3例肝移植病人术后长期生存的初步体会
作者：丁义涛 孙喜太 林沛春 谢敏 周建新
单位：(南京大学医学院附属鼓楼医院 210008)
关键词：肝移植；胆道；并发症；人工肝；生存率
江苏医药000702 【摘要】目的 根据3例肝移植的经验，总结努力提高肝移植病人长期生存率的体会。方法 3例病人病因分别为遗传性毛细血管增生症、酒精性肝硬化和原发性胆汁性肝硬化，术式均为同种异体背驮式原位肝移植治疗。例1、2术后发生了胆道梗阻并发症，均经再次手术将胆管端-端吻合改为胆肠Roux-en-Y吻合后痊愈。结果 例1、2、3分别已存活40个月、20个月、10个月，生活质量良好。结论 提高肝移植病人的长期生存率应是目前开展肝移植工作的主要目标，要从保证供肝质量、把握手术环节、提高术后并发症处理水平等多方面着手，努力延长病人的生存时间及提高其生活质量。
Experience of improving the long time survival of liver transplant recipients
, 百拇医药
DIN Yital,SUN Xitai, LIN Peichun, et al.
(The Affiliated Drum-Tower Hospital of Medical College,Nanjing University)
【Abstract】Objectives To discuss the experience on prolonging the survival time of liver transplant recipients.Methods Three patients with severe hepatic function failure, diagnosed as inherited capillary hyperplasia,alcoholic cirrhosis,and primary biliary cirrhosis respectively, underwent piggyback transplantation.The first and second patients developed postoperative complications of biliary obstruction. However,both of them were thereafter surgically cured with reversion of choledochocholedochostomy to choledochojejunostomy.Result The first,second and third patients respectively enjoyed 40,20,and 10 months of postoperative survival time with excellent life quality.Conclusion At present，the major efforts in liver transplantation should be directed at the prolonging of survival time of the recipient. Therefore emphysis should be laid on harvesting of the donor organ, careful implimenting of the operation procedures, and treating of postoperative complications.
, 百拇医药
【Key words】liver transplantation Biliary duct Complication Artificial liver Long-time survival Life quality
随着国内肝移植技术的日益成熟，术后长期生存数逐渐增多，如何提高肝移植病人的术后生存率及生活质量越来越受到重视。本文根据国内、外近年来的研究成果，结合我们的实践体会，就此问题作初步探讨。
临床资料
一、一般资料
本组病人3例，例1，女，50岁，遗传性毛细血管扩张症，慢性肝功能衰竭(Child C)，门静脉高压症，食管静脉曲张出血，1996年12月17日行肝移植治疗；例2，男，32岁，酒精性肝硬化，慢性肝功能衰竭(Child C)，肝性脑病(Ⅱ期)，1998年8月10日接受肝移植手术；例3，女，47岁，原发性胆汁性肝硬化，慢性肝功能衰竭(Child C)，肝性脑病(Ⅰ期)，1999年6月25日行肝移植手术治疗。
, 百拇医药
二、手术方式
