经皮冠状动脉腔内成形术后夹层与早期狭窄加重的关系
作者：盖鲁粤 王洁 黄大显 AD Abhyankar BP Bailey L Bernstein PJ Harris
单位：盖鲁粤(100853 北京，中国人民解放军总医院心内科)；王洁(100853 北京，中国人民解放军总医院心内科)；黄大显(100853 北京，中国人民解放军总医院心内科)；AD Abhyankar(澳大利亚悉尼阿尔弗雷德王子医院心内科)；BP Bailey(澳大利亚悉尼阿尔弗雷德王子医院心内科)；L Bernstein、PJ Harris(澳大利亚悉尼阿尔弗雷德王子医院心内科)
关键词：血管成形术；经腔；经皮冠状动脉；动脉瘤；夹层；血管造影术
中华医学杂志000709【摘要】目的 探索夹层与经皮冠状动脉腔内成形(PTCA)术后早期狭窄加重的关系。方法 从PTCA患者中选出有术后24 h内行冠状动脉造影复查的患者105例，测量术后即刻和复查时的最小动脉内径(MLD)，然后将夹层的分型与MLD进行比较。结果 手术结束时与复查时MLD比较如下：无夹层术后即刻为2.23 mm±0.57 mm，复查时为1.71 mm±0.78 mm(P<0.0001)；A型分别为2.76 mm±0.39 mm、 2.47 mm±0.34 mm；B型分别为2.18 mm±0.56 mm 、 1.65 mm±0.89 mm(P<0.001)；C型分别为2.19 mm±0.28 mm 、1.52±0.60 mm (P<0.001)；D型分别为2.28 mm±0.59 mm 、 1.31 mm±0.82 mm(P<0.01)；E型分别为2.27 mm ±0.47 mm 、 1.15 mm±0.86 mm(P<0.001)。可见MLD的恶化随着夹层的分型而加重，A型夹层的变化最小，B型夹层的改变次之， C、D、E 型夹层变化明显，其中E型夹层的变化最明显。协方差分析表明， PTCA后即刻的MLD与12 h后造影复查时的MLD有显著直线相关，夹层的分型也与12 h后的 MLD有显著直线相关，多元逐步回归表明，血管病变支数和夹层类型为影响MLD的独立的因素。 结论 即使PTCA后即刻结果尚好，术后12 h内MLD也有不同程度的恶化。恶化与残余MLD，弹性回缩，冠状动脉夹层，多支血管病变有关。
, 百拇医药
Major dissection after PTCA is a strong independent predictor of early luminal deterioration
GAI Luyue WANG Jie HUANG Daxian et al
(Department of Cardiology, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)
【Abstract】Objective To investigate the early natural course of dissection after PTCA and its relation to early luminal deterioration. Methods One hundred and five patients who underwent relook coronary arteriography within 24 hours of PTCA were retrospectively analyzed. The patients were subdivided into no dissection and type A, B, C, D, and E dissection. Minimal luminal diameter (MLD) was measured immediately after PTCA and at relook coronary arteriography. The changes were correlated with the severity of the dissections. Results Immediately after PTCA， the MLD in all 6 groups was >2.0 mm. Except for type A dissection, the MLD, however, was deteriorated significantly at the relook coronary arteriography next day. The factors contributing to the deterioration were analyzed by covariance analysis, which showed a significant linear relation with the MLD immediately after PTCA and the type of dissection. Multivariate stepwise regression analysis was used to investigate if the patients′ demographic factors and coronary lesion characteristics were also related to the MLD deterioration. The results showed that multivessel disease and the type of dissection were two independent risk factors of the MLD deterioration. Conclusion Even if the results immediately after PTCA were acceptable, MLD will deteriorate over time. The degree of the deterioration was not only related to elastic recoil, but also to the type of dissection. Type C, D and E dissections were unstable, causing much more damage to the MLD than type A and B dissections, which mandated immediate stent implantation to prevent early luminal deterioration and late restenosis. Stent implantation was usually unnecessary in type A and B dissections. Multivessel disease was also involved in the process of the MLD deterioration. The mechanism is unclear, but might be related to coronary lesion characteristics.
