全国骨肉瘤保肢座谈会会议纪要
作者：胡永成
单位：天津医院骨肿瘤科，300211
关键词：
中华骨科杂志000702 胡永成 范顺武 郭卫 马宏庆整理
《中华骨科杂志》编辑部于2000年5月7日在杭州组织召开了“全国骨肉瘤保肢座谈会”，对骨肉瘤保肢治疗的国内外现状及有关问题进行了研讨。会议邀请了北京大学第一医院马忠泰教授，北京大学人民医院徐万鹏教授、郭卫教授，解放军总医院卢世璧院士、王继芳教授，北京积水潭医院蔡伯教授，北京友谊医院罗先正教授，上海华山医院顾玉东院士，上海第九医院戴戎教授，浙江大学医学院第二附属医院杨迪生教授、严世贵教授，浙江大学医学院附属邵逸夫医院范顺武教授，第四军医大学附属西京医院胡蕴玉教授，苏州医学院第一附属医院唐天驷教授，第三军医大学附属西南医院李起鸿教授，华西医科大学第一附属医院胡云洲教授，哈尔滨医科大学第二附属医院陶天遵教授，南京鼓楼医院朱丽华教授，中山医科大学第一附属医院沈靖南教授，天津医院胡永成教授等17家医疗单位从事骨肿瘤研究和临床工作的学者。
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一、国内骨肉瘤保肢治疗的现状
近20年来，随着辅助化疗、手术技术、骨重建方法的发展，骨肉瘤保肢治疗已成为主要的趋势，使越来越多的患者得以保留有用的肢体。但与会者认为，我国骨肉瘤保肢治疗仍存在诸多问题，归纳起来主要有以下几个方面，必须引起我国骨科同道的高度重视。
(一)我国人口众多，作为最常见的恶性骨肿瘤棗骨肉瘤，每年都有大量的初发病例。由于我国骨肉瘤患者及其治疗比较分散，很难有大宗病例，尤其是单一部位病变的系统、规范化治疗的长期随访结果，严重制约了我国骨肉瘤治疗经验的总结和水平的提高。与会者呼吁，将骨肉瘤患者集中到骨肿瘤中心治疗，已成为当务之急。同时强调，各地区应加强合作，成立骨肉瘤治疗协作组，在骨肉瘤诊治中统一治疗方案及随访标准，短时间内集中大量病例，这是我国骨肉瘤治疗赶超世界先进水平的必经之路。到目前为止，我国还未开展骨肉瘤流行病学的统计调查，缺乏骨肉瘤发病率的准确统计学数据，这也是我国骨肿瘤工作者应着手解决的课题之一。
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(二)目前，在我国未行术前化疗的患者保肢手术后局部复发率在30%左右，应用术前化疗后的为10%～20%，明显高于国外报道的5%～10%。这主要与患者就医时间、术前化疗正规与否、手术切除技术及骨缺损重建方法等多种因素有关。同时，保肢和截肢的适应证掌握恰当与否也是不可忽视的重要原因。也就是说，不少不具备保肢条件的患者勉强进行保肢手术；而肿瘤分期早、分级低，经过适当术前化疗完全可以保肢的患者，却采用了截肢。
(三)我国学者在保肢手术的骨缺损重建技术方面，做了大量的工作，特别是肿瘤段骨灭活再植技术。但对各种骨缺损重建方法缺乏前瞻性、对比性研究，难以分析、比较各种骨缺损重建方法的优点与不足，这不利于骨缺损重建技术及骨肉瘤保肢治疗的发展与推广。
(四)有关骨肉瘤的文献近年来逐渐增加，但临床研究常显不足。如作为骨肉瘤外科治疗的切除原则，应达到广泛切除，但很少进行切除边缘病理组织学的确认。另外，骨肉瘤术前化疗后，肿瘤组织坏死率的评估、肿瘤组织坏死率与患者的生存率和复发率相互关系的研究报道甚少。在做肿瘤坏死率评估时，肿瘤瘤块取材的方法、部位、数量及计算坏死率的方法尚不统一。儿童骨肉瘤由于具有生长发育的特殊问题，如何保肢也需深入探索。
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(五)虽然骨肉瘤保肢治疗有了很大进步，但保肢手术仍有很高的并发症发生率，国内文献报道各种并发症多达40%～50%。如何减少、预防和处理保肢手术的并发症，也是提高保肢手术成功率的重要课题之一。
