肺动脉栓塞15例临床分析
作者：张虹 王继荣 李蕊 张培云
单位：山西省人民医院心内科 太原，030012
关键词：肺栓塞；诊断成像；血气分析
临床心血管病杂志000712 摘要 目的：提高肺动脉栓塞的诊治水平。方法：回顾性分析15例肺动脉栓塞患者的临床情况。结果：基础病有下肢静脉炎、手术史及各种心脏病。X线胸片、ECG、超声心动图及动脉血气分析对肺动脉栓塞诊断有帮助，肺吸入、灌注显像是一种安全、可靠、无创的首选确诊方法。结论：全面综合分析临床资料，早期诊断，及时治疗是改善患者预后的关键。
Clinical analysis of 15 patients with pulmonary embolism
ZHANG Hong WANG Ji-rong LI Rui ZHANG Pei-yun
, 百拇医药
(Department of Cardiology,the People′s Hospital of Shanxi Province,Taiyuan 030012)
Abstract Objective:To the diagnosis and treatment of pulmonary embolism.Method:The clinical materials of 15 cases with pulmonary embolism were analyzed retrospectively.Result:The common basic diseases were thrombophlebitis of lower extremity,account for 66.7%(10/15),the history of operation 22.7%(4/15) and various cardiac diseases.The ECG,ultrasound,arterial blood gas analysis and routine chest radiography were helpful to the diagnosis.Perfusion-inspiration lung scans was a noninvasive and reliable method for the diagnosis of pulmonary embolism.Conclusion:Early diagnosis by thorough analysis of the clinical materials and early treatment are very important to the prognosis for pulmonary embolism patient.
, 百拇医药
Key words Pulmonary embolism Diagnostic imaging Blood gas analysis
肺动脉栓塞是心肺血管疾病中常见的急症，但因其临床症状和体征无特异性，国内报道误诊率高达79.09%〔1〕， 提高对肺动脉栓塞的认识，全面综合分析临床资料，早期诊断，及时治疗是改善患者预后的关键，现将我院收治的15例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1994～1998年我院收治15例，男10例，女5例，平均年龄48.8岁。病程1 d～2周10例，2周～5个月5例。4例手术患者分别于术后2～30(平均18) d发生肺动脉栓塞。基础疾病：下肢静脉炎10例，手术史4例，高血压性心脏病2例，其中并发心房颤动1例，骨折2例，风湿性心脏病、扩张型心肌病、糖尿病及慢性支气管炎各1例，心脏病并发心力衰竭3例。
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1.2 临床表现
呼吸困难或气短14例(突发性5例，活动后9例)，紫绀8例，咯血7例，发热及心悸各5例，胸闷、胸痛及晕厥各4例，冷汗3例。呼吸>20次/min 7例，心率>100次/min 9例，体温>37.5℃5例，血压<80/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)4例。肺内闻及湿音5例，呼吸音低3例，肺动脉区第2音亢进2例， 三尖瓣区及胸骨左缘第2肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音各1例，心房颤动2例(原心脏病时已存在)，胸腔积液 2例，肝大4例，下肢静脉炎10例。
1.3 实验室及ECG、超声检查