, 百拇医药
【Key words】Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Aneurysm, dissecting；Angiography
冠状动脉夹层是经皮冠状动脉腔内成形(PTCA)术后急性闭塞的重要因素之一。为预防急性闭塞及其严重的后果，常植入支架或行急诊冠状动脉旁路手术。但是，夹层的自然过程及其与早期冠状动脉狭窄加重的关系还没有深入研究。以前多数学者认为夹层是PTCA治疗的主要机制[1]，但现在也有的学者认为夹层是冠状动脉再狭窄的因素之一[2-5]。回顾文献后我们设想，夹层是否引起再狭窄主要与残余狭窄有关。因为现在已经证明，残余狭窄越重，再狭窄的可能性就越大。本实验回顾了所有PTCA后第2天复查冠状动脉造影的患者，并将PTCA术后即刻和冠状动脉造影复查的结果与夹层的类型相比较，以探索夹层与PTCA术后早期狭窄加重的关系。
对象和方法
, http://www.100md.com
1.对象：选自悉尼皇家阿尔佛雷德医院心内科1992年1月～1995年5月间2 386例行PTCA后24 h内行冠状动脉造影复查的患者105例，复查的原因包括：(1)在行第2支血管PTCA前均对前1 d PTCA的血管进行复查；(2) PTCA后冠状动脉夹层；(3) PTCA后胸痛伴或不伴ST-T改变；(4)PTCA后仍有明显的残余狭窄。剔除发生急性闭塞和植入支架的患者。
2.方法：按照通常方法行PTCA，如发生冠状动脉夹层，先选用灌注球囊导管低压长时间扩张，然后术者根据情况决定结果是否可以接受(残余狭窄<30%)，是否植入支架或急诊旁路手术。术后送回监护室观察一夜，肝素抗凝和留置动、静脉鞘到次晨。在拔鞘前根据前述理由重复冠状动脉造影(一般在次晨)，然后再根据情况作进一步处理，如再PTCA，支架或急诊旁路手术。
所有冠状动脉造影均由作者和第二作者两人同时阅读和分析，尽量选择与前次冠状动脉造影投照角度和心脏周期相同的图象进行分析和测量。用日本产数字化测径器在高清晰度激光播映仪上进行测量，精确度为0.01 mm，用已知造影导管校准放大，取左、右前斜位测量的平均值。
, 百拇医药
冠状动脉夹层的分类[6]：A型：动脉内局限、条状的X透光区；B型：与动脉平行的细条状通道；C型：动脉外造影剂滞留；D型：螺旋状夹层；E型：动脉内充盈缺损；F型：完全闭塞。
3.统计学处理：成对数据用t检验，组间比较用协方差分析及多元分析逐步回归。
结果
从2 386例PTCA患者中选出105例患者，其中A型7例，B型15例，C型16例，D型10例，E型28例，无夹层29例。PTCA结束时患者冠状动脉的情况是稳定的，冠状最小动脉内径(MLD)均>2 mm。但是次日造影复查时发现，所有患者的MLD都较前1 d缩小，除A型夹层外，差异具有显著意义，P<0.000 1～0.05。除A型夹层外，所有夹层患者的MLD恶化较无夹层患者更为明显，而且随着夹层的严重程度而加重。A型夹层的变化最小，B型夹层的改变次之，C、D、E型夹层变化明显，其中E型夹层的变化最明显(表1)。
, 百拇医药
表1 PTCA术后12 h MLD的变化(mm，
±s) 夹层类型
例数
PTCA结束时
术后12h
P值
无夹层
29
2.23±0.57
1.71±0.78
<0.000 1
A 型夹层
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7
2.76±0.39
2.47±0.34
>0.05
B 型夹层
15
2.18±0.56
1.65±0.89
<0.05
C 型夹层
16
2.19±0.28
, 百拇医药 1.52±0.60
<0.001
D 型夹层
10
2.28±0.59
1.31±0.82
<0.01
E 型夹层
28
2.27±0.47
1.15±0.86
<0.001
, 百拇医药 用协方差分析各类夹层的关系。PTCA后即刻的MLD与12 h后冠状动脉造影复查时的MLD有显著直线相关(F=27.67，P<0.001)，夹层的类型也与12 h后的MLD有显著直线相关(F=3.68，P<0.01)。各类夹层之间的关系见表2。E型夹层的12 h MLD与无夹层组，A型夹层，B型夹层组差异有非常显著意义，与C型夹层接近显著(P=0.08)，与D型夹层无显著差异，C和D型夹层组与A型夹层组之间差异接近显著(P=0.06)，但与B型和无夹层组差异无显著意义。