(六)保肢手术种类较多，如何在相同的医学参数下选择手术，同时比较它们的治疗效果，使之成为被广大骨肿瘤科医生普遍接受的保肢技术，促进信息交换和协作，建立一个外科危险程度评估系统。目前，病期短、分级低、瘤体小的首选是保肢手术；条件差的则采用截肢。评价两组疗效时，必须具体分析，才能下结论，因为两组的起点不同。
二、骨肉瘤保肢手术的适应证
(一)保肢与截肢：在骨肉瘤手术治疗时，选择保肢还是截肢，是骨肉瘤治疗中所面临的一个实际问题。但需明确的是，保全生命是治疗骨肉瘤的主要目的、基本原则和治疗的根本问题，同时也是治疗的最低要求。保命是绝对的，保肢与截肢是相对的。保留肢体与截除肢体只是在保全生命基础上的两种术式的选择问题。
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保肢手术可分为囊内、边缘、广泛和根治性切除，同时也应认识到截肢手术也有上述四种切除方法。就是说截肢手术不一定是根治性切除，截肢平面和切除边缘选择不当，也有相当高的复发率。
(二)保肢手术的条件：截肢手术与保肢手术相比，截肢手术肿瘤局部控制率高，手术并发症低。因此，对采用保肢手术者必须努力降低肿瘤复发率和并发症发生率，特别是肿瘤局部的复发率。肿瘤复发将严重影响患者的生活质量和后续治疗，损害肢体的功能，甚至使保肢手术失败，危及患者生命。
1.基本条件：保留肢体对患者心理具有极大的优越性，有利于患者重新回归社会，减少患者在生活和工作中不必要的负担，可以提高患者的生活质量。但保肢手术要求：(1)肿瘤能够彻底切除，(2)肿瘤的复发率不高于截肢手术，(3)保肢术后功能上不能低于截肢术后安装的假肢，(4)患者要求、有条件、愿意配合保肢手术，(5)手术医生具备丰富的经验，熟悉骨肿瘤外科分期原则和切除原则，具有良好的重建技术和条件。否则，应选择截肢。综合国内外报道，保肢手术率在70%～80%，有20%～30%者需行截肢手术。2.新辅助化疗：新辅助化疗的开展为保肢治疗创造了条件。有效的术前化疗可使大部分原发灶内的肿瘤细胞坏死，减少术中活肿瘤细胞扩散及接种的机会。并且，术前化疗使肿瘤周围炎性水肿反应区和肿瘤新生血管消失、瘤体缩小，能够获得较为安全的外科切除边缘。因而，术前化疗是保肢手术的前提。
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病理组织学研究发现，未进行术前化疗和术前化疗组织学反应不佳者，常可以见到由部分受挤压的周围正常组织和反应组织形成的形态不太完整、组织结构松散的假膜。假膜常被活肿瘤细胞形成的指尖样突起所穿破，形成假膜外卫星病灶。术前化疗组织学反应良好者，假膜分化程度接近正常，其内有成熟的骨组织和胶原束，肿瘤周围组织有高度纤维化的宽度不等的纤维组织与肿瘤相连，未见到肿瘤细胞所形成的指尖样突起。偶见卫星病灶也多形成完整的包膜。在成熟的假膜形成后，进行广泛切除时，只有很少的患者由于卫星病灶的存在而导致复发。如果假膜形成不佳，肿瘤有较多的穿破区域，由于外科切除缘接近肿瘤，将有较高的复发率。所以，未进行术前化疗者，应当避免进行保肢手术。
3.肿瘤切除边缘：手术切除技术在肿瘤复发中起着至关重要的作用。研究表明主要有三个因素与肿瘤复发有明显关系，即手术切除边缘、术前化疗后肿瘤组织坏死的程度和肿瘤与神经血管束及关节内外结构的关系。为避免肿瘤组织遗留和术中扩散，防止出现局部复发，保肢手术最基本的要求是肿瘤整块切除，在瘤体四周均保留一层正常组织，即达到广泛性切除。
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在肿瘤切除时应特别注意肿瘤与神经血管束、关节内外结构、活检通道的关系，以及切除缘的纵向距离，这些是肿瘤复发的常见部位。有研究表明最常见的复发部位是靠近神经血管束的窝，有14%的患者并不能达到广泛切除。软组织不能达到广泛切除者，通常是活检切口位置不当，有1/3将出现复发。其它影响手术切除边缘的有：关节内外结构(韧带和关节囊)、髓腔、软组织、静脉血栓和骨膜反应。
