颈椎、胸椎、胸壁结核一例报告
作者：黄志明 李选茂 李远勇 王时东
单位：635100 四川省大竹县医院骨科
关键词：
中华骨科杂志000716 脊柱结核跳跃型少见，而跳跃型结核病灶在两个节段，并有胸骨、肋骨结核则更少见。我院骨科在1998年9月收治1例。
患者男,36岁。腰背部疼痛,颈部不适2个月。因疼痛加重，腰背部出现包块而住院治疗。查体:体温37.5℃，身体消瘦，痛苦病容。T12棘突两侧有直径4cm大小包块，有波动，压痛。T6棘突左侧软组织隆起，压痛。颈部压痛，活动轻度受限，四肢活动及大小便正常。血沉：46mm/h。胸片显示:粟粒型肺结核。颈椎摄片:未见异常。X线片示:T6左侧椎弓根破坏。CT片示:T6左侧椎板、椎弓根骨质破坏，有死骨，且有软组织肿胀影突入椎管(图1)。T12棘突骨质破坏，有死骨，后方皮下有低密度影(图2)。诊断：T6、T12附件结核伴冷脓肿，粟粒型肺结核，颈痛待查。按3HRZS/15HR方案抗痨治疗[1,2](注:H-异烟肼,R-利福平,Z-吡嗪酰胺，S-链霉素)。半个月后，分别行T6和T12经后路结核病灶清除术，清除较多脓液、干酪样物及少量死骨。病理检查:T6、T12结核。术后10余天，颈痛加重，活动受限，吞咽感咽部不适，有发热、出汗，体温38℃。颈椎CT片示:寰椎骨质破坏,有死骨,寰枢关节左右间隙不对称,咽后壁软组织影增宽,食管受压(图3，4)。诊断:寰椎结核伴冷脓肿，寰枢椎半脱位。给予输血、补液等支持治疗后，经口腔行病灶清除术,清除少量脓液、干酪样物及少量死骨。术后继续抗痨治疗，颈托固定。此后，颈痛缓解,精神食欲渐好,血沉降至28mm/h。1个月后，胸前(胸骨柄、双侧第四前肋骨处)、上背部出现包块。胸片显示：粟粒型肺结核，双侧第四前肋内侧骨质破坏(图5)。CT片示：T2棘突骨质破坏消失，有低密度的软组织肿胀影(图6)。诊断：T2棘突结核伴冷脓肿，胸骨柄及双侧第四前肋结核伴冷脓肿。考虑结核杆菌感染未能完全控制,改用3HE1321ThK/21HE1321Th方案[1-3](注:H-异烟肼，E-乙胺丁醇，1321Th-丙硫异烟胺，K-卡那霉素)抗痨治疗半个月后,行病灶清除术，分别清除T2、胸骨及肋骨结核病灶。术后1年随访，患者恢复了日常生活及工作，局部无疼痛，血沉正常，体重由入院时的45kg增加到70kg，再未发现新的结核病灶。
, 百拇医药
图1CT片显示T6左侧椎板、椎弓根骨质破坏，有死骨，且有软组织肿胀影突入椎管图2CT片显示T12棘突骨质破坏，有死骨，后方皮下有低密度影图3，4CT片显示寰椎骨质破坏，有死骨，寰枢关节左右间隙不对称，咽后壁软组织影增宽，食管受压图5胸片显示粟粒型肺结核，双侧第四前肋内侧骨质破坏图6CT片显示T2棘突骨质破坏消失，有低密度的软组织肿胀影
讨论 本例患者在四个月内，相继出现肺部粟粒型肺结核，T2、T6、T12结核、寰椎结核、胸骨结核以及两侧第四肋骨结核，且脊椎结核多发生在附件部位，均有冷脓肿形成。同时，有消瘦、苍白、中度发热、出汗等全身结核中毒症状，血沉46mm/h。鉴于患者为成年，病情不太危急，但在一个时期先后发病，可以认为系亚急性全身粟粒型结核。可能患者体内先有潜伏性结核病灶，当其免疫力低下时，结核杆菌毒力大且大量繁殖，而导致细菌的血行播散，造成如此多的结核病灶[4]。
, 百拇医药
在治疗上，我们一方面抓紧抗痨治疗，调整有效的抗痨方案[1-3]；另一方面及时发现结核病灶，不失时机地做病灶清除术；同时，给予适当的全身支持疗法。由于以上治疗措施恰当，使本例在短期内即取得了满意的治疗效果。
本例的教训有：(1)这样多部位的骨关节结核比较少见，对其缺乏应有的警惕。(2)已发现T6、T12附件结核，并有颈部顽固性疼痛，只因X线片显示颈椎无异常，而没有考虑到颈椎结核存在的可能，忽略了对咽后壁的检查，也没及时行颈椎CT扫描。因此，只有提高警惕，认真采集病史，仔细查体，根据需要选择可靠的辅助检查，并综合分析，才能尽早发现可能存在的结核病灶。
参考文献
1，陈灏珠，主编.内科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1989.86-89.
2，赵定麟，主编.脊柱外科学.第1版.上海：上海科学技术文献出版社，1996.685-686.
3，高薇，杨海燕，高孟秋，等.住院肺结核病人耐药情况分析.中国防痨杂志，1993，1:14-15.
4，穆魁津，何权瀛.肺部感染.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996.345-346.
