环孢菌素A逆转白血病多药耐药成功一例
作者：刘云鹏 张敬东 卢香兰 罗颖 崔明 翟明
单位：崔明(沈阳市于洪区医院)；刘云鹏 张敬东 卢香兰 罗颖 翟明(110001 沈阳，中国医科大学第一医院)
关键词：
中华血液学杂志000720 近年来的研究表明，环孢菌素A(CsA)及其衍生物可有效逆转P-gp介导的多药耐药[1，2]。我们采用CsA与化疗并用治疗1例P-gp过表达的复发难治性急性髓系白血病(AML)患者，取得较好效果，报告如下。
病例和方法
1 病例资料与治疗经过 患者，女，32岁。因乏力伴胸痛2周于1998年6月入院。外周血检查：WBC 16.0×109/L，原始粒细胞0.38。骨髓增生极度活跃(无核红细胞∶有核细胞=9∶1)，原始粒细胞0.600，过氧化物酶阳性率30%，诊断为AML-M2a。予DA方案[柔红霉素(DNR)60mg/d，静脉注射，连续3d；阿糖胞苷(Ara-C)200mg/d，静脉滴注，连续7d)]化疗，2周后外周血无幼稚细胞，骨髓原始粒细胞0.070。随后改用去甲氧柔红霉素(Ida)+Ara-C(Ida 10mg/d,静脉注射，连续3d;Ara-C同上)，2周后血象及骨髓象恢复正常，骨髓原始粒细胞0.010，早幼粒细胞0.030，于初次化疗后40d达到完全缓解(CR)。CR后每月巩固化疗1次，化疗方案分别为高三尖杉酯碱(HHT)+Ara-C(HHT 4mg/d,静脉滴注，连续7d；Ara-C同上)，米托蒽醌(MIT)+足叶乙甙(Vp16)+Ara-C(MIT 10 mg/d,静脉滴注，连续5d；Vp16 100mg/d,静脉滴注，连续5d;Ara-C同上)及中剂量Ara-C(Ara-C 1.0g，每12h 1次静脉滴注，连续4d)。确诊后6个月因故停止化疗。
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1999年6月，即停止化疗后6个月患者复发。复发时外周血WBC 8.0×109/L，原始粒细胞0.05，骨髓原始粒细胞0.800，立即给予阿克拉霉素(20mg,1次/d,静脉滴注，连续7d)+Ara-C(同诱导化疗)，原始细胞仅出现一过性减少，2周后，外周血原始粒细胞0.38，骨髓原始粒细胞0.650。再次化疗予DNR 60 mg/d,静脉注射，连续3d;Vp16 100 mg/d，静脉滴注，连续5d；Ara-C 200 mg/d，静脉滴注，连续7d；CsA 250mg/d，静脉滴注，连续5d, CsA 100mg/d，口服，连续5d。具体用法为，CsA(瑞士Sandoz公司) 250mg加入100g/L 葡萄糖500ml，以1.67mg/min的速度静脉滴注30min，从另一输液通路静脉注射DNR，然后按Vp16、Ara-C的顺序静脉滴注，使剩余的CsA与Vp16在2h左右滴完，然后立即口服CsA胶囊100mg，以维持CsA的血浆浓度。患者再次达到完全缓解，以后自行服用中药至今，每月复查骨髓象，均为CR。
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2 P-gp检测 用Ficoll分离患者外周血单个核细胞，制成涂片标本，用抗P-gp单克隆抗体C219(P-glycoCHEK, Centcor, USA)进行免疫组化染色(APAAP法)。同时，设P-gp阴性的K562细胞和P-gp过表达的DNR耐药细胞K562/D1-9作为对照。
3 细胞内DNR含量和血浆CsA浓度测定 将患者外周血单个核细胞悬浮于含体积分数为10%的胎牛血清的RPMI 1640培养液(5×105/ml)，分成DNR和DNR+CsA处理组，设K562和K562/D1-9为对照组，分别加入DNR (终浓度1.0μmol/L)和CsA(终浓度1.0μg/ml)，37℃孵育30min，用流式细胞仪测定细胞内DNR的荧光强度。血浆CsA浓度采用单克隆全血试剂盒检测(Abbott Labs USA)。