均采用同种异体背驮式肝移植，术中未阻断或仅暂时性部分阻断下腔静脉；胆管采用端-端吻合，例1、2采用T管支撑外引流，例3采用婴儿胃管经供体胆囊管行外引流。有关手术指标见表1。
表1 3例病人的术中有关指标
例1
例2
例3
手术时间
14时10分
12时20分
13时10分
术中输血量
, 百拇医药
3200ml
3000ml
3800ml
术中出血量
3500ml
2800ml
4000ml
无肝期
270分
209分
214分
三、术后并发症及处理
例1术后近2个月时出现胆道梗阻，表现为T管内泥沙样絮状物，随后T管逐渐堵塞，并出现胆管炎的症状，胆道造影检查示：肝外胆管上段梗阻，考虑病人术后时间较短，一般情况较差，遂行PTCD引流，并于术后5个月再次手术作胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术。术后34个月因胆道梗阻再次手术行肝内胆管取石。
, http://www.100md.com
例2术后一周出现急性排斥反应，经调整环孢素剂量及激素冲击治疗后缓解。术后20天因突发性腹痛，以“急性腹膜炎”再次手术探查，行腹腔引流术；术后近5个月因不规则发热，PTC示肝门部胆管内充盈缺损，第三次手术行“胆总管探查、T管引流”，术中取出胆管内“铸形胆石”；术后近8个月，患者又出现反复发热、黄疸进行性加深，并伴有相应酶谱改变，PTC示肝外胆管狭窄、肝内胆管扩张不明显，经肝活检排除慢性排异后，以“胆道梗阻、胆管炎”第四次手术，行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术；此后，病人很快康复。
例3术后20天因并发急性阑尾炎，行阑尾切除术。未出现胆道并发症。
结 果
病人生存状况：例1、2、3分别已存活40个月、20个月、10个月，均能从事家务、参加一般社会活动，生活质量良好。例3已重返工作岗位。
讨 论
, 百拇医药
进入90年代后，随着手术方式的日趋多样化，以及体外转流技术、cell-saver、UW液、CsA及FK506等的广泛应用，国内肝移植的疗效逐步提高，出现了一些术后长期生存的病人，我国大陆肝移植研究已进入稳步而快速的发展时期，我们的任务已不再是解决单纯的肝转移手术技术问题，而是要充分、有效地利用有限的资金和供体资源，努力提高肝移植病人的术后长期生存率及生活质量。为此，我们在开展肝移植的过程中，一直把提高手术成功率，延长病人生存时间作为努力方向。兹将我们的一些初步经验介绍如下。
一、缩短热缺血时间，提高供肝质量
保证供肝质量是肝移植成功的基础，而热缺血时间则是衡量供肝质量的重要指标，它与肝移植术后的排斥反应、胆道梗阻等诸多并发症的发生有明显关系。我们在供肝切取过程中，根据国内供体来源的特点，积极和麻醉科配合，通过维持血压、心率、呼吸等指标的相对稳定，有效地保持了取肝过程中器官的有效灌注，使热缺血时间降低为零。
, 百拇医药
二、掌握肝移植的适应证
国内肝移植的适应证已向良性终末期肝病转变，但目前接受手术的病人仍有不少为恶性肿瘤，甚至是晚期恶性肿瘤病人，这种状况严重影响了肝移植的手术效果。因此，90年代国内肝移植病人的术后总体生存率并不高。解决好手术例数与术后生存率之间的关系应引起我们足够的重视。本组病人均为良性终末期肝病病人，这是病人能够获得长期生存的因素之一。
三、努力改善病人的术前状况
大量资料表明：肝病病因及手术时病人的全身状况是影响肝移植术后生存的两个主要因素。Cuervas-Mons等人对93例肝移植病人的研究发现：腹水、肝性脑病、血清胆红素水平、肌酐水平、白细胞计数、多形核细胞计数、辅助性/抑制性淋巴细胞比率等七项指标均与病人术后感染及死亡的发生具有明显的相关性[1]，而上述指标的变化多是肝功能恶化的结果。由此可见，病人的全身状况尚未恶化至明显影响肝移植效果时，及时施行肝移植治疗，对于提高手术的效果极为重要。遗憾的是，由于受观念及某些客观条件的限制，病人在接受肝移植时，大多情况已经非常差。
, 百拇医药
本组病人入院时都处于严重的肝功能失代偿状态，全身情况极差，其中2例还有明显的肝性脑病症状，如不及时治疗，随时都有死亡的可能，因此如何采取有效方法尽快改善病人条件是当务之急。我们采取了一些综合措施，包括积极纠正低蛋白血症、改善凝血机制、控制感染、处理伴发疾病等，而其中一项重要的方法则是人工肝支持系统治疗。
我们采用的是由美国生产的Biologic-DT非生物性人工肝支持系统，其主要原理是通过透析、吸附等方法暂时替代肝脏的解毒功能，清除与肝性脑病以及其他致命并发症发生有关的毒性物质。本组例2病人经2次人工肝支持支持系统治疗后，意识状态改善、血胆红素水平明显降低，腹围减小，从而为手术的顺利进行打下了良好基础[2]。
四、重视术中环节的处理及减小手术创伤