肿瘤瘤段骨的截断平面一般应距骨肉瘤两端5～7cm，截骨平面可根据术前化疗后患者的X线片、CT检查、MRI扫描及术中髓腔组织病理检查确定，特别是MRI对确定髓腔的病变范围，决定截骨平面非常有帮助。此外，骨肉瘤多位于关节附近，尤其是膝关节周围发病率高，所以关节腔内可有反应性积液，但对肿瘤未侵入关节者，可采用经关节内切除。如术前已确认或术中发现肿瘤侵入关节，应采用经关节外切除。
3.保肢手术的具体适应证：经与会者讨论，骨肉瘤保肢手术的具体手术适应证可概括为：(1)Enneking分期ⅡA期，对化疗反应好的ⅡB期，主要神经、血管未受累；(2)全身情况及局部软组织条件允许，可以达到广泛性切除；(3)无转移病灶或转移病灶可以治愈；(4)患者有强烈的保肢愿望；(5)经济上能够承受高强度的化疗。
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三、骨肉瘤保肢手术中骨缺损的重建方法
保肢手术的主要问题之一是如何有效的重建肿瘤切除后所造成的骨缺损。目前有关节融合术、异体骨及关节移植术、特制人工假体置换术、异体骨和人工假体复合置换术和带血管骨移植术等多种方法。常用的肿瘤性骨缺损重建方法可以归纳为三种：人工假体置换、自体或(和)异体骨移植和肿瘤瘤段骨灭活与再利用。
1.人工假体置换：可以达到较好的早期临床效果，能即刻恢复患肢的功能，早期并发症少，人工假体置换无需担心骨折和不愈合，适用于股骨近端及膝关节周围的肿瘤。肱骨头及肱骨近端肿瘤也得到了广泛的应用。目前常用的有常规人工假体、特制人工假体和组合式假体。但是由于国产假体材料、设计和工艺等均存在诸多问题，而进口假体价格昂贵很难在国内普及。而且骨肿瘤患者以年轻患者居多，如果能长期存活，其远期的松动等问题也要考虑。
2.自体或(和)异体骨关节移植：包括有自体的带血管或不带血管的腓骨、锁骨移植，异体的大段骨及骨关节移植，是一种具有生物学活性的关节成形术，可以恢复骨的连续性，重建关节结构。异体骨移植的优点是能够恢复骨体积、提供软组织附着部位。
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异体骨有来源广泛、使用便利等优点，但在国内由于骨库的制度尚不完善，存在排异反应、传染病毒性疾病和匹配困难等问题仍未能解决。
Mankin报告了膝关节周围的异体骨移植后，功能满意率为76%。但异体骨关节移植需要长时间避免负重，因而延迟了功能恢复。其并发症主要有感染、骨不连、应力骨折和晚期关节塌陷，其发生率为20%～36%。
3.肿瘤瘤段骨灭活与再利用：利用肿瘤瘤段骨进行重建，可以避免进行异体骨移植和人工关节置换及其所引起的并发症。国内在此方面研究较多，大体可以分为两种：(1)体外灭活再植：将肿瘤瘤段骨截断，在体外采用酒精、放疗、冷冻、煮沸等方法，将肿瘤瘤段骨内肿瘤细胞灭活后，刮除髓内瘤组织，再将肿瘤瘤段骨回植于原处，利用钢板或髓内钉固定；(2)体内原位灭活：将肿瘤瘤段骨显露后，在瘤段骨不截断、保持原位的情况下，利用微波、放疗将肿瘤瘤段骨内的肿瘤细胞灭活。
肿瘤瘤段骨再利用的优点是：手术简便、费用低廉、无需考虑骨匹配，较适合于我国的国情，尤其适用于年轻、生存时间长的患者，同时灭活的肿瘤细胞，可以发挥免疫作用。在骨的重新修复过程中易发生病理性骨折是其最大不足，但骨折后可通过植骨、内外固定或人工关节置换等多种方法进行处理，多数可取得较满意的疗效。
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骨重建方法的选择依赖于肿瘤的部位、并发症、预期结果与患者所要求达到的功能程度。如果骨肿瘤位于干骺端，在切除部分或整个关节后，可以进行有活动的关节成形术或稳定的关节融合术。如果肿瘤位于长骨的骨干，得以保留两端关节，节段性骨缺损可以利用自体、异体骨移植及节段性假体置换重建。
四、骨肉瘤保肢手术的并发症
