岛叶病变的显微外科手术治疗
作者：王磊 赵继宗
单位：100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
关键词：神经胶质瘤；神经外科手术；岛叶
中华医学杂志000708【摘要】目的 探讨经侧裂间入路手术治疗岛叶病变对减少邻近脑组织损伤、降低术后并发症的意义。方法 采用常规额颞开颅显微镜下由浅至深分离侧裂池蛛网膜，松解额颞叶连系，直接暴露岛叶病变，并行显微手术切除。结果 15例患者全切除10例,近全切除5例,术后影像证实均无明确的脑组织损伤征象，亦无失语、记忆力下降等表现。15例随访1～3个月,无癫痫发作,无明显记忆力下降及失语表现,手术效果显著。结论 经侧裂间入路是一种有效的手术治疗岛叶病变的途径。
Operative therapy for lesions in insula
, http://www.100md.com WANG Lei ZHAO Jizong
(Department of Neurosurgery,Beijing TianTan Hospital. Beijing 100050, China)
【Abstract】Objective To probe into the signifiance of treating lesions in insula trans-sylvian approach in reducing cerebral injury in peri-turmor regions and post-operative complications. Methods All patients were operated on through fronto-temporal approach. The key procedure was that arachnoid membrane in the sylvian should not only be splited sharply under microscope but also be splited from the superface till to tumors in the insula. Results Post-operative CT showed no signs of cerebral injury. None of all the 15 patients suffered aphasia or memory change. Conclusion Trans-sylvian approach is an effective operative way in treating lesions in insula.
, 百拇医药
【Key words】Glioma；Neurosurgery；Insula
岛叶病变位置相对隐蔽，常以癫痫大发作为首发症状，发现肿瘤时体积多已较大。手术是目前治疗岛叶病变的主要手段，但术中若不能充分暴露肿瘤，常不能达到充分切除肿瘤，去除癫痫的目的；尤其是当肿瘤发于优势半球，不适当的手术操作往往会引起额叶或颞叶的损伤，引起失语症或新的癫痫灶。我们采用额颞开颅经侧裂池入路暴露并切除肿瘤取得了良好的效果。
对象与方法
一、对象
1.病例选择：我院收治住院的岛叶病变患者15例，男11例，女4例，年龄22～50岁，平均39岁。病程1.5～1.8个月，平均6个月。均为右利者。
2.临床表现：全部病例均以发作性意识丧失伴肢体抽搐等癫痫大发作为首发症状。经CT或MRI检查后方发现肿瘤。入院时查体，除2例有病灶，对侧肢体肌力稍减退外，其余均无阳性体征。
, http://www.100md.com
二、方法
全麻插管下采用常规额颞部开颅，剪开硬脑膜后暴露侧裂池，于显微镜下锐性分离侧裂池蛛网膜，由浅渐深，注意保护侧裂静脉丛。侧裂池松解范围上后方可达缘上回处，下方到颞极前方，松解侧裂池之蛛网膜后，额、颞叶脑组织间可自行分离，一般不需牵拉脑组织，在侧裂池深面额颞叶间可见岛叶，岛叶胶质瘤外观多呈灰白色、鱼肉状、质软、供血不丰，分级较低的星形细胞瘤多有较完整的软脑膜包裹，于软脑膜外分离肿瘤与额、颞叶脑组织的关连，并用棉花保护。此时先行瘤内分块切除，待瘤内充分减压后再进一步经瘤周分离，为避免牵拉脑组织，可将床头向左、右不同方向倾斜，增加对额颞叶深面下的肿瘤暴露，以利于充分切除肿瘤。大脑中动脉常有分支穿行于瘤中，应避免损伤。全切肿瘤后止血多较为容易。止血满意后常规关颅。术后常规应用抗癫痫药物防止癫痫发作。