15例血气分析PaO2 降低14例，范围6.13～10.0 kPa，PaCO2降低9例，范围3.47～4.40 kPa。15 例ECG检查，正常4例，异常11例(窦性心动过速9例，非特异性ST段下移或T波倒置5例，1例示右室肥厚，电轴右偏，病情加重1个半月前ECG正常。1例于晕厥发作时呈SⅠQⅢTⅢ改变及广泛胸导联ST段压低、T波倒置，约4 d后随病情好转，仅存T波倒置，15 d后完全恢复正常)。心脏二维超声检查10例，正常4例，肺动脉增宽6例，范围28～38 mm， 肺动脉高压及右室扩大各6例，其中3例与0.5～1个月前对比随病情加重。左右心房扩大，附壁血栓形成各1例，三尖瓣关闭不全2例，肺动脉瓣关闭不全1例，心包积液3例。
, 百拇医药
1.4 X线检查
X线胸片检查13例，正常5例，异常8例，主要为圆形或斑片状密度增高阴影，仅1例呈楔形改变。肺动脉增宽及肺动脉段突出各3例，右室增大及胸腔积液各2例。下肢静脉造影2例，1例示左股总静脉及髂外静脉血栓形成，1例未见异常。
1.5 放射性核素显像
放射性核素肺灌注显像14例，8例示双肺多发缺损区，5例示右中下肺2个局限缺损区，1例示左下肺2 个局限缺损区。行肺吸入显像3例，2例正常，1例异常。
1.6 误诊情况
入院诊断误诊为冠心病3例，其中心绞痛2例，可疑急性心肌梗死1例；肺炎4例，先天性心脏病1例。
1.7 治疗及预后
, 百拇医药
本组病历经确诊后，3例行静脉滴注尿激酶，12例皮下注射肝素或低分子肝素，同时给予其他对症治疗。 停用肝素后改为口服华法令或阿司匹林。5例观察0.5～1.5年仍生存，6例失访，4例于发病后2 h～29 d内死亡。
2 讨论
肺动脉栓塞的临床表现多样，且无特异性， 轻者可无明显症状或仅劳累后气短，重者可突然死亡。 本组常见的症状为呼吸困难或气短、紫绀、咯血，多数为痰中带血、胸闷及胸痛，其次有心悸、发热、晕厥、休克等。体征主要为紫绀、呼吸急促、心率快、局部可闻及湿音、呼吸音减低等。基础病以深静脉炎、各种心脏病并发心力衰竭及手术史为主，文献报道常见原因还有恶性肿瘤、妊娠等〔2〕。本组下肢静脉炎占66.7%(10/15例)，在下肢出现肿胀、疼痛3 d～0.5年出现肺动脉栓塞症状，故早期发现及抗凝治疗下肢静脉炎是预防肺动脉栓塞的关键。 值得注意的是下肢深部小静脉血栓形成大都无全身症状，局部症状仅有疼痛，肿胀亦不明显。本组2例在出现一侧下肢腓肠肌疼痛后约1周发病，1例行下肢静脉造影为阴性。
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动脉血气分析可作为肺动脉栓塞初步筛选方法之一。Cvitanic等〔3〕发现急性肺栓塞患者76%有低氧血症，93%有低碳酸血症，本组患者PaO2降低14例，PaCO2降低9例。ECG改变多无特异性，本组2例中1例短期内出现右室肥厚改变，另1例于晕厥时出现SⅠQⅢTⅢ改变。3例超声心动图动态观察发现短期内肺动脉增宽和右心室扩大出现或加重，故对短期内ECG或(和)超声心动图上有右室负荷过重表现者应考虑到本病的可能。X线胸片典型的楔形阴影少见，本组仅1例，常表现为圆形或斑片阴影，故多误诊为肺炎。放射性核素肺吸入、灌注显像安全、可靠、无创，为肺动脉栓塞的首选诊断方法，也可作为疗效评定的客观指标〔4〕。如此法仍不能确诊者应进行肺动脉造影。本文1例慢性支气管炎患者并发先天性右下肢静脉曲张，右下肢较左下肢明显肿胀， 有口服避孕药及止血药史(因痔疮出血)，虽然肺灌注及吸入显像均异常， 但结合病史，胸片正常，短期内ECG及超声心动图右心负荷加重，PaO2及PaCO2降低，诊断为肺动脉栓塞，经肝素及华法令抗凝，西地兰、速尿纠正右心衰竭等治疗，患者病情好转，随访1年仍生存。
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据统计，经治疗的急性肺动脉栓塞患者比不治疗者病死率低5～6倍，预后多良好〔5〕，故早期诊断、及时治疗是挽救患者生命的关键。
参考文献
1，赵一年，程显声.闭塞性肺动脉高压误诊分析.中华内科杂志，1993,4：226～228
2，蔡柏蔷，朱元珏.100例肺栓塞症临床分析. 中华内科杂志，1984,23：233～235
3，Cvitanic O,Marino P L.Improved use of arterial blood gas analysis in suspected pulmonary embolism.Chest,1989,95:48～55
4，李龙芸，路刚，朱元珏.肺动脉栓塞25例临床分析.中华内科杂志，1993,32：585～588
5，程显声.努力减少肺栓塞的误、漏诊.中华内科杂志，1993,4:219～220
(收稿 1999-06-28), http://www.100md.com
单位：山西省人民医院心内科 太原，030012