保肢手术的开展给肢体骨恶性肿瘤患者带来了福音，但同时也存在发生并发症的危险性。保肢术后大约50%的患者会发生一项或多项并发症。除局部复发之外，并发症主要与肿瘤切除后骨缺损的重建有关。
(一)感染：是保肢手术后最凶险的并发症，一旦发生多数以截肢终结。无论采用何种重建方法保肢术后的感染率在10%左右(异体骨移植相对略高一些)。究其原因主要与化疗降低患者的抵抗力、肿瘤局部切除后的大段骨缺损、植入物的异物反应和局部的软组织包盖欠佳等因素有关。选择合适的保肢手术方法、严格的无菌操作、术中严格止血、术后保持引流通畅和合理的抗生素应用等均是预防感染的关键。保肢术后的感染往往发生于手术后1～3个月，先有局部窦道形成、渗液(初时渗液细菌培养往往阴性)，随后发生继发感染。包盖相对较好的部位，如股骨上端发生感染的机会要少得多，表明感染与局部的软组织包盖密切相关。因此对于肿瘤较大或曾经多次手术局部瘢痕较多，估计肿瘤切除之后软组织包盖欠佳的病例，选择截肢较适宜。胫骨上端病例必要时取腓肠肌肌瓣包盖植入物，是一种有效的预防感染的方法。在术后很长一段时间内，人工假体或大段异体骨周围存在一个潜在性腔隙，容易发生积液(或术后积液未完全吸收)，积液长期存在可能是感染的另一个重要因素。发现和消除积液是术后一项重要的观察和处理内容。
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(二)骨不愈合：常见于异体骨移植和瘤骨灭活再植的病例。早期的报道异体半关节移植的不愈合率在11%左右，瘤段骨灭活再植连接处的不愈合率也约在10%。近年来由于内固定的改进和连接处骨膜袖套的应用，骨不愈合率已经降到很低的水平。国内一些医院采用瘤段骨体内原位微波灭活，则无需担心不愈合问题。异体骨移植和瘤段骨灭活再植不愈合的处理也相对容易，给予再次植骨和内固定大多能获得满意的疗效。
(三)移植骨骨折：是另一种保肢手术后的常见并发症。尤其是异体骨骨折的发生率可达16%～19%，其发生主要与异体骨的保存、处理方法、免疫反应、化疗和放疗以及内固定和对异体骨的不恰当钻孔等诸多因素有关。放射处理和冻干对异体骨本身的机械强度有一定的影响，而深低温保存被公认是一种既能使异体骨抗原性降低，又可保留骨的机械强度的保存方法。免疫反应、化疗和放疗对异体骨在体内愈合过程和骨折的影响的详细机制还不十分清楚，但以上因素会导致植入骨的骨质密度降低，而增加骨折的机会。内固定特别是钢板固定造成的应力集中是导致异体骨骨折的主要原因。在植入骨上不必要的钻孔也是导致骨折的主要原因之一。由于内固定方法的改进，如交锁型髓内钉等的应用使骨折的发生率有所下降。异体骨骨折的发生有一定的规律，一般多发生于术后1～2年，这主要与皮质骨在体内爬行替代的过程有关。皮质骨爬行替代的早中期以血管长入和骨吸收为主，此时植入骨的机械强度仅为正常骨的50%左右。由于此时骨的连接端往往已经愈合，多数患者已恢复行走，医患双方均较易产生麻痹思想，因此掌握此规律对预防骨折尤其重要。手术后3年左右,植入骨与新骨形成的复合物接近于正常骨的机械强度，因此再发生异体骨骨折的机会则相应减少。瘤段骨灭活再植的骨折除与异体骨骨折有相同的过程外，还具有自身的特点棗即好发于肿瘤灶部位，肿瘤灶的骨水泥填充和交锁型髓内钉的应用可降低瘤段骨骨折的发生率。国内学者通过实验和临床研究，发现降低微波灭活的温度，能减少骨折的发生率。骨折的处理可通过植骨、内外固定和假体置换等多种方法治疗，多数可取得较满意的效果。
(四)人工假体的折断与松动：随着骨肉瘤患者保肢术后生存期的延长，假体的折断与松动的发生率逐年增加，国外报道5年的松动率在20%～25%之间。对此并发症的处理是进行人工假体的翻修手术。
毫无疑问，在骨肉瘤患者生存率提高的基础上，由于影像学、外科分期、切除原则、重建方法的发展，使得对保肢手术的认识逐渐深入，促进了挽救肢体技术的发展，改变了对骨肉瘤以截肢为主的观念。但骨肉瘤保肢治疗效果远未达到满意的程度，有许多问题有待于深入研究和探索。
(收稿日期：2000-06-06), http://www.100md.com