肝脏移植是创伤极大的手术，经典肝移植方法包括下腔静脉段的切除和静脉转流的使用，对机体的血液动力学影响较大。终末期肝病病人本身就已经存在有明显的血液动力学异常，如果在此基础上再出现大幅度的血液动力学改变，势必对机体造成严重影响。
, http://www.100md.com
背驮式方法是目前比较流行的肝移植术式。由于该术式不阻断下腔静脉，不需要静脉转流，因此不但术中血液动力学较为稳定，而且还避免了由静脉转流引起的各种并发症[3]。Busque等对131例成人肝移植(背驮式98例，标准式33例)的回顾性研究表明，背驮式肝移植具有术中出血少、术后肾功能不全发生率低，有利于术后早期免疫抑制治疗，有利于再移植以及有利于术后恢复等优点。背驮式肝移植病人的ICU病房的停留时间，总住院时间也明显低于标准式肝移植病人[4]。因此，较之经典式肝移植，背驮式肝移植有着独特的优点。
本组3例病人均采用了背驮术式，术中病人的血液动力学和内环境平稳。我们认为这也是本组病人手术获得成功的因素之一。
背驮式肝移植过程中一个关键步骤是对第三肝门的处理。第三肝门处理不当会导致大量出血。我们的经验是在肝上、下段下腔静脉预置阻断带，此法大大提高了第三肝门处理的安全性，值得推广。
, http://www.100md.com
五、采取综合措施积极预防和处理术后并发症
肝移植术后的并发症种类很多，包括原发性移植肝功能障碍、术后出血、门静脉栓塞、下腔静脉梗阻、胆漏、胆道梗阻以及各种类型的内科并发症如心肺功能不全、水电解质平衡紊乱及肾功能衰竭等。
肝移植术后近期死亡，在排除手术因素外，大多是对并发症处理不当所致。肝移植病人术前虽经积极准备，但由于病肝的存在，其内环境仍严重紊乱。因此，在手术后的短时间内，积极纠正内环境是一个重要任务。在这方面，我们的经验是制定多科定时会诊制度，汇集各相关学科的技术力量，从各方面对病人的状况进行严密监测，发现问题及时处理。
例如，本组第3例病人术后第一天出现了少尿，后又出现腹腔出血。通过各相关学科的积极讨论，这些并发症都得到了及时正确的处理。在术后20天时，病人又出现了右下腹疼痛，并出现局限性腹膜炎症状，经讨论诊断为急性阑尾炎，此时病人仍较虚弱，但我们没有等待观望，而是积极采取了外科手术，使病人转危为安。
, 百拇医药
在对病人术后近期胆道并发症的处理上，我们则采取了不同的策略。如例1病人术后近2个月时出现了胆道梗阻，胆汁引流量明显减少，T管造影示肝内胆管扩张，T管近段存在一盲端，考虑为吻合口狭窄所致。由于病人当时情况较差，我们采用了PTCD体外转流，以暂时缓解病人的症状。病人情况好转后，术后136天再次手术行肝门部胆管-空肠Roux-en-Y内引流术。
根据生化指标改变及胆道造影检查，胆道梗阻的诊断通常并不难。然而，应当注意的是，如梗阻发生在后期时，可能的慢性排斥反应的存在也许会增加诊断的困难性。因为，病人因胆道梗阻而出现肝功能的异常时，可能尚无胆管扩张的影像学改变；另外，由胆泥引起的间隙性的梗阻在引起肝脏的酶学改变时，可能并不会伴有胆管的扩张[5]。本组例2后期有典型的胆道梗阻的生化和临床表现，但PTC检查结果却未显示明显胆道扩张，而且胆总管梗阻程度似乎也不足以解释当时的临床表现。后来通过肝穿刺活检，胆道梗阻及胆道感染才得以明确诊断。因此我们体会，在后期胆道梗阻的诊断中，肝脏的组织学检查非常重要。
, 百拇医药
根据实验研究结果，我们在临床上还发现：肝移植术后远期胆道并发症的发生与胆道重建及外引流的方法有密切关系。本组例1、2病人的胆道重建都采用的是T管引流，肝外胆道较长，病人术后都出现了胆道梗阻并发症。本组例3，我们总结了经验，缩短了肝外胆道的长度，并用婴儿胃管替代常用的T管，通过供肝的胆囊管行外引流，取得良好效果。目前该病人已术后生存9个月，未出现任何胆道并发症。
六、重视术后随访
肝移植后，长期免疫抑制剂的使用会引起机体抵抗力的下降及其对肝肾等器官的毒性作用。因此，随访实际上是肝移植术后治疗的重要组成部分。我们为每个病人均制定了严密的术后随访方案，定期复查生化全套及血药浓度，根据情况及时调整剂量。本组病人出院后环孢素用量逐渐减少，既没有出现排斥反应，也没有出现肝肾毒性反应。
总之，我们认为提高肝移植病人的长期生存率应是目前开展肝移植工作的主要目标，要从保证供肝质量、把握手术环节、提高术后并发症处理水平等多方面着手，努力延长病人术后生存时间及提高其生活质量。
, 百拇医药
参考文献
1，Cuervas-Mons V，Millan J，Gavaler JJ，et al.Prognostic value of preoperatively obtained clinical and laboratory data in predicating survival following liver transplantation.Hepatology，1986，6：922.
