle[J]. J Bone Joint Surg Am, 1983, 65(6): 773-778.
[3] Boehme D, Curtis RJ Jr, deHaan JT, et al. Non-union of fracturesof the mid-shift of the clavicle[J]. J Bone Joint Surg Am, 1991, 73(8): 1219-1226.
, 百拇医药
[4] Rappold PG, Fischer W. Plating of fresh clavicular fractures:results of 122 operations[J]. Injury, 1992, 23(4): 237-241.
[5] Böstman O, Manninen M, Pihlajamöki H. Complications of plate fixation in fresh displaced midclavicular fractures[J]. J Trauma, 1997, 43(5): 778-783.
[收稿日期] 2000-01-26
[修回日期] 2000-06-22, http://www.100md.com
单位：匡勇(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；孔庆毅(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；史建刚(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；苟三怀(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：锁骨骨折；重建钢板；内固定
第二军医大学学报000732 [中图分类号] R 687.32 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0624-02
我院自1997年9月以来，采用重建钢板内固定术治疗15例有移位的锁骨中1/3骨折，得到随访12例，效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 临床资料 本组12例，男7例，女5例，年龄19～68岁，平均37岁。右侧锁骨骨折8例，左侧4例。伤后距手术时间为1～37 d，平均4.7 d。骨折类型：横型2例，短斜型3例，粉碎型7例。合并肩胛骨骨折1例。致伤原因：车祸5例，骑自行车摔伤4例，运动伤3例。
1.2 手术方法 颈丛麻醉+局麻或全麻。伤侧肩部垫高，平行锁骨作切口，暴露骨折端，复位。根据锁骨粗细情况选用3.5 mm或2.7 mm重建钢板，根据锁骨形状塑型，贴合于锁骨上方按孔钻洞拧入螺钉。若碎骨块不稳定，可附加螺钉固定或用钢丝及可吸收线环扎。操作完毕后活动伤肢，观察骨折固定是否牢固，满意后逐层关闭伤口。术后伤肢三角巾悬吊4～6周，老年患者疑有骨质疏松行贴胸石膏固定，4周后改换三角巾悬吊。6周后复查X线片，骨折线模糊者开始锻练肩关节功能。
1.3 典型病例 患者男，68岁，骑自行车摔倒后左肩部疼痛，上肢活动障碍2 h入院。检查：左锁骨上下窝饱满，锁骨有异常动度，压痛明显。X线片示左锁骨中1/3粉碎性骨折，骨折两端重叠1.5 cm，碎骨块位于近侧骨折端下方，与远侧骨折端成角重叠。急诊行切开复位重建钢板内固定术，碎骨块用单枚螺钉斜向固定于锁骨主干上。术后伤口Ⅰ期愈合。6周时拍片示骨折线模糊。16周骨折线消失，内植物固定良好，无松动(图1)。1年后检查左肩关节上举较右侧差10°～20°，无静止性及活动性疼痛。患者不愿再次手术取出内植物。
, 百拇医药
图 1 锁骨中1/3粉碎性骨折患者X线片
A：骨折情况； B：6孔重建钢板固定； C：术后4个月骨折愈合
2 结 果
本组12例患者，随访时间7～25个月，平均13个月。骨折愈合时间最短6周，最长12周，平均8.5周。术后12～16周肩关节活动恢复到正常或接近正常。12例中钢板螺钉松动3例，导致成角愈合1例。术后6个月起7例患者取出内植物，无再骨折。12例患者中无感染及骨不愈合。
3 讨 论
锁骨骨折通常可用保守疗法治愈。Neer报道锁骨中1/3骨折保守治疗的不愈合仅为0.1%，Rowe的报道为0.9%。但Hill等[1]认为两者的报道均未将儿童锁骨骨折排除在外，而儿童锁骨骨折的愈合率是相当高的。他在一组242例成人锁骨中1/3骨折中发现66例(27%)有明显移位。经保守治疗平均38个月后进行检查，结果发现8例(12%)骨未愈合，13例遗有中度疼痛，15例有臂丛神经受刺激症状，28例对外形不满意。他认为锁骨中1/3骨折有明显移位者保守治疗效果不佳，尤其在原始骨折短缩≥2.0 cm时，骨不连出现的机会及不满意率将大大增加。Wilkins等[2]也发现有移位的成人锁骨中1/3骨折保守治疗的不愈合率为3%～13%。
, http://www.100md.com
锁骨内固定术通常有两种方法，髓内钉和钢板。髓内钉的不足之处在于无法控制骨折端的旋转[3]。当钉尾不弯曲时，钉有可能滑动进入胸腔，损伤重要器官。固定锁骨骨折的钢板以3.5 mm动力加压钢板及重建钢板应用较多。Rappold等[4]在122处锁骨骨折中82处采用了这两种钢板，结果106例(87%)愈合良好，成角愈合11例(9%)，不愈合5例(4%)，再骨折4例(3.2%)。他认为成角愈合是由于钢板太短或太弱导致松动所致，而骨不愈合除钢板原因外，与术中剥离骨块使之失去血供有关。再骨折是因为内植物取出过早或同时将钢板及固定碎骨块的螺钉取出所致。这些并发症经技术改进后是完全可以避免的。然而Böstman等[5]认为，钢板内固定术治疗新鲜的有移位的锁骨中1/3骨折是不妥当的。他研究了103例这类骨折采用钢板内固定治疗的结果，发现其中79例愈合良好，24例(23%)有1至数种并发症，如深部感染、骨不愈合、钢板折断、再骨折等。最常见的并发症为钢板松动，骨成角愈合。因此Böstman建议除非锁骨骨折伴有神经血管伤，否则应慎用钢板内固定。在我们这一组12例手术病例中，早期采用2.7 mm钢板的有3例出现松动，其中1例成角愈合。后期多采用3.5 mm钢板，未再出现钢板松动及成角愈合。12例患者无其他并发症出现。这一结果可能与我们在吸取了前人的经验教训基础上实施手术有关。由于病例数较少，有些并发症可能未遇到。通过这一组手术我们认为，对有移位的锁骨中1/3骨折采用重建钢板内固定治疗可获良好的结果。手术中要求选择足够长度及牢度的钢板，必要时附加螺钉或钢丝或可吸收线固定碎骨块。2.7 mm钢板只适用于细小的锁骨骨折。内植物的取出应在术后半年以上，以便防止再骨折的发生。
, 百拇医药
作者简介：匡勇(1958-)，男(汉族)，博士，主治医师。
[参 考 文 献]
[1] Hill JM, McGuire MH, Crosby LA. Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results[J]. J Bone Joint Surg Br, 1997, 79(4): 537-539.
[2] Wilkins RM, Johnston RM. Ununited fractures of the clavicle[J]. J Bone Joint Surg Am, 1983, 65(6): 773-778.
[3] Boehme D, Curtis RJ Jr, deHaan JT, et al. Non-union of fracturesof the mid-shift of the clavicle[J]. J Bone Joint Surg Am, 1991, 73(8): 1219-1226.
, 百拇医药
[4] Rappold PG, Fischer W. Plating of fresh clavicular fractures:results of 122 operations[J]. Injury, 1992, 23(4): 237-241.
[5] Böstman O, Manninen M, Pihlajamöki H. Complications of plate fixation in fresh displaced midclavicular fractures[J]. J Trauma, 1997, 43(5): 778-783.
[收稿日期] 2000-01-26
[修回日期] 2000-06-22, http://www.100md.com