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《中华骨科杂志》编辑部于2000年5月7日在杭州组织召开了“全国骨肉瘤保肢座谈会”，对骨肉瘤保肢治疗的国内外现状及有关问题进行了研讨。会议邀请了北京大学第一医院马忠泰教授，北京大学人民医院徐万鹏教授、郭卫教授，解放军总医院卢世璧院士、王继芳教授，北京积水潭医院蔡伯教授，北京友谊医院罗先正教授，上海华山医院顾玉东院士，上海第九医院戴戎教授，浙江大学医学院第二附属医院杨迪生教授、严世贵教授，浙江大学医学院附属邵逸夫医院范顺武教授，第四军医大学附属西京医院胡蕴玉教授，苏州医学院第一附属医院唐天驷教授，第三军医大学附属西南医院李起鸿教授，华西医科大学第一附属医院胡云洲教授，哈尔滨医科大学第二附属医院陶天遵教授，南京鼓楼医院朱丽华教授，中山医科大学第一附属医院沈靖南教授，天津医院胡永成教授等17家医疗单位从事骨肿瘤研究和临床工作的学者。
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一、国内骨肉瘤保肢治疗的现状
近20年来，随着辅助化疗、手术技术、骨重建方法的发展，骨肉瘤保肢治疗已成为主要的趋势，使越来越多的患者得以保留有用的肢体。但与会者认为，我国骨肉瘤保肢治疗仍存在诸多问题，归纳起来主要有以下几个方面，必须引起我国骨科同道的高度重视。
(一)我国人口众多，作为最常见的恶性骨肿瘤棗骨肉瘤，每年都有大量的初发病例。由于我国骨肉瘤患者及其治疗比较分散，很难有大宗病例，尤其是单一部位病变的系统、规范化治疗的长期随访结果，严重制约了我国骨肉瘤治疗经验的总结和水平的提高。与会者呼吁，将骨肉瘤患者集中到骨肿瘤中心治疗，已成为当务之急。同时强调，各地区应加强合作，成立骨肉瘤治疗协作组，在骨肉瘤诊治中统一治疗方案及随访标准，短时间内集中大量病例，这是我国骨肉瘤治疗赶超世界先进水平的必经之路。到目前为止，我国还未开展骨肉瘤流行病学的统计调查，缺乏骨肉瘤发病率的准确统计学数据，这也是我国骨肿瘤工作者应着手解决的课题之一。
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(二)目前，在我国未行术前化疗的患者保肢手术后局部复发率在30%左右，应用术前化疗后的为10%～20%，明显高于国外报道的5%～10%。这主要与患者就医时间、术前化疗正规与否、手术切除技术及骨缺损重建方法等多种因素有关。同时，保肢和截肢的适应证掌握恰当与否也是不可忽视的重要原因。也就是说，不少不具备保肢条件的患者勉强进行保肢手术；而肿瘤分期早、分级低，经过适当术前化疗完全可以保肢的患者，却采用了截肢。
(三)我国学者在保肢手术的骨缺损重建技术方面，做了大量的工作，特别是肿瘤段骨灭活再植技术。但对各种骨缺损重建方法缺乏前瞻性、对比性研究，难以分析、比较各种骨缺损重建方法的优点与不足，这不利于骨缺损重建技术及骨肉瘤保肢治疗的发展与推广。
(四)有关骨肉瘤的文献近年来逐渐增加，但临床研究常显不足。如作为骨肉瘤外科治疗的切除原则，应达到广泛切除，但很少进行切除边缘病理组织学的确认。另外，骨肉瘤术前化疗后，肿瘤组织坏死率的评估、肿瘤组织坏死率与患者的生存率和复发率相互关系的研究报道甚少。在做肿瘤坏死率评估时，肿瘤瘤块取材的方法、部位、数量及计算坏死率的方法尚不统一。儿童骨肉瘤由于具有生长发育的特殊问题，如何保肢也需深入探索。
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(五)虽然骨肉瘤保肢治疗有了很大进步，但保肢手术仍有很高的并发症发生率，国内文献报道各种并发症多达40%～50%。如何减少、预防和处理保肢手术的并发症，也是提高保肢手术成功率的重要课题之一。