表2 各夹层类型之间MLD P值的比较 夹层
类型
无夹层
A型
夹层
B型
, http://www.100md.com
夹层
C型
夹层
D型
夹层
E型
夹层
无夹层
0.21
0.89
0.29
0.26
0.001
, 百拇医药
A型夹层
0.21
0.21
0.06
0.06
0.001
B型夹层
0.89
0.21
0.42
0.36
0.01
C型夹层
, http://www.100md.com
0.29
0.06
0.43
0.83
0.08
D型夹层
0.26
0.06
0.36
0.83
0.20
E型夹层
0.001
, 百拇医药
0.001
0.01
0.08
0.20
用多元回归检出独立危险因子。检验因子包括年龄，性别，术前诊断(稳定或不稳定型心绞痛)，糖尿病，高血压，高血脂，吸烟，心肌梗死，心绞痛分级(加拿大心脏学会分级)，心功能分级(纽约心脏学会分级)，冠状动脉病变分型，偏心病变，连续多个病变，不规则病变，长病变，慢性闭塞，血栓，钙化，成角病变，病变支数，球囊直径，扩张次数，最大扩张压力，最长扩张时间，参考血管内径，夹层类型，TIMI血流分级，夹层长度，扩张前MLD。逐步回归表明，只有血管病变支数和夹层类型为影响MLD的独立的因素，血管病变支数标准化回归系数0.31(P<0.05)，夹层类型标准化回归系数0.64(P<0.001)。
讨论
, 百拇医药
绝大多数经皮冠状动脉成形术结果的判定依赖于扩张后的“最后一次”冠状动脉造影。但本组的结果表明，最后一次冠状动脉造影的结果满意或可以接受并不意味经过10 余小时后冠状动脉仍保持原状。尽管PTCA后即刻结果还比较满意，但10余小时后冠状动脉造影复查可见狭窄有不同程度的加重。Rodriguez对PTCA早期血管内径恶化有比较深入的研究。发现从PTCA即刻到24 h，MLD呈现持续缩小，在即刻为2.6 mm±0.3 mm，1 h后 2.0mm±0.4 mm ，24 h为1.8 mm±0.4 mm[7]；PTCA早期血管内径恶化与再狭窄明显相关，MLD减少<10%的患者的再狭窄为21.2%±16.8%，>10%的患者的再狭窄率为61.3%±1.1%[8]，支架植入后再狭窄率降低[9]。
狭窄加重的因素是多方面的。经用协方差分析结果可以看出，PTCA即刻的MLD与12 h后的MLD有密切关系，即刻MLD越小12 h后的MLD就越小，严重的残余狭窄已经被证明是再狭窄的重要因素，因此PTCA应该尽量取得尽可能大的MLD。无夹层组患者10余小时后MLD也有显著的缩小，说明有弹性回缩(recoil)的因素。但有夹层的患者MLD的缩小更为明显，这说明除即刻MLD和弹性回缩的因素外，夹层也是损害血管内径的重要因素。美国国立心肺血液研究所(NHLBI)根据严重程度将夹层分成6个不同的类型[6]。那么，MLD的恶化是否也与夹层的类型或严重程度有关？本组结果发现，MLD随着夹层A、B、C、D和E型依次缩小，协方差分析显示两者有密切关系。但在所有5个类型的夹层中，E型夹层对MLD的损害最为严重，A、B型夹层基本影响不大，C和D型夹层介于其中。Rodriguez等[7]用血管镜观察的结果也支持我们的发现，早期血管内径恶化的主要因素是夹层和弹性回缩，而不是血栓。
, 百拇医药
有关PTCA术后冠状动脉夹层的作用各家有分歧。多数研究认为PTCA术后夹层或是有益或是无害[1，2，3，10]。但如果分析重点观察夹层早期自然过程的实验则可以看出，夹层的确与早期狭窄加重或再狭窄有关。Ovunc等[4]将PTCA后夹层分为轻度、重度和无夹层3组，随访发现重度夹层后期再狭窄的发生率高于轻度和无夹层的患者。Sanz等[5]将冠状动脉狭窄的形态学特点与后期再狭窄进行了多元回归分析，发现夹层为再狭窄的独立危险因子。den Heijer等[11]用血管镜观察了PTCA 1 h内的变化，发现夹层和血栓有明显的进展，但冠状动脉造影仅为影象模糊。
