高龄重症胆管炎患者的临床特点及死因分析
作者：胡建平 谢义福
单位：(南京市江宁县人民医院 211100)
关键词：
江苏医药000751
我科1989年至1999年共收治60岁以上重症胆管炎(ACST)患者60例，兹报告如下。
一、临床资料
1.一般资料：60例中男32例，女28例，年龄65～79岁，平均68.7岁。
2.临床表现：胆绞痛22例，黄疸19例，体温>39.0℃20例，腹部有明显压痛、反跳痛和肌紧张30例，休克28例，意识障碍6例，白细胞计数>20×109/L 45例。既往有胆系疾病史52例，有2次胆道手术史20例，3次5例，4次1例。并存内科慢性疾病56例(93.3%)，其中冠心病20例，高血压19例，慢性气管炎肺气肿6例，糖尿病3例，肝硬化5例，肾功能不全2例。
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3.治疗方法：手术治疗52例，其中胆囊切除加胆总管探查2例，单纯胆总管切开取石加T管引流18例，单纯胆囊造口5例，胆总管切开取石加胆总管十二指肠吻合2例，保守治疗8例。
4.治疗结果：全组死亡18例，病死率为30%。其中手术治疗13例(25%)，保守治疗死亡5例(62.5%)。死因：中毒性休克12例(包括非手术治疗3例)，肝肾功能衰竭4例，呼吸衰竭1例。
二、讨论
1.临床特点
(1)临床表现不典型：本组病例虽大多有右上腹疼痛，但有典型胆绞痛病史者仅21例(35.2%)，腹部有压痛、反跳痛和肌紧张体征者仅占50%。本组术中发现4例病人胆囊坏疽穿孔，腹腔内渗出有2000ml胆汁样液，但术前无明显腹膜炎体征，与老年人对痛觉和应激反应迟钝有关。本组高热仅占34.4%，发热一般作为高龄ACST病人的主要依据，体温不高者也有病情很重者。因此，高龄病人不能以具备Charcot三联症来确诊。
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(2)伴发疾病多：本组95.8%伴有内科疾病，其中以心血管疾病最为多见，其次是肺部疾病和糖尿病。这些伴发病的存在降低了高龄病人耐受手术的能力，给诊治带来更大的困难。故术前要详细询问病史，全面体检，并协同有关专科做好相应的防治措施。
(3)易导致休克和脏器功能衰竭：本组ACST患者休克发生率高达49.5%。此与高龄病人各重要脏器生理功能退化，尤其是肝脏解毒功能减弱，免疫功能低下等抗病能力下降，一旦发生休克，如不能得到及时有效的治疗常不易纠正，易导致多脏器功能衰竭。
二、死因分析
1.就诊过晚，贻误治疗：本组8例胆总管结石患者，在乡医院治疗8～10天后转来时感染中毒症状严重，病人已陷入重度休克中，4例未及手术即死亡，另4例虽经及时施行胆道减压引流术，但因中毒性休克及重要脏器功能衰竭，始终难以纠正，最终术后8～30小时死亡。
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2.错过手术时机：本组3例病人曾作过胆道手术，病情复杂，医生及家属对再次急诊手术有所顾虑，错过了手术的有利时机而导致死亡。因此对高龄人要有足够的认识，一旦明确论断，应把握时机，及早施行胆道减压手术。
3.术前准备不当，导致手术失败：①准备不充分，本组2例入院后2小时内手术，术前仅补液500～800ml，结果病人一直处于休克状态，手术后6～12小时死亡。②过分强调术前准备，丧失手术时机。胆道感染引起的休克，经积极治疗，应即行急诊减压引流。本组有2例治疗后病情已得到控制，血压有所回升，但未及时手术，均予术后死于肝肾功能衰竭。
4.术式选择不当，手术时间过长：在休克的状态下以解除梗阻、恢复胆道通畅引流为原则。本组2例胆总管结石病人，术中仅行胆囊造口，导致术后病情恶化，最终死于多脏器功能衰竭。另1例胆总管结石病人体质差，施行胆肠吻合术，由于粘连严重，手术经5个多小时，终因创伤太大，死于术后20小时。
5.误诊：高龄病人临床表现往往不典型，由于寒战高热和绞痛发生率相对较低，黄疸成为主要的就诊原因。有些病例在出现Charcot三联症时才明确诊断，造成延误诊治。本组2例因黄疸误诊为病毒肝炎给予错误的治疗，最终造成不良后果。本组1例并存肺气肿，术后肺部感染，导致呼吸衰竭；2例肝硬化术后并发肝功能衰竭，均未能抢救成功。
对高龄重症胆管炎病人除进行纠正病因及抗休克、抗感染治疗外，掌握手术时机密切监视和及时防治重要脏器功能衰竭不容忽视，这是降低病死率有效的措施。, http://www.100md.com