(六)保肢手术种类较多，如何在相同的医学参数下选择手术，同时比较它们的治疗效果，使之成为被广大骨肿瘤科医生普遍接受的保肢技术，促进信息交换和协作，建立一个外科危险程度评估系统。目前，病期短、分级低、瘤体小的首选是保肢手术；条件差的则采用截肢。评价两组疗效时，必须具体分析，才能下结论，因为两组的起点不同。
二、骨肉瘤保肢手术的适应证
(一)保肢与截肢：在骨肉瘤手术治疗时，选择保肢还是截肢，是骨肉瘤治疗中所面临的一个实际问题。但需明确的是，保全生命是治疗骨肉瘤的主要目的、基本原则和治疗的根本问题，同时也是治疗的最低要求。保命是绝对的，保肢与截肢是相对的。保留肢体与截除肢体只是在保全生命基础上的两种术式的选择问题。
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保肢手术可分为囊内、边缘、广泛和根治性切除，同时也应认识到截肢手术也有上述四种切除方法。就是说截肢手术不一定是根治性切除，截肢平面和切除边缘选择不当，也有相当高的复发率。
(二)保肢手术的条件：截肢手术与保肢手术相比，截肢手术肿瘤局部控制率高，手术并发症低。因此，对采用保肢手术者必须努力降低肿瘤复发率和并发症发生率，特别是肿瘤局部的复发率。肿瘤复发将严重影响患者的生活质量和后续治疗，损害肢体的功能，甚至使保肢手术失败，危及患者生命。
1.基本条件：保留肢体对患者心理具有极大的优越性，有利于患者重新回归社会，减少患者在生活和工作中不必要的负担，可以提高患者的生活质量。但保肢手术要求：(1)肿瘤能够彻底切除，(2)肿瘤的复发率不高于截肢手术，(3)保肢术后功能上不能低于截肢术后安装的假肢，(4)患者要求、有条件、愿意配合保肢手术，(5)手术医生具备丰富的经验，熟悉骨肿瘤外科分期原则和切除原则，具有良好的重建技术和条件。否则，应选择截肢。综合国内外报道，保肢手术率在70%～80%，有20%～30%者需行截肢手术。2.新辅助化疗：新辅助化疗的开展为保肢治疗创造了条件。有效的术前化疗可使大部分原发灶内的肿瘤细胞坏死，减少术中活肿瘤细胞扩散及接种的机会。并且，术前化疗使肿瘤周围炎性水肿反应区和肿瘤新生血管消失、瘤体缩小，能够获得较为安全的外科切除边缘。因而，术前化疗是保肢手术的前提。
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病理组织学研究发现，未进行术前化疗和术前化疗组织学反应不佳者，常可以见到由部分受挤压的周围正常组织和反应组织形成的形态不太完整、组织结构松散的假膜。假膜常被活肿瘤细胞形成的指尖样突起所穿破，形成假膜外卫星病灶。术前化疗组织学反应良好者，假膜分化程度接近正常，其内有成熟的骨组织和胶原束，肿瘤周围组织有高度纤维化的宽度不等的纤维组织与肿瘤相连，未见到肿瘤细胞所形成的指尖样突起。偶见卫星病灶也多形成完整的包膜。在成熟的假膜形成后，进行广泛切除时，只有很少的患者由于卫星病灶的存在而导致复发。如果假膜形成不佳，肿瘤有较多的穿破区域，由于外科切除缘接近肿瘤，将有较高的复发率。所以，未进行术前化疗者，应当避免进行保肢手术。
3.肿瘤切除边缘：手术切除技术在肿瘤复发中起着至关重要的作用。研究表明主要有三个因素与肿瘤复发有明显关系，即手术切除边缘、术前化疗后肿瘤组织坏死的程度和肿瘤与神经血管束及关节内外结构的关系。为避免肿瘤组织遗留和术中扩散，防止出现局部复发，保肢手术最基本的要求是肿瘤整块切除，在瘤体四周均保留一层正常组织，即达到广泛性切除。
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在肿瘤切除时应特别注意肿瘤与神经血管束、关节内外结构、活检通道的关系，以及切除缘的纵向距离，这些是肿瘤复发的常见部位。有研究表明最常见的复发部位是靠近神经血管束的窝，有14%的患者并不能达到广泛切除。软组织不能达到广泛切除者，通常是活检切口位置不当，有1/3将出现复发。其它影响手术切除边缘的有：关节内外结构(韧带和关节囊)、髓腔、软组织、静脉血栓和骨膜反应。