至于为何有的实验未能显示夹层与再狭窄的关系，我们认为可能有如下原因：(1)许多实验未做PTCA术后早期冠状动脉造影复查，因此漏掉了夹层的早期演变；(2)后期冠状动脉造影复查漏掉了早期狭窄加重的夹层,这些患者可能转到冠状动脉旁路手术或再次PTCA；(3)早期的心血管造影图象质量可能不如现在的数字化血管造影机,因此不能检测出较多的夹层;(4)多数的实验没有按夹层的轻重分组分析。
, 百拇医药
临床研究再狭窄危险因子多采用多元分析的方法，但由于临床因素不好控制，因此得出的结果不相同，有的甚至是矛盾的[12-14]。但多数认为，弥漫血管病变，多支病变，残余狭窄重，糖尿病，高脂血症再狭窄率高。最近还有人发现再狭窄与病毒感染，基因异常，血小板和纤溶系统异常有关。与以往的研究不同，本组观察的是PTCA后早期血管内径的恶化，许多远期随访观察到的危险因素不应该在此时起作用，如导致平滑肌过度增生的因素，体质因素(基因异常，糖尿病，血脂增高)。多元逐步回归分析除进一步证实了夹层是早期血管内径恶化的独立危险因素，还发现多支血管病变也是独立危险因素，说明在PTCA的早期，多支血管病变的影响已经开始了。多支血管病变与MLD的早期恶化的机制还不清楚，但最可能与血管本身的特性有关。多支血管病变在某种程度上反映了广泛的动脉粥样硬化，病变较硬(纤维化、钙化、弥漫、长、偏心)因此容易回弹和发生夹层。
参考文献
1，Hermans WR, Rensing BJ, Foley DP, et al. Therapeutic dissection after successful coronary balloon angioplasty: no influence on restenosis or on clinical outcome in 693 patients. The MERCATOR Study Group (Multicenter European Research Trial with Cilazapril after Angioplasty to prevent Transluminal Coronary Obstruction and Restenosis). J Am Coll Cardiol, 1992,20:767-780.
, 百拇医药
2，Peters RJ, Kok WE, Di Mario C, et al. Prediction of restenosis after coronary balloon angioplasty. Results of PICTURE (Post-IntraCoronary Treatment Ultrasound Result Evaluation), a prospective Multicenter intracoronary ultrasound imaging study. Circulation, 1997, 95:2254-2261.
3，Leimgruber PP, Roubin GS, Anderson HV, et al. Influence of intimal dissection on restenosis after successful coronary angioplasty. Circulation 1985,72:530-535.
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4，Ovunc K, Kabukcu M, Aksoyek S, et al. Is there any association between dissection after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty and late restenosis? An angiographic study. Angiology, 1997,48:111-116.
5，Sanz E, Domingo E, Moreno V, et al. Clinical and angiographic course after coronary angioplasty. Analysis of predictor factors of restenosis. Rev Esp Cardiol, 1992, 45:568-577.