结果
1.影像诊断：CT或MRI显示病变位于左侧岛叶 13例，右侧岛叶2例，肿瘤大小为3～4 cm 4例，4.1～6 cm 9例，直径>6 cm者2例。
, 百拇医药
2.病理诊断：病理证实星形细胞瘤9例，间变型星形细胞瘤2例，混合型胶质瘤(少枝胶质细胞瘤+星形细胞瘤)2例，少枝胶质细胞瘤1例，动静脉畸形1例(图1，2)。
图1 术前MRI右岛叶胶质瘤(箭头示)
图2 术后当晚CT显示肿瘤全切(箭头示)
3.手术效果：在全部15例患者中，依术中发现及术后早期CT影像证实全切除者10例，近全切除者5例。于术后30 min～2 h后清醒，无失语及肢体活动障碍。因术后常规应用抗痫药，无癫痫发作。术后早期CT检查未发现明确的额、颞叶脑组织损伤征象。
4.随访结果：随访15例,随访1～3个月。除9例因出院继续服用抗癫痫药未出现癫痫症状外，6例出院1个月后自动停药亦无癫痫发作。患者及家属未发现术后明显记忆力下降或失语症状。
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讨论
神经解剖学研究证明，左侧大脑半球与语言、意识、数学分析等密切相关，右侧大脑半球则主要感知非语言信息，音乐、图形和时空概念[1]。一般认为，语言中枢在一侧大脑半球发展起来，即使善用左手(左利)者也仅有一部分人语言中枢在右侧半球，故左侧大脑半球被认为是语言的优势半球，90%失语都是因左侧大脑半球受损的结果。解剖上岛叶呈三角形岛状，位于外侧裂沟的深面，被额叶、顶叶、颞叶所掩盖，与内脏感觉有关。在额下面的后部为运动性语言中枢，受损后可出现运动性失语；在颞上回的后部为听觉性语言中枢，受损后可出现感觉性失语，因此在暴露岛叶病变时，若不能合理地解除额、颞叶等对其的掩盖，不仅达不到切除病变的目的，相反会引起失语症等后遗症，对颞叶前部的损伤或切除会影响患者记忆功能[2]，影响患者的生存质量，尤其是当病变发生在优势半球时，故选择适宜的手术入路对治疗岛叶病变至关重要。 Demonte[3]认为,适宜的手术入路应符合以下条件： (1)最大程度地暴露病变;( 2)距离病变部位最近；(3)能够尽早地阻断病变的血供 ；(4)对脑组织牵拉程度较轻。Pia[4]以及Salcman等[5]亦认为，对大脑半球肿瘤手术切除时应选择距离皮层最近的途径，避免对皮层的边缘等不适当的牵拉造成软膜下出血。因此，我们认为，分离侧裂池蛛网膜后，松解额颞叶之间的连结，经侧裂池间暴露岛叶病变是最为符合脑组织解剖，以及上述手术入路选择条件的。经过分离侧裂池蛛网膜，额、颞叶脑组织间的自然分离，侧裂间隙扩大，常不需过度牵拉额、颞叶，尤其是在优势半球避免了术后失语等并发症，在显微镜下可做到肿瘤全切或近全切除。
, http://www.100md.com
岛叶病变虽然位置深且隐蔽，但选择适宜的手术入路配合显微外科技术，仍可取得良好的治疗效果，选择侧裂池入路最为符合脑组织的解剖。手术的关键在于细致、锐性分离侧裂蛛网膜，尽量避免损伤额、颞叶组织及侧裂内血管。
参考文献
1，于频，主编.系统解剖学.第4版,北京:人民卫生出版社,354-362.
2，Heumann BP, Seidenberg M, Dohan FC,et al.Reports by patients and their families of menory change aftert left anterior temporal lobectomy:Relaionship to degree of hippocampal sclerosis.Neurosurgery,1999,36:39-44.
3，Demonte F.Surgical treatment of anterior basal meningiomas. J Neuro Oncol.1996,29:239-248.
4，Pia HW.Microsurgery of glionas. Acta Neurochir(Wien)1986,80:1-11.
5，Salcman M.Intrinsic cerebral neoplasms.In:Apuzzo MLJ,ed.Brain Surgery,Complication avoidance and management.New York:Churchill Livingstone,1993,379-390.