2，丁义涛，孙喜太，谢敏，等.人工肝支持系统、肝移植联合治疗肝功能衰竭合并肝性脑病.肝胆外科杂志，1998，6：334.
3，丁义涛，孙喜太.应用背驮式肝移植术式的注意点.中国实用外科杂志，1999，19(5)：270.
4，Busque S，Esquivel CO，Concepcion W，et al.Experience with the piggyback technique without caval occlusion in adult orthotopic liver transplantation.Transplantation，1998，66：77.
5，Ozaki CF，Ketz SM，Monsour HP，et al.Surgical complications of liver transplantation.Surg Clin North Am，1994，74：1155.
收稿日期：2000-04-11, 百拇医药
单位：(南京大学医学院附属鼓楼医院 210008)
关键词：肝移植；胆道；并发症；人工肝；生存率
江苏医药000702 【摘要】目的 根据3例肝移植的经验，总结努力提高肝移植病人长期生存率的体会。方法 3例病人病因分别为遗传性毛细血管增生症、酒精性肝硬化和原发性胆汁性肝硬化，术式均为同种异体背驮式原位肝移植治疗。例1、2术后发生了胆道梗阻并发症，均经再次手术将胆管端-端吻合改为胆肠Roux-en-Y吻合后痊愈。结果 例1、2、3分别已存活40个月、20个月、10个月，生活质量良好。结论 提高肝移植病人的长期生存率应是目前开展肝移植工作的主要目标，要从保证供肝质量、把握手术环节、提高术后并发症处理水平等多方面着手，努力延长病人的生存时间及提高其生活质量。
Experience of improving the long time survival of liver transplant recipients
, 百拇医药
DIN Yital,SUN Xitai, LIN Peichun, et al.
(The Affiliated Drum-Tower Hospital of Medical College,Nanjing University)
【Abstract】Objectives To discuss the experience on prolonging the survival time of liver transplant recipients.Methods Three patients with severe hepatic function failure, diagnosed as inherited capillary hyperplasia,alcoholic cirrhosis,and primary biliary cirrhosis respectively, underwent piggyback transplantation.The first and second patients developed postoperative complications of biliary obstruction. However,both of them were thereafter surgically cured with reversion of choledochocholedochostomy to choledochojejunostomy.Result The first,second and third patients respectively enjoyed 40,20,and 10 months of postoperative survival time with excellent life quality.Conclusion At present，the major efforts in liver transplantation should be directed at the prolonging of survival time of the recipient. Therefore emphysis should be laid on harvesting of the donor organ, careful implimenting of the operation procedures, and treating of postoperative complications.