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8，Rodrigurez A, Santaera O, Larribeau M， et al. Early derease in minimal luminal diameter after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty predicts late restenosis. Am J Cardiol， 1993， 71:1391-1395.
9，Rodrigurez A, Santaera O, Larribeau M， et al. Coronary stenting decreases restenosis in lesions with early loss in luminal diameter 24 hours after sucessful PTCA. Circulation， 1995， 91:1397-1402.
, 百拇医药
10，Bauters C, Lablanche JM, McFadden EP, et al. Relation of coronary angioscopic findings at coronary angioplasty to angiographic restenosis. Circulation, 1995,92:2473-2479.
11，den Heijer P, van Dijk RB, Hillege HL, et al. Serial angioscopic and angiographic observations during the first hour after successful coronary angioplasty: a preamble to a multicenter trial addressing angioscopic markers for restenosis. Am Heart J, 1994,128:656-663.
, 百拇医药
12，Kastrati A, Schomig A，Elezi S, et al. Predictive factors of restenosis after coronary stent placement. J Am Coll Cardiol， 1997， 30:1428-1436.
13，Le Feuvre C, Bonan R, Lesperance J, et al. Predictive factors of restenosis after multivessel percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol, 1994,73:840-846.
14，Gurlek A, Dagalp Z, Oral D, et al. Restenosis after transluminal coronary angioplasty: a risk factor analysis. Cardiovasc Risk， 1995，2:51-55.
收稿日期：1999-03-06, 百拇医药
单位：盖鲁粤(100853 北京，中国人民解放军总医院心内科)；王洁(100853 北京，中国人民解放军总医院心内科)；黄大显(100853 北京，中国人民解放军总医院心内科)；AD Abhyankar(澳大利亚悉尼阿尔弗雷德王子医院心内科)；BP Bailey(澳大利亚悉尼阿尔弗雷德王子医院心内科)；L Bernstein、PJ Harris(澳大利亚悉尼阿尔弗雷德王子医院心内科)
关键词：血管成形术；经腔；经皮冠状动脉；动脉瘤；夹层；血管造影术
中华医学杂志000709【摘要】目的 探索夹层与经皮冠状动脉腔内成形(PTCA)术后早期狭窄加重的关系。方法 从PTCA患者中选出有术后24 h内行冠状动脉造影复查的患者105例，测量术后即刻和复查时的最小动脉内径(MLD)，然后将夹层的分型与MLD进行比较。结果 手术结束时与复查时MLD比较如下：无夹层术后即刻为2.23 mm±0.57 mm，复查时为1.71 mm±0.78 mm(P<0.0001)；A型分别为2.76 mm±0.39 mm、 2.47 mm±0.34 mm；B型分别为2.18 mm±0.56 mm 、 1.65 mm±0.89 mm(P<0.001)；C型分别为2.19 mm±0.28 mm 、1.52±0.60 mm (P<0.001)；D型分别为2.28 mm±0.59 mm 、 1.31 mm±0.82 mm(P<0.01)；E型分别为2.27 mm ±0.47 mm 、 1.15 mm±0.86 mm(P<0.001)。可见MLD的恶化随着夹层的分型而加重，A型夹层的变化最小，B型夹层的改变次之， C、D、E 型夹层变化明显，其中E型夹层的变化最明显。协方差分析表明， PTCA后即刻的MLD与12 h后造影复查时的MLD有显著直线相关，夹层的分型也与12 h后的 MLD有显著直线相关，多元逐步回归表明，血管病变支数和夹层类型为影响MLD的独立的因素。 结论 即使PTCA后即刻结果尚好，术后12 h内MLD也有不同程度的恶化。恶化与残余MLD，弹性回缩，冠状动脉夹层，多支血管病变有关。