收稿日期：1999-08-31, 百拇医药
单位：100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
关键词：神经胶质瘤；神经外科手术；岛叶
中华医学杂志000708【摘要】目的 探讨经侧裂间入路手术治疗岛叶病变对减少邻近脑组织损伤、降低术后并发症的意义。方法 采用常规额颞开颅显微镜下由浅至深分离侧裂池蛛网膜，松解额颞叶连系，直接暴露岛叶病变，并行显微手术切除。结果 15例患者全切除10例,近全切除5例,术后影像证实均无明确的脑组织损伤征象，亦无失语、记忆力下降等表现。15例随访1～3个月,无癫痫发作,无明显记忆力下降及失语表现,手术效果显著。结论 经侧裂间入路是一种有效的手术治疗岛叶病变的途径。
Operative therapy for lesions in insula
, http://www.100md.com WANG Lei ZHAO Jizong
(Department of Neurosurgery,Beijing TianTan Hospital. Beijing 100050, China)
【Abstract】Objective To probe into the signifiance of treating lesions in insula trans-sylvian approach in reducing cerebral injury in peri-turmor regions and post-operative complications. Methods All patients were operated on through fronto-temporal approach. The key procedure was that arachnoid membrane in the sylvian should not only be splited sharply under microscope but also be splited from the superface till to tumors in the insula. Results Post-operative CT showed no signs of cerebral injury. None of all the 15 patients suffered aphasia or memory change. Conclusion Trans-sylvian approach is an effective operative way in treating lesions in insula.
, 百拇医药
【Key words】Glioma；Neurosurgery；Insula
岛叶病变位置相对隐蔽，常以癫痫大发作为首发症状，发现肿瘤时体积多已较大。手术是目前治疗岛叶病变的主要手段，但术中若不能充分暴露肿瘤，常不能达到充分切除肿瘤，去除癫痫的目的；尤其是当肿瘤发于优势半球，不适当的手术操作往往会引起额叶或颞叶的损伤，引起失语症或新的癫痫灶。我们采用额颞开颅经侧裂池入路暴露并切除肿瘤取得了良好的效果。
对象与方法
一、对象
1.病例选择：我院收治住院的岛叶病变患者15例，男11例，女4例，年龄22～50岁，平均39岁。病程1.5～1.8个月，平均6个月。均为右利者。
2.临床表现：全部病例均以发作性意识丧失伴肢体抽搐等癫痫大发作为首发症状。经CT或MRI检查后方发现肿瘤。入院时查体，除2例有病灶，对侧肢体肌力稍减退外，其余均无阳性体征。
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二、方法
全麻插管下采用常规额颞部开颅，剪开硬脑膜后暴露侧裂池，于显微镜下锐性分离侧裂池蛛网膜，由浅渐深，注意保护侧裂静脉丛。侧裂池松解范围上后方可达缘上回处，下方到颞极前方，松解侧裂池之蛛网膜后，额、颞叶脑组织间可自行分离，一般不需牵拉脑组织，在侧裂池深面额颞叶间可见岛叶，岛叶胶质瘤外观多呈灰白色、鱼肉状、质软、供血不丰，分级较低的星形细胞瘤多有较完整的软脑膜包裹，于软脑膜外分离肿瘤与额、颞叶脑组织的关连，并用棉花保护。此时先行瘤内分块切除，待瘤内充分减压后再进一步经瘤周分离，为避免牵拉脑组织，可将床头向左、右不同方向倾斜，增加对额颞叶深面下的肿瘤暴露，以利于充分切除肿瘤。大脑中动脉常有分支穿行于瘤中，应避免损伤。全切肿瘤后止血多较为容易。止血满意后常规关颅。术后常规应用抗癫痫药物防止癫痫发作。