, 百拇医药
【Key words】liver transplantation Biliary duct Complication Artificial liver Long-time survival Life quality
随着国内肝移植技术的日益成熟，术后长期生存数逐渐增多，如何提高肝移植病人的术后生存率及生活质量越来越受到重视。本文根据国内、外近年来的研究成果，结合我们的实践体会，就此问题作初步探讨。
临床资料
一、一般资料
本组病人3例，例1，女，50岁，遗传性毛细血管扩张症，慢性肝功能衰竭(Child C)，门静脉高压症，食管静脉曲张出血，1996年12月17日行肝移植治疗；例2，男，32岁，酒精性肝硬化，慢性肝功能衰竭(Child C)，肝性脑病(Ⅱ期)，1998年8月10日接受肝移植手术；例3，女，47岁，原发性胆汁性肝硬化，慢性肝功能衰竭(Child C)，肝性脑病(Ⅰ期)，1999年6月25日行肝移植手术治疗。
, 百拇医药
二、手术方式
均采用同种异体背驮式肝移植，术中未阻断或仅暂时性部分阻断下腔静脉；胆管采用端-端吻合，例1、2采用T管支撑外引流，例3采用婴儿胃管经供体胆囊管行外引流。有关手术指标见表1。
表1 3例病人的术中有关指标
例1
例2
例3
手术时间
14时10分
12时20分
13时10分
术中输血量
, 百拇医药
3200ml
3000ml
3800ml
术中出血量
3500ml
2800ml
4000ml
无肝期
270分
209分
214分
三、术后并发症及处理
例1术后近2个月时出现胆道梗阻，表现为T管内泥沙样絮状物，随后T管逐渐堵塞，并出现胆管炎的症状，胆道造影检查示：肝外胆管上段梗阻，考虑病人术后时间较短，一般情况较差，遂行PTCD引流，并于术后5个月再次手术作胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术。术后34个月因胆道梗阻再次手术行肝内胆管取石。
, http://www.100md.com
例2术后一周出现急性排斥反应，经调整环孢素剂量及激素冲击治疗后缓解。术后20天因突发性腹痛，以“急性腹膜炎”再次手术探查，行腹腔引流术；术后近5个月因不规则发热，PTC示肝门部胆管内充盈缺损，第三次手术行“胆总管探查、T管引流”，术中取出胆管内“铸形胆石”；术后近8个月，患者又出现反复发热、黄疸进行性加深，并伴有相应酶谱改变，PTC示肝外胆管狭窄、肝内胆管扩张不明显，经肝活检排除慢性排异后，以“胆道梗阻、胆管炎”第四次手术，行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术；此后，病人很快康复。
例3术后20天因并发急性阑尾炎，行阑尾切除术。未出现胆道并发症。
结 果
病人生存状况：例1、2、3分别已存活40个月、20个月、10个月，均能从事家务、参加一般社会活动，生活质量良好。例3已重返工作岗位。
讨 论
, 百拇医药
进入90年代后，随着手术方式的日趋多样化，以及体外转流技术、cell-saver、UW液、CsA及FK506等的广泛应用，国内肝移植的疗效逐步提高，出现了一些术后长期生存的病人，我国大陆肝移植研究已进入稳步而快速的发展时期，我们的任务已不再是解决单纯的肝转移手术技术问题，而是要充分、有效地利用有限的资金和供体资源，努力提高肝移植病人的术后长期生存率及生活质量。为此，我们在开展肝移植的过程中，一直把提高手术成功率，延长病人生存时间作为努力方向。兹将我们的一些初步经验介绍如下。
一、缩短热缺血时间，提高供肝质量
保证供肝质量是肝移植成功的基础，而热缺血时间则是衡量供肝质量的重要指标，它与肝移植术后的排斥反应、胆道梗阻等诸多并发症的发生有明显关系。我们在供肝切取过程中，根据国内供体来源的特点，积极和麻醉科配合，通过维持血压、心率、呼吸等指标的相对稳定，有效地保持了取肝过程中器官的有效灌注，使热缺血时间降低为零。