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Major dissection after PTCA is a strong independent predictor of early luminal deterioration
GAI Luyue WANG Jie HUANG Daxian et al
(Department of Cardiology, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)
【Abstract】Objective To investigate the early natural course of dissection after PTCA and its relation to early luminal deterioration. Methods One hundred and five patients who underwent relook coronary arteriography within 24 hours of PTCA were retrospectively analyzed. The patients were subdivided into no dissection and type A, B, C, D, and E dissection. Minimal luminal diameter (MLD) was measured immediately after PTCA and at relook coronary arteriography. The changes were correlated with the severity of the dissections. Results Immediately after PTCA， the MLD in all 6 groups was >2.0 mm. Except for type A dissection, the MLD, however, was deteriorated significantly at the relook coronary arteriography next day. The factors contributing to the deterioration were analyzed by covariance analysis, which showed a significant linear relation with the MLD immediately after PTCA and the type of dissection. Multivariate stepwise regression analysis was used to investigate if the patients′ demographic factors and coronary lesion characteristics were also related to the MLD deterioration. The results showed that multivessel disease and the type of dissection were two independent risk factors of the MLD deterioration. Conclusion Even if the results immediately after PTCA were acceptable, MLD will deteriorate over time. The degree of the deterioration was not only related to elastic recoil, but also to the type of dissection. Type C, D and E dissections were unstable, causing much more damage to the MLD than type A and B dissections, which mandated immediate stent implantation to prevent early luminal deterioration and late restenosis. Stent implantation was usually unnecessary in type A and B dissections. Multivessel disease was also involved in the process of the MLD deterioration. The mechanism is unclear, but might be related to coronary lesion characteristics.