关键词：肺栓塞；诊断成像；血气分析
临床心血管病杂志000712 摘要 目的：提高肺动脉栓塞的诊治水平。方法：回顾性分析15例肺动脉栓塞患者的临床情况。结果：基础病有下肢静脉炎、手术史及各种心脏病。X线胸片、ECG、超声心动图及动脉血气分析对肺动脉栓塞诊断有帮助，肺吸入、灌注显像是一种安全、可靠、无创的首选确诊方法。结论：全面综合分析临床资料，早期诊断，及时治疗是改善患者预后的关键。
Clinical analysis of 15 patients with pulmonary embolism
ZHANG Hong WANG Ji-rong LI Rui ZHANG Pei-yun
, 百拇医药
(Department of Cardiology,the People′s Hospital of Shanxi Province,Taiyuan 030012)
Abstract Objective:To the diagnosis and treatment of pulmonary embolism.Method:The clinical materials of 15 cases with pulmonary embolism were analyzed retrospectively.Result:The common basic diseases were thrombophlebitis of lower extremity,account for 66.7%(10/15),the history of operation 22.7%(4/15) and various cardiac diseases.The ECG,ultrasound,arterial blood gas analysis and routine chest radiography were helpful to the diagnosis.Perfusion-inspiration lung scans was a noninvasive and reliable method for the diagnosis of pulmonary embolism.Conclusion:Early diagnosis by thorough analysis of the clinical materials and early treatment are very important to the prognosis for pulmonary embolism patient.
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Key words Pulmonary embolism Diagnostic imaging Blood gas analysis
肺动脉栓塞是心肺血管疾病中常见的急症，但因其临床症状和体征无特异性，国内报道误诊率高达79.09%〔1〕， 提高对肺动脉栓塞的认识，全面综合分析临床资料，早期诊断，及时治疗是改善患者预后的关键，现将我院收治的15例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1994～1998年我院收治15例，男10例，女5例，平均年龄48.8岁。病程1 d～2周10例，2周～5个月5例。4例手术患者分别于术后2～30(平均18) d发生肺动脉栓塞。基础疾病：下肢静脉炎10例，手术史4例，高血压性心脏病2例，其中并发心房颤动1例，骨折2例，风湿性心脏病、扩张型心肌病、糖尿病及慢性支气管炎各1例，心脏病并发心力衰竭3例。
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1.2 临床表现
呼吸困难或气短14例(突发性5例，活动后9例)，紫绀8例，咯血7例，发热及心悸各5例，胸闷、胸痛及晕厥各4例，冷汗3例。呼吸>20次/min 7例，心率>100次/min 9例，体温>37.5℃5例，血压<80/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)4例。肺内闻及湿音5例，呼吸音低3例，肺动脉区第2音亢进2例， 三尖瓣区及胸骨左缘第2肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音各1例，心房颤动2例(原心脏病时已存在)，胸腔积液 2例，肝大4例，下肢静脉炎10例。
1.3 实验室及ECG、超声检查