肿瘤瘤段骨的截断平面一般应距骨肉瘤两端5～7cm，截骨平面可根据术前化疗后患者的X线片、CT检查、MRI扫描及术中髓腔组织病理检查确定，特别是MRI对确定髓腔的病变范围，决定截骨平面非常有帮助。此外，骨肉瘤多位于关节附近，尤其是膝关节周围发病率高，所以关节腔内可有反应性积液，但对肿瘤未侵入关节者，可采用经关节内切除。如术前已确认或术中发现肿瘤侵入关节，应采用经关节外切除。
3.保肢手术的具体适应证：经与会者讨论，骨肉瘤保肢手术的具体手术适应证可概括为：(1)Enneking分期ⅡA期，对化疗反应好的ⅡB期，主要神经、血管未受累；(2)全身情况及局部软组织条件允许，可以达到广泛性切除；(3)无转移病灶或转移病灶可以治愈；(4)患者有强烈的保肢愿望；(5)经济上能够承受高强度的化疗。
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三、骨肉瘤保肢手术中骨缺损的重建方法
保肢手术的主要问题之一是如何有效的重建肿瘤切除后所造成的骨缺损。目前有关节融合术、异体骨及关节移植术、特制人工假体置换术、异体骨和人工假体复合置换术和带血管骨移植术等多种方法。常用的肿瘤性骨缺损重建方法可以归纳为三种：人工假体置换、自体或(和)异体骨移植和肿瘤瘤段骨灭活与再利用。
1.人工假体置换：可以达到较好的早期临床效果，能即刻恢复患肢的功能，早期并发症少，人工假体置换无需担心骨折和不愈合，适用于股骨近端及膝关节周围的肿瘤。肱骨头及肱骨近端肿瘤也得到了广泛的应用。目前常用的有常规人工假体、特制人工假体和组合式假体。但是由于国产假体材料、设计和工艺等均存在诸多问题，而进口假体价格昂贵很难在国内普及。而且骨肿瘤患者以年轻患者居多，如果能长期存活，其远期的松动等问题也要考虑。
2.自体或(和)异体骨关节移植：包括有自体的带血管或不带血管的腓骨、锁骨移植，异体的大段骨及骨关节移植，是一种具有生物学活性的关节成形术，可以恢复骨的连续性，重建关节结构。异体骨移植的优点是能够恢复骨体积、提供软组织附着部位。
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异体骨有来源广泛、使用便利等优点，但在国内由于骨库的制度尚不完善，存在排异反应、传染病毒性疾病和匹配困难等问题仍未能解决。
Mankin报告了膝关节周围的异体骨移植后，功能满意率为76%。但异体骨关节移植需要长时间避免负重，因而延迟了功能恢复。其并发症主要有感染、骨不连、应力骨折和晚期关节塌陷，其发生率为20%～36%。
3.肿瘤瘤段骨灭活与再利用：利用肿瘤瘤段骨进行重建，可以避免进行异体骨移植和人工关节置换及其所引起的并发症。国内在此方面研究较多，大体可以分为两种：(1)体外灭活再植：将肿瘤瘤段骨截断，在体外采用酒精、放疗、冷冻、煮沸等方法，将肿瘤瘤段骨内肿瘤细胞灭活后，刮除髓内瘤组织，再将肿瘤瘤段骨回植于原处，利用钢板或髓内钉固定；(2)体内原位灭活：将肿瘤瘤段骨显露后，在瘤段骨不截断、保持原位的情况下，利用微波、放疗将肿瘤瘤段骨内的肿瘤细胞灭活。
肿瘤瘤段骨再利用的优点是：手术简便、费用低廉、无需考虑骨匹配，较适合于我国的国情，尤其适用于年轻、生存时间长的患者，同时灭活的肿瘤细胞，可以发挥免疫作用。在骨的重新修复过程中易发生病理性骨折是其最大不足，但骨折后可通过植骨、内外固定或人工关节置换等多种方法进行处理，多数可取得较满意的疗效。
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骨重建方法的选择依赖于肿瘤的部位、并发症、预期结果与患者所要求达到的功能程度。如果骨肿瘤位于干骺端，在切除部分或整个关节后，可以进行有活动的关节成形术或稳定的关节融合术。如果肿瘤位于长骨的骨干，得以保留两端关节，节段性骨缺损可以利用自体、异体骨移植及节段性假体置换重建。
四、骨肉瘤保肢手术的并发症
保肢手术的开展给肢体骨恶性肿瘤患者带来了福音，但同时也存在发生并发症的危险性。保肢术后大约50%的患者会发生一项或多项并发症。除局部复发之外，并发症主要与肿瘤切除后骨缺损的重建有关。