, 百拇医药
二、掌握肝移植的适应证
国内肝移植的适应证已向良性终末期肝病转变，但目前接受手术的病人仍有不少为恶性肿瘤，甚至是晚期恶性肿瘤病人，这种状况严重影响了肝移植的手术效果。因此，90年代国内肝移植病人的术后总体生存率并不高。解决好手术例数与术后生存率之间的关系应引起我们足够的重视。本组病人均为良性终末期肝病病人，这是病人能够获得长期生存的因素之一。
三、努力改善病人的术前状况
大量资料表明：肝病病因及手术时病人的全身状况是影响肝移植术后生存的两个主要因素。Cuervas-Mons等人对93例肝移植病人的研究发现：腹水、肝性脑病、血清胆红素水平、肌酐水平、白细胞计数、多形核细胞计数、辅助性/抑制性淋巴细胞比率等七项指标均与病人术后感染及死亡的发生具有明显的相关性[1]，而上述指标的变化多是肝功能恶化的结果。由此可见，病人的全身状况尚未恶化至明显影响肝移植效果时，及时施行肝移植治疗，对于提高手术的效果极为重要。遗憾的是，由于受观念及某些客观条件的限制，病人在接受肝移植时，大多情况已经非常差。
, 百拇医药
本组病人入院时都处于严重的肝功能失代偿状态，全身情况极差，其中2例还有明显的肝性脑病症状，如不及时治疗，随时都有死亡的可能，因此如何采取有效方法尽快改善病人条件是当务之急。我们采取了一些综合措施，包括积极纠正低蛋白血症、改善凝血机制、控制感染、处理伴发疾病等，而其中一项重要的方法则是人工肝支持系统治疗。
我们采用的是由美国生产的Biologic-DT非生物性人工肝支持系统，其主要原理是通过透析、吸附等方法暂时替代肝脏的解毒功能，清除与肝性脑病以及其他致命并发症发生有关的毒性物质。本组例2病人经2次人工肝支持支持系统治疗后，意识状态改善、血胆红素水平明显降低，腹围减小，从而为手术的顺利进行打下了良好基础[2]。
四、重视术中环节的处理及减小手术创伤
肝脏移植是创伤极大的手术，经典肝移植方法包括下腔静脉段的切除和静脉转流的使用，对机体的血液动力学影响较大。终末期肝病病人本身就已经存在有明显的血液动力学异常，如果在此基础上再出现大幅度的血液动力学改变，势必对机体造成严重影响。
, http://www.100md.com
背驮式方法是目前比较流行的肝移植术式。由于该术式不阻断下腔静脉，不需要静脉转流，因此不但术中血液动力学较为稳定，而且还避免了由静脉转流引起的各种并发症[3]。Busque等对131例成人肝移植(背驮式98例，标准式33例)的回顾性研究表明，背驮式肝移植具有术中出血少、术后肾功能不全发生率低，有利于术后早期免疫抑制治疗，有利于再移植以及有利于术后恢复等优点。背驮式肝移植病人的ICU病房的停留时间，总住院时间也明显低于标准式肝移植病人[4]。因此，较之经典式肝移植，背驮式肝移植有着独特的优点。
本组3例病人均采用了背驮术式，术中病人的血液动力学和内环境平稳。我们认为这也是本组病人手术获得成功的因素之一。
背驮式肝移植过程中一个关键步骤是对第三肝门的处理。第三肝门处理不当会导致大量出血。我们的经验是在肝上、下段下腔静脉预置阻断带，此法大大提高了第三肝门处理的安全性，值得推广。
, http://www.100md.com
五、采取综合措施积极预防和处理术后并发症
肝移植术后的并发症种类很多，包括原发性移植肝功能障碍、术后出血、门静脉栓塞、下腔静脉梗阻、胆漏、胆道梗阻以及各种类型的内科并发症如心肺功能不全、水电解质平衡紊乱及肾功能衰竭等。
肝移植术后近期死亡，在排除手术因素外，大多是对并发症处理不当所致。肝移植病人术前虽经积极准备，但由于病肝的存在，其内环境仍严重紊乱。因此，在手术后的短时间内，积极纠正内环境是一个重要任务。在这方面，我们的经验是制定多科定时会诊制度，汇集各相关学科的技术力量，从各方面对病人的状况进行严密监测，发现问题及时处理。