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关键词：
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我科1989年至1999年共收治60岁以上重症胆管炎(ACST)患者60例，兹报告如下。
一、临床资料
1.一般资料：60例中男32例，女28例，年龄65～79岁，平均68.7岁。
2.临床表现：胆绞痛22例，黄疸19例，体温>39.0℃20例，腹部有明显压痛、反跳痛和肌紧张30例，休克28例，意识障碍6例，白细胞计数>20×109/L 45例。既往有胆系疾病史52例，有2次胆道手术史20例，3次5例，4次1例。并存内科慢性疾病56例(93.3%)，其中冠心病20例，高血压19例，慢性气管炎肺气肿6例，糖尿病3例，肝硬化5例，肾功能不全2例。
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3.治疗方法：手术治疗52例，其中胆囊切除加胆总管探查2例，单纯胆总管切开取石加T管引流18例，单纯胆囊造口5例，胆总管切开取石加胆总管十二指肠吻合2例，保守治疗8例。
4.治疗结果：全组死亡18例，病死率为30%。其中手术治疗13例(25%)，保守治疗死亡5例(62.5%)。死因：中毒性休克12例(包括非手术治疗3例)，肝肾功能衰竭4例，呼吸衰竭1例。
二、讨论
1.临床特点
(1)临床表现不典型：本组病例虽大多有右上腹疼痛，但有典型胆绞痛病史者仅21例(35.2%)，腹部有压痛、反跳痛和肌紧张体征者仅占50%。本组术中发现4例病人胆囊坏疽穿孔，腹腔内渗出有2000ml胆汁样液，但术前无明显腹膜炎体征，与老年人对痛觉和应激反应迟钝有关。本组高热仅占34.4%，发热一般作为高龄ACST病人的主要依据，体温不高者也有病情很重者。因此，高龄病人不能以具备Charcot三联症来确诊。
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(2)伴发疾病多：本组95.8%伴有内科疾病，其中以心血管疾病最为多见，其次是肺部疾病和糖尿病。这些伴发病的存在降低了高龄病人耐受手术的能力，给诊治带来更大的困难。故术前要详细询问病史，全面体检，并协同有关专科做好相应的防治措施。
(3)易导致休克和脏器功能衰竭：本组ACST患者休克发生率高达49.5%。此与高龄病人各重要脏器生理功能退化，尤其是肝脏解毒功能减弱，免疫功能低下等抗病能力下降，一旦发生休克，如不能得到及时有效的治疗常不易纠正，易导致多脏器功能衰竭。
二、死因分析
1.就诊过晚，贻误治疗：本组8例胆总管结石患者，在乡医院治疗8～10天后转来时感染中毒症状严重，病人已陷入重度休克中，4例未及手术即死亡，另4例虽经及时施行胆道减压引流术，但因中毒性休克及重要脏器功能衰竭，始终难以纠正，最终术后8～30小时死亡。
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2.错过手术时机：本组3例病人曾作过胆道手术，病情复杂，医生及家属对再次急诊手术有所顾虑，错过了手术的有利时机而导致死亡。因此对高龄人要有足够的认识，一旦明确论断，应把握时机，及早施行胆道减压手术。
3.术前准备不当，导致手术失败：①准备不充分，本组2例入院后2小时内手术，术前仅补液500～800ml，结果病人一直处于休克状态，手术后6～12小时死亡。②过分强调术前准备，丧失手术时机。胆道感染引起的休克，经积极治疗，应即行急诊减压引流。本组有2例治疗后病情已得到控制，血压有所回升，但未及时手术，均予术后死于肝肾功能衰竭。
4.术式选择不当，手术时间过长：在休克的状态下以解除梗阻、恢复胆道通畅引流为原则。本组2例胆总管结石病人，术中仅行胆囊造口，导致术后病情恶化，最终死于多脏器功能衰竭。另1例胆总管结石病人体质差，施行胆肠吻合术，由于粘连严重，手术经5个多小时，终因创伤太大，死于术后20小时。
5.误诊：高龄病人临床表现往往不典型，由于寒战高热和绞痛发生率相对较低，黄疸成为主要的就诊原因。有些病例在出现Charcot三联症时才明确诊断，造成延误诊治。本组2例因黄疸误诊为病毒肝炎给予错误的治疗，最终造成不良后果。本组1例并存肺气肿，术后肺部感染，导致呼吸衰竭；2例肝硬化术后并发肝功能衰竭，均未能抢救成功。
对高龄重症胆管炎病人除进行纠正病因及抗休克、抗感染治疗外，掌握手术时机密切监视和及时防治重要脏器功能衰竭不容忽视，这是降低病死率有效的措施。, http://www.100md.com