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【Key words】Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Aneurysm, dissecting；Angiography
冠状动脉夹层是经皮冠状动脉腔内成形(PTCA)术后急性闭塞的重要因素之一。为预防急性闭塞及其严重的后果，常植入支架或行急诊冠状动脉旁路手术。但是，夹层的自然过程及其与早期冠状动脉狭窄加重的关系还没有深入研究。以前多数学者认为夹层是PTCA治疗的主要机制[1]，但现在也有的学者认为夹层是冠状动脉再狭窄的因素之一[2-5]。回顾文献后我们设想，夹层是否引起再狭窄主要与残余狭窄有关。因为现在已经证明，残余狭窄越重，再狭窄的可能性就越大。本实验回顾了所有PTCA后第2天复查冠状动脉造影的患者，并将PTCA术后即刻和冠状动脉造影复查的结果与夹层的类型相比较，以探索夹层与PTCA术后早期狭窄加重的关系。
对象和方法
, http://www.100md.com
1.对象：选自悉尼皇家阿尔佛雷德医院心内科1992年1月～1995年5月间2 386例行PTCA后24 h内行冠状动脉造影复查的患者105例，复查的原因包括：(1)在行第2支血管PTCA前均对前1 d PTCA的血管进行复查；(2) PTCA后冠状动脉夹层；(3) PTCA后胸痛伴或不伴ST-T改变；(4)PTCA后仍有明显的残余狭窄。剔除发生急性闭塞和植入支架的患者。
2.方法：按照通常方法行PTCA，如发生冠状动脉夹层，先选用灌注球囊导管低压长时间扩张，然后术者根据情况决定结果是否可以接受(残余狭窄<30%)，是否植入支架或急诊旁路手术。术后送回监护室观察一夜，肝素抗凝和留置动、静脉鞘到次晨。在拔鞘前根据前述理由重复冠状动脉造影(一般在次晨)，然后再根据情况作进一步处理，如再PTCA，支架或急诊旁路手术。
所有冠状动脉造影均由作者和第二作者两人同时阅读和分析，尽量选择与前次冠状动脉造影投照角度和心脏周期相同的图象进行分析和测量。用日本产数字化测径器在高清晰度激光播映仪上进行测量，精确度为0.01 mm，用已知造影导管校准放大，取左、右前斜位测量的平均值。
, 百拇医药
冠状动脉夹层的分类[6]：A型：动脉内局限、条状的X透光区；B型：与动脉平行的细条状通道；C型：动脉外造影剂滞留；D型：螺旋状夹层；E型：动脉内充盈缺损；F型：完全闭塞。
3.统计学处理：成对数据用t检验，组间比较用协方差分析及多元分析逐步回归。
结果
从2 386例PTCA患者中选出105例患者，其中A型7例，B型15例，C型16例，D型10例，E型28例，无夹层29例。PTCA结束时患者冠状动脉的情况是稳定的，冠状最小动脉内径(MLD)均>2 mm。但是次日造影复查时发现，所有患者的MLD都较前1 d缩小，除A型夹层外，差异具有显著意义，P<0.000 1～0.05。除A型夹层外，所有夹层患者的MLD恶化较无夹层患者更为明显，而且随着夹层的严重程度而加重。A型夹层的变化最小，B型夹层的改变次之，C、D、E型夹层变化明显，其中E型夹层的变化最明显(表1)。
, 百拇医药
表1 PTCA术后12 h MLD的变化(mm，
±s) 夹层类型例数
PTCA结束时
术后12h
P值
无夹层
29
2.23±0.57
1.71±0.78
<0.000 1
A 型夹层
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7
2.76±0.39
2.47±0.34
>0.05
B 型夹层
15
2.18±0.56
1.65±0.89
<0.05
C 型夹层
16
2.19±0.28
, 百拇医药 1.52±0.60
<0.001
D 型夹层
10
2.28±0.59
1.31±0.82
<0.01
E 型夹层
28
2.27±0.47
1.15±0.86
<0.001
, 百拇医药 用协方差分析各类夹层的关系。PTCA后即刻的MLD与12 h后冠状动脉造影复查时的MLD有显著直线相关(F=27.67，P<0.001)，夹层的类型也与12 h后的MLD有显著直线相关(F=3.68，P<0.01)。各类夹层之间的关系见表2。E型夹层的12 h MLD与无夹层组，A型夹层，B型夹层组差异有非常显著意义，与C型夹层接近显著(P=0.08)，与D型夹层无显著差异，C和D型夹层组与A型夹层组之间差异接近显著(P=0.06)，但与B型和无夹层组差异无显著意义。
表2 各夹层类型之间MLD P值的比较 夹层
类型
无夹层
A型
夹层
B型
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夹层
C型
夹层
D型
夹层
E型
夹层
无夹层
0.21
0.89
0.29
0.26
0.001
, 百拇医药
A型夹层
0.21
0.21
0.06
0.06
0.001
B型夹层
0.89
0.21
0.42
0.36
0.01
C型夹层
, http://www.100md.com
0.29
0.06
0.43
0.83
0.08
D型夹层
0.26
0.06