例如，本组第3例病人术后第一天出现了少尿，后又出现腹腔出血。通过各相关学科的积极讨论，这些并发症都得到了及时正确的处理。在术后20天时，病人又出现了右下腹疼痛，并出现局限性腹膜炎症状，经讨论诊断为急性阑尾炎，此时病人仍较虚弱，但我们没有等待观望，而是积极采取了外科手术，使病人转危为安。
, 百拇医药
在对病人术后近期胆道并发症的处理上，我们则采取了不同的策略。如例1病人术后近2个月时出现了胆道梗阻，胆汁引流量明显减少，T管造影示肝内胆管扩张，T管近段存在一盲端，考虑为吻合口狭窄所致。由于病人当时情况较差，我们采用了PTCD体外转流，以暂时缓解病人的症状。病人情况好转后，术后136天再次手术行肝门部胆管-空肠Roux-en-Y内引流术。
根据生化指标改变及胆道造影检查，胆道梗阻的诊断通常并不难。然而，应当注意的是，如梗阻发生在后期时，可能的慢性排斥反应的存在也许会增加诊断的困难性。因为，病人因胆道梗阻而出现肝功能的异常时，可能尚无胆管扩张的影像学改变；另外，由胆泥引起的间隙性的梗阻在引起肝脏的酶学改变时，可能并不会伴有胆管的扩张[5]。本组例2后期有典型的胆道梗阻的生化和临床表现，但PTC检查结果却未显示明显胆道扩张，而且胆总管梗阻程度似乎也不足以解释当时的临床表现。后来通过肝穿刺活检，胆道梗阻及胆道感染才得以明确诊断。因此我们体会，在后期胆道梗阻的诊断中，肝脏的组织学检查非常重要。
, 百拇医药
根据实验研究结果，我们在临床上还发现：肝移植术后远期胆道并发症的发生与胆道重建及外引流的方法有密切关系。本组例1、2病人的胆道重建都采用的是T管引流，肝外胆道较长，病人术后都出现了胆道梗阻并发症。本组例3，我们总结了经验，缩短了肝外胆道的长度，并用婴儿胃管替代常用的T管，通过供肝的胆囊管行外引流，取得良好效果。目前该病人已术后生存9个月，未出现任何胆道并发症。
六、重视术后随访
肝移植后，长期免疫抑制剂的使用会引起机体抵抗力的下降及其对肝肾等器官的毒性作用。因此，随访实际上是肝移植术后治疗的重要组成部分。我们为每个病人均制定了严密的术后随访方案，定期复查生化全套及血药浓度，根据情况及时调整剂量。本组病人出院后环孢素用量逐渐减少，既没有出现排斥反应，也没有出现肝肾毒性反应。
总之，我们认为提高肝移植病人的长期生存率应是目前开展肝移植工作的主要目标，要从保证供肝质量、把握手术环节、提高术后并发症处理水平等多方面着手，努力延长病人术后生存时间及提高其生活质量。
, 百拇医药
参考文献
1，Cuervas-Mons V，Millan J，Gavaler JJ，et al.Prognostic value of preoperatively obtained clinical and laboratory data in predicating survival following liver transplantation.Hepatology，1986，6：922.
2，丁义涛，孙喜太，谢敏，等.人工肝支持系统、肝移植联合治疗肝功能衰竭合并肝性脑病.肝胆外科杂志，1998，6：334.
3，丁义涛，孙喜太.应用背驮式肝移植术式的注意点.中国实用外科杂志，1999，19(5)：270.
4，Busque S，Esquivel CO，Concepcion W，et al.Experience with the piggyback technique without caval occlusion in adult orthotopic liver transplantation.Transplantation，1998，66：77.
5，Ozaki CF，Ketz SM，Monsour HP，et al.Surgical complications of liver transplantation.Surg Clin North Am，1994，74：1155.
收稿日期：2000-04-11, 百拇医药