(一)感染：是保肢手术后最凶险的并发症，一旦发生多数以截肢终结。无论采用何种重建方法保肢术后的感染率在10%左右(异体骨移植相对略高一些)。究其原因主要与化疗降低患者的抵抗力、肿瘤局部切除后的大段骨缺损、植入物的异物反应和局部的软组织包盖欠佳等因素有关。选择合适的保肢手术方法、严格的无菌操作、术中严格止血、术后保持引流通畅和合理的抗生素应用等均是预防感染的关键。保肢术后的感染往往发生于手术后1～3个月，先有局部窦道形成、渗液(初时渗液细菌培养往往阴性)，随后发生继发感染。包盖相对较好的部位，如股骨上端发生感染的机会要少得多，表明感染与局部的软组织包盖密切相关。因此对于肿瘤较大或曾经多次手术局部瘢痕较多，估计肿瘤切除之后软组织包盖欠佳的病例，选择截肢较适宜。胫骨上端病例必要时取腓肠肌肌瓣包盖植入物，是一种有效的预防感染的方法。在术后很长一段时间内，人工假体或大段异体骨周围存在一个潜在性腔隙，容易发生积液(或术后积液未完全吸收)，积液长期存在可能是感染的另一个重要因素。发现和消除积液是术后一项重要的观察和处理内容。
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(二)骨不愈合：常见于异体骨移植和瘤骨灭活再植的病例。早期的报道异体半关节移植的不愈合率在11%左右，瘤段骨灭活再植连接处的不愈合率也约在10%。近年来由于内固定的改进和连接处骨膜袖套的应用，骨不愈合率已经降到很低的水平。国内一些医院采用瘤段骨体内原位微波灭活，则无需担心不愈合问题。异体骨移植和瘤段骨灭活再植不愈合的处理也相对容易，给予再次植骨和内固定大多能获得满意的疗效。
(三)移植骨骨折：是另一种保肢手术后的常见并发症。尤其是异体骨骨折的发生率可达16%～19%，其发生主要与异体骨的保存、处理方法、免疫反应、化疗和放疗以及内固定和对异体骨的不恰当钻孔等诸多因素有关。放射处理和冻干对异体骨本身的机械强度有一定的影响，而深低温保存被公认是一种既能使异体骨抗原性降低，又可保留骨的机械强度的保存方法。免疫反应、化疗和放疗对异体骨在体内愈合过程和骨折的影响的详细机制还不十分清楚，但以上因素会导致植入骨的骨质密度降低，而增加骨折的机会。内固定特别是钢板固定造成的应力集中是导致异体骨骨折的主要原因。在植入骨上不必要的钻孔也是导致骨折的主要原因之一。由于内固定方法的改进，如交锁型髓内钉等的应用使骨折的发生率有所下降。异体骨骨折的发生有一定的规律，一般多发生于术后1～2年，这主要与皮质骨在体内爬行替代的过程有关。皮质骨爬行替代的早中期以血管长入和骨吸收为主，此时植入骨的机械强度仅为正常骨的50%左右。由于此时骨的连接端往往已经愈合，多数患者已恢复行走，医患双方均较易产生麻痹思想，因此掌握此规律对预防骨折尤其重要。手术后3年左右,植入骨与新骨形成的复合物接近于正常骨的机械强度，因此再发生异体骨骨折的机会则相应减少。瘤段骨灭活再植的骨折除与异体骨骨折有相同的过程外，还具有自身的特点棗即好发于肿瘤灶部位，肿瘤灶的骨水泥填充和交锁型髓内钉的应用可降低瘤段骨骨折的发生率。国内学者通过实验和临床研究，发现降低微波灭活的温度，能减少骨折的发生率。骨折的处理可通过植骨、内外固定和假体置换等多种方法治疗，多数可取得较满意的效果。
(四)人工假体的折断与松动：随着骨肉瘤患者保肢术后生存期的延长，假体的折断与松动的发生率逐年增加，国外报道5年的松动率在20%～25%之间。对此并发症的处理是进行人工假体的翻修手术。
毫无疑问，在骨肉瘤患者生存率提高的基础上，由于影像学、外科分期、切除原则、重建方法的发展，使得对保肢手术的认识逐渐深入，促进了挽救肢体技术的发展，改变了对骨肉瘤以截肢为主的观念。但骨肉瘤保肢治疗效果远未达到满意的程度，有许多问题有待于深入研究和探索。
(收稿日期：2000-06-06), http://www.100md.com