结果
1.影像诊断：CT或MRI显示病变位于左侧岛叶 13例，右侧岛叶2例，肿瘤大小为3～4 cm 4例，4.1～6 cm 9例，直径>6 cm者2例。
, 百拇医药
2.病理诊断：病理证实星形细胞瘤9例，间变型星形细胞瘤2例，混合型胶质瘤(少枝胶质细胞瘤+星形细胞瘤)2例，少枝胶质细胞瘤1例，动静脉畸形1例(图1，2)。
图1 术前MRI右岛叶胶质瘤(箭头示)
图2 术后当晚CT显示肿瘤全切(箭头示)
3.手术效果：在全部15例患者中，依术中发现及术后早期CT影像证实全切除者10例，近全切除者5例。于术后30 min～2 h后清醒，无失语及肢体活动障碍。因术后常规应用抗痫药，无癫痫发作。术后早期CT检查未发现明确的额、颞叶脑组织损伤征象。
4.随访结果：随访15例,随访1～3个月。除9例因出院继续服用抗癫痫药未出现癫痫症状外，6例出院1个月后自动停药亦无癫痫发作。患者及家属未发现术后明显记忆力下降或失语症状。
, http://www.100md.com
讨论
神经解剖学研究证明，左侧大脑半球与语言、意识、数学分析等密切相关，右侧大脑半球则主要感知非语言信息，音乐、图形和时空概念[1]。一般认为，语言中枢在一侧大脑半球发展起来，即使善用左手(左利)者也仅有一部分人语言中枢在右侧半球，故左侧大脑半球被认为是语言的优势半球，90%失语都是因左侧大脑半球受损的结果。解剖上岛叶呈三角形岛状，位于外侧裂沟的深面，被额叶、顶叶、颞叶所掩盖，与内脏感觉有关。在额下面的后部为运动性语言中枢，受损后可出现运动性失语；在颞上回的后部为听觉性语言中枢，受损后可出现感觉性失语，因此在暴露岛叶病变时，若不能合理地解除额、颞叶等对其的掩盖，不仅达不到切除病变的目的，相反会引起失语症等后遗症，对颞叶前部的损伤或切除会影响患者记忆功能[2]，影响患者的生存质量，尤其是当病变发生在优势半球时，故选择适宜的手术入路对治疗岛叶病变至关重要。 Demonte[3]认为,适宜的手术入路应符合以下条件： (1)最大程度地暴露病变;( 2)距离病变部位最近；(3)能够尽早地阻断病变的血供 ；(4)对脑组织牵拉程度较轻。Pia[4]以及Salcman等[5]亦认为，对大脑半球肿瘤手术切除时应选择距离皮层最近的途径，避免对皮层的边缘等不适当的牵拉造成软膜下出血。因此，我们认为，分离侧裂池蛛网膜后，松解额颞叶之间的连结，经侧裂池间暴露岛叶病变是最为符合脑组织解剖，以及上述手术入路选择条件的。经过分离侧裂池蛛网膜，额、颞叶脑组织间的自然分离，侧裂间隙扩大，常不需过度牵拉额、颞叶，尤其是在优势半球避免了术后失语等并发症，在显微镜下可做到肿瘤全切或近全切除。
, http://www.100md.com
岛叶病变虽然位置深且隐蔽，但选择适宜的手术入路配合显微外科技术，仍可取得良好的治疗效果，选择侧裂池入路最为符合脑组织的解剖。手术的关键在于细致、锐性分离侧裂蛛网膜，尽量避免损伤额、颞叶组织及侧裂内血管。
参考文献
1，于频，主编.系统解剖学.第4版,北京:人民卫生出版社,354-362.
2，Heumann BP, Seidenberg M, Dohan FC,et al.Reports by patients and their families of menory change aftert left anterior temporal lobectomy:Relaionship to degree of hippocampal sclerosis.Neurosurgery,1999,36:39-44.
3，Demonte F.Surgical treatment of anterior basal meningiomas. J Neuro Oncol.1996,29:239-248.
4，Pia HW.Microsurgery of glionas. Acta Neurochir(Wien)1986,80:1-11.
5，Salcman M.Intrinsic cerebral neoplasms.In:Apuzzo MLJ,ed.Brain Surgery,Complication avoidance and management.New York:Churchill Livingstone,1993,379-390.
收稿日期：1999-08-31, 百拇医药