15例血气分析PaO2 降低14例，范围6.13～10.0 kPa，PaCO2降低9例，范围3.47～4.40 kPa。15 例ECG检查，正常4例，异常11例(窦性心动过速9例，非特异性ST段下移或T波倒置5例，1例示右室肥厚，电轴右偏，病情加重1个半月前ECG正常。1例于晕厥发作时呈SⅠQⅢTⅢ改变及广泛胸导联ST段压低、T波倒置，约4 d后随病情好转，仅存T波倒置，15 d后完全恢复正常)。心脏二维超声检查10例，正常4例，肺动脉增宽6例，范围28～38 mm， 肺动脉高压及右室扩大各6例，其中3例与0.5～1个月前对比随病情加重。左右心房扩大，附壁血栓形成各1例，三尖瓣关闭不全2例，肺动脉瓣关闭不全1例，心包积液3例。
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1.4 X线检查
X线胸片检查13例，正常5例，异常8例，主要为圆形或斑片状密度增高阴影，仅1例呈楔形改变。肺动脉增宽及肺动脉段突出各3例，右室增大及胸腔积液各2例。下肢静脉造影2例，1例示左股总静脉及髂外静脉血栓形成，1例未见异常。
1.5 放射性核素显像
放射性核素肺灌注显像14例，8例示双肺多发缺损区，5例示右中下肺2个局限缺损区，1例示左下肺2 个局限缺损区。行肺吸入显像3例，2例正常，1例异常。
1.6 误诊情况
入院诊断误诊为冠心病3例，其中心绞痛2例，可疑急性心肌梗死1例；肺炎4例，先天性心脏病1例。
1.7 治疗及预后
, 百拇医药
本组病历经确诊后，3例行静脉滴注尿激酶，12例皮下注射肝素或低分子肝素，同时给予其他对症治疗。 停用肝素后改为口服华法令或阿司匹林。5例观察0.5～1.5年仍生存，6例失访，4例于发病后2 h～29 d内死亡。
2 讨论
肺动脉栓塞的临床表现多样，且无特异性， 轻者可无明显症状或仅劳累后气短，重者可突然死亡。 本组常见的症状为呼吸困难或气短、紫绀、咯血，多数为痰中带血、胸闷及胸痛，其次有心悸、发热、晕厥、休克等。体征主要为紫绀、呼吸急促、心率快、局部可闻及湿音、呼吸音减低等。基础病以深静脉炎、各种心脏病并发心力衰竭及手术史为主，文献报道常见原因还有恶性肿瘤、妊娠等〔2〕。本组下肢静脉炎占66.7%(10/15例)，在下肢出现肿胀、疼痛3 d～0.5年出现肺动脉栓塞症状，故早期发现及抗凝治疗下肢静脉炎是预防肺动脉栓塞的关键。 值得注意的是下肢深部小静脉血栓形成大都无全身症状，局部症状仅有疼痛，肿胀亦不明显。本组2例在出现一侧下肢腓肠肌疼痛后约1周发病，1例行下肢静脉造影为阴性。
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动脉血气分析可作为肺动脉栓塞初步筛选方法之一。Cvitanic等〔3〕发现急性肺栓塞患者76%有低氧血症，93%有低碳酸血症，本组患者PaO2降低14例，PaCO2降低9例。ECG改变多无特异性，本组2例中1例短期内出现右室肥厚改变，另1例于晕厥时出现SⅠQⅢTⅢ改变。3例超声心动图动态观察发现短期内肺动脉增宽和右心室扩大出现或加重，故对短期内ECG或(和)超声心动图上有右室负荷过重表现者应考虑到本病的可能。X线胸片典型的楔形阴影少见，本组仅1例，常表现为圆形或斑片阴影，故多误诊为肺炎。放射性核素肺吸入、灌注显像安全、可靠、无创，为肺动脉栓塞的首选诊断方法，也可作为疗效评定的客观指标〔4〕。如此法仍不能确诊者应进行肺动脉造影。本文1例慢性支气管炎患者并发先天性右下肢静脉曲张，右下肢较左下肢明显肿胀， 有口服避孕药及止血药史(因痔疮出血)，虽然肺灌注及吸入显像均异常， 但结合病史，胸片正常，短期内ECG及超声心动图右心负荷加重，PaO2及PaCO2降低，诊断为肺动脉栓塞，经肝素及华法令抗凝，西地兰、速尿纠正右心衰竭等治疗，患者病情好转，随访1年仍生存。
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据统计，经治疗的急性肺动脉栓塞患者比不治疗者病死率低5～6倍，预后多良好〔5〕，故早期诊断、及时治疗是挽救患者生命的关键。
参考文献
1，赵一年，程显声.闭塞性肺动脉高压误诊分析.中华内科杂志，1993,4：226～228
2，蔡柏蔷，朱元珏.100例肺栓塞症临床分析. 中华内科杂志，1984,23：233～235
3，Cvitanic O,Marino P L.Improved use of arterial blood gas analysis in suspected pulmonary embolism.Chest,1989,95:48～55
4，李龙芸，路刚，朱元珏.肺动脉栓塞25例临床分析.中华内科杂志，1993,32：585～588
5，程显声.努力减少肺栓塞的误、漏诊.中华内科杂志，1993,4:219～220
(收稿 1999-06-28), http://www.100md.com