(收稿日期：1999-07-26), 百拇医药
单位：635100 四川省大竹县医院骨科
关键词：
中华骨科杂志000716 脊柱结核跳跃型少见，而跳跃型结核病灶在两个节段，并有胸骨、肋骨结核则更少见。我院骨科在1998年9月收治1例。
患者男,36岁。腰背部疼痛,颈部不适2个月。因疼痛加重，腰背部出现包块而住院治疗。查体:体温37.5℃，身体消瘦，痛苦病容。T12棘突两侧有直径4cm大小包块，有波动，压痛。T6棘突左侧软组织隆起，压痛。颈部压痛，活动轻度受限，四肢活动及大小便正常。血沉：46mm/h。胸片显示:粟粒型肺结核。颈椎摄片:未见异常。X线片示:T6左侧椎弓根破坏。CT片示:T6左侧椎板、椎弓根骨质破坏，有死骨，且有软组织肿胀影突入椎管(图1)。T12棘突骨质破坏，有死骨，后方皮下有低密度影(图2)。诊断：T6、T12附件结核伴冷脓肿，粟粒型肺结核，颈痛待查。按3HRZS/15HR方案抗痨治疗[1,2](注:H-异烟肼,R-利福平,Z-吡嗪酰胺，S-链霉素)。半个月后，分别行T6和T12经后路结核病灶清除术，清除较多脓液、干酪样物及少量死骨。病理检查:T6、T12结核。术后10余天，颈痛加重，活动受限，吞咽感咽部不适，有发热、出汗，体温38℃。颈椎CT片示:寰椎骨质破坏,有死骨,寰枢关节左右间隙不对称,咽后壁软组织影增宽,食管受压(图3，4)。诊断:寰椎结核伴冷脓肿，寰枢椎半脱位。给予输血、补液等支持治疗后，经口腔行病灶清除术,清除少量脓液、干酪样物及少量死骨。术后继续抗痨治疗，颈托固定。此后，颈痛缓解,精神食欲渐好,血沉降至28mm/h。1个月后，胸前(胸骨柄、双侧第四前肋骨处)、上背部出现包块。胸片显示：粟粒型肺结核，双侧第四前肋内侧骨质破坏(图5)。CT片示：T2棘突骨质破坏消失，有低密度的软组织肿胀影(图6)。诊断：T2棘突结核伴冷脓肿，胸骨柄及双侧第四前肋结核伴冷脓肿。考虑结核杆菌感染未能完全控制,改用3HE1321ThK/21HE1321Th方案[1-3](注:H-异烟肼，E-乙胺丁醇，1321Th-丙硫异烟胺，K-卡那霉素)抗痨治疗半个月后,行病灶清除术，分别清除T2、胸骨及肋骨结核病灶。术后1年随访，患者恢复了日常生活及工作，局部无疼痛，血沉正常，体重由入院时的45kg增加到70kg，再未发现新的结核病灶。
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图1CT片显示T6左侧椎板、椎弓根骨质破坏，有死骨，且有软组织肿胀影突入椎管图2CT片显示T12棘突骨质破坏，有死骨，后方皮下有低密度影图3，4CT片显示寰椎骨质破坏，有死骨，寰枢关节左右间隙不对称，咽后壁软组织影增宽，食管受压图5胸片显示粟粒型肺结核，双侧第四前肋内侧骨质破坏图6CT片显示T2棘突骨质破坏消失，有低密度的软组织肿胀影
讨论 本例患者在四个月内，相继出现肺部粟粒型肺结核，T2、T6、T12结核、寰椎结核、胸骨结核以及两侧第四肋骨结核，且脊椎结核多发生在附件部位，均有冷脓肿形成。同时，有消瘦、苍白、中度发热、出汗等全身结核中毒症状，血沉46mm/h。鉴于患者为成年，病情不太危急，但在一个时期先后发病，可以认为系亚急性全身粟粒型结核。可能患者体内先有潜伏性结核病灶，当其免疫力低下时，结核杆菌毒力大且大量繁殖，而导致细菌的血行播散，造成如此多的结核病灶[4]。
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在治疗上，我们一方面抓紧抗痨治疗，调整有效的抗痨方案[1-3]；另一方面及时发现结核病灶，不失时机地做病灶清除术；同时，给予适当的全身支持疗法。由于以上治疗措施恰当，使本例在短期内即取得了满意的治疗效果。
本例的教训有：(1)这样多部位的骨关节结核比较少见，对其缺乏应有的警惕。(2)已发现T6、T12附件结核，并有颈部顽固性疼痛，只因X线片显示颈椎无异常，而没有考虑到颈椎结核存在的可能，忽略了对咽后壁的检查，也没及时行颈椎CT扫描。因此，只有提高警惕，认真采集病史，仔细查体，根据需要选择可靠的辅助检查，并综合分析，才能尽早发现可能存在的结核病灶。
参考文献
1，陈灏珠，主编.内科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1989.86-89.
2，赵定麟，主编.脊柱外科学.第1版.上海：上海科学技术文献出版社，1996.685-686.
3，高薇，杨海燕，高孟秋，等.住院肺结核病人耐药情况分析.中国防痨杂志，1993，1:14-15.
4，穆魁津，何权瀛.肺部感染.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996.345-346.
(收稿日期：1999-07-26), 百拇医药