0.36
0.83
0.20
E型夹层
0.001
, 百拇医药
0.001
0.01
0.08
0.20
用多元回归检出独立危险因子。检验因子包括年龄，性别，术前诊断(稳定或不稳定型心绞痛)，糖尿病，高血压，高血脂，吸烟，心肌梗死，心绞痛分级(加拿大心脏学会分级)，心功能分级(纽约心脏学会分级)，冠状动脉病变分型，偏心病变，连续多个病变，不规则病变，长病变，慢性闭塞，血栓，钙化，成角病变，病变支数，球囊直径，扩张次数，最大扩张压力，最长扩张时间，参考血管内径，夹层类型，TIMI血流分级，夹层长度，扩张前MLD。逐步回归表明，只有血管病变支数和夹层类型为影响MLD的独立的因素，血管病变支数标准化回归系数0.31(P<0.05)，夹层类型标准化回归系数0.64(P<0.001)。
讨论
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绝大多数经皮冠状动脉成形术结果的判定依赖于扩张后的“最后一次”冠状动脉造影。但本组的结果表明，最后一次冠状动脉造影的结果满意或可以接受并不意味经过10 余小时后冠状动脉仍保持原状。尽管PTCA后即刻结果还比较满意，但10余小时后冠状动脉造影复查可见狭窄有不同程度的加重。Rodriguez对PTCA早期血管内径恶化有比较深入的研究。发现从PTCA即刻到24 h，MLD呈现持续缩小，在即刻为2.6 mm±0.3 mm，1 h后 2.0mm±0.4 mm ，24 h为1.8 mm±0.4 mm[7]；PTCA早期血管内径恶化与再狭窄明显相关，MLD减少<10%的患者的再狭窄为21.2%±16.8%，>10%的患者的再狭窄率为61.3%±1.1%[8]，支架植入后再狭窄率降低[9]。
狭窄加重的因素是多方面的。经用协方差分析结果可以看出，PTCA即刻的MLD与12 h后的MLD有密切关系，即刻MLD越小12 h后的MLD就越小，严重的残余狭窄已经被证明是再狭窄的重要因素，因此PTCA应该尽量取得尽可能大的MLD。无夹层组患者10余小时后MLD也有显著的缩小，说明有弹性回缩(recoil)的因素。但有夹层的患者MLD的缩小更为明显，这说明除即刻MLD和弹性回缩的因素外，夹层也是损害血管内径的重要因素。美国国立心肺血液研究所(NHLBI)根据严重程度将夹层分成6个不同的类型[6]。那么，MLD的恶化是否也与夹层的类型或严重程度有关？本组结果发现，MLD随着夹层A、B、C、D和E型依次缩小，协方差分析显示两者有密切关系。但在所有5个类型的夹层中，E型夹层对MLD的损害最为严重，A、B型夹层基本影响不大，C和D型夹层介于其中。Rodriguez等[7]用血管镜观察的结果也支持我们的发现，早期血管内径恶化的主要因素是夹层和弹性回缩，而不是血栓。
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有关PTCA术后冠状动脉夹层的作用各家有分歧。多数研究认为PTCA术后夹层或是有益或是无害[1，2，3，10]。但如果分析重点观察夹层早期自然过程的实验则可以看出，夹层的确与早期狭窄加重或再狭窄有关。Ovunc等[4]将PTCA后夹层分为轻度、重度和无夹层3组，随访发现重度夹层后期再狭窄的发生率高于轻度和无夹层的患者。Sanz等[5]将冠状动脉狭窄的形态学特点与后期再狭窄进行了多元回归分析，发现夹层为再狭窄的独立危险因子。den Heijer等[11]用血管镜观察了PTCA 1 h内的变化，发现夹层和血栓有明显的进展，但冠状动脉造影仅为影象模糊。
至于为何有的实验未能显示夹层与再狭窄的关系，我们认为可能有如下原因：(1)许多实验未做PTCA术后早期冠状动脉造影复查，因此漏掉了夹层的早期演变；(2)后期冠状动脉造影复查漏掉了早期狭窄加重的夹层,这些患者可能转到冠状动脉旁路手术或再次PTCA；(3)早期的心血管造影图象质量可能不如现在的数字化血管造影机,因此不能检测出较多的夹层;(4)多数的实验没有按夹层的轻重分组分析。
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临床研究再狭窄危险因子多采用多元分析的方法，但由于临床因素不好控制，因此得出的结果不相同，有的甚至是矛盾的[12-14]。但多数认为，弥漫血管病变，多支病变，残余狭窄重，糖尿病，高脂血症再狭窄率高。最近还有人发现再狭窄与病毒感染，基因异常，血小板和纤溶系统异常有关。与以往的研究不同，本组观察的是PTCA后早期血管内径的恶化，许多远期随访观察到的危险因素不应该在此时起作用，如导致平滑肌过度增生的因素，体质因素(基因异常，糖尿病，血脂增高)。多元逐步回归分析除进一步证实了夹层是早期血管内径恶化的独立危险因素，还发现多支血管病变也是独立危险因素，说明在PTCA的早期，多支血管病变的影响已经开始了。多支血管病变与MLD的早期恶化的机制还不清楚，但最可能与血管本身的特性有关。多支血管病变在某种程度上反映了广泛的动脉粥样硬化，病变较硬(纤维化、钙化、弥漫、长、偏心)因此容易回弹和发生夹层。
参考文献
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收稿日期：1999-03-06, 百拇医药