结果
P-gp检测表明，患者初诊时P-gp阴性，复发时P-gp阳性。流式细胞仪测定表明，患者外周血白血病细胞与DNR和CsA共同孵育后，细胞内DNR的荧光强度明显大于DNR单独作用于细胞的荧光强度(P<0.01)，平均荧光强度比约为2.8∶1，提示CsA增加了细胞内DNR的含量(图1)。血浆CsA浓度在静滴30min、静滴结束时、结束后1h和2h分别为1200，1600，1300和1050μg/L。化疗后，患者外周血白细胞最低降至0.3×109/L，骨髓增生重度减低，并出现细菌性肺炎和39℃以上的发热，经用抗生素、粒细胞集落刺激因子和血小板输注等支持治疗，患者再次达到CR。
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图1 患者白血病细胞内DNR的含量
讨论
体外实验证明，维拉帕米、潘生丁、先锋哌酮、奎尼丁、三氟啦嗪等许多药物均能逆转P-gp介导的耐药性。但是，上述药物的有效浓度均可引起不可耐受的不良反应，从而限制了临床应用。CsA及其衍生物逆转耐药浓度与患者的可耐受剂量接近[1，2]。我们的其他实验证明，1.0μg/ml的 CsA可显著增加K562/D1-9细胞内DNR含量。本例患者P-gp初诊时阴性，复发后阳性，1.0μg/ml的 CsA在体外可显著增加细胞内DNR含量，提示患者存在P-gp介导的耐药性。临床Ⅰ期试验表明，CsA的用量需达到6～10 mg.kg-1.d-1才能使CsA的血浆浓度维持在1200～2400μg/L[2]。本例患者的CsA用量约为5.8mg.kg-1.d-1。在DNR和Vp16静滴过程中，CsA血浆浓度始终维持在1000μg/L以上，与体外逆转耐药时的CsA浓度接近，提示再次缓解与CsA逆转耐药性有关。与CsA剂量有关的常见不良反应有多毛、震颤、肝肾功能异常、胃肠功能失调、骨痛及手足灼热感等。该患者于治疗第2天起，静滴CsA过程中出现骨痛、鼻腔和手足发热，静滴结束后逐渐减轻，因可耐受，未予处理。由于CsA逆转耐药的作用具有浓度依赖性，根据CsA和抗癌药物的药代动力学特点，合理用药有可能最大限度地发挥逆转耐药作用，并降低不良反应的程度。
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基金项目：辽宁省自然科学基金项目资助(960923)、省科委研究基金资助项目(96802006)
参 考 文 献
1，den Boer ML, Pieters R, Kazemier KM, et al. The modulating effect of PSC 833, cyclosporin A, verapamil and genistein on in vitro cytotoxicity and intracellular content of daunorubicin in childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia, 1998, 12:912-920.
2，Yahanda AM, Alder KM, Fisher GA, et al. Phase I trial of etoposide with cyclosporine as a modulator of multidrug resistance. J Clin Oncol, 1992, 10: 1624-1634.
(收稿日期：1999-10-25), 百拇医药
单位：崔明(沈阳市于洪区医院)；刘云鹏 张敬东 卢香兰 罗颖 翟明(110001 沈阳，中国医科大学第一医院)
关键词：
中华血液学杂志000720 近年来的研究表明，环孢菌素A(CsA)及其衍生物可有效逆转P-gp介导的多药耐药[1，2]。我们采用CsA与化疗并用治疗1例P-gp过表达的复发难治性急性髓系白血病(AML)患者，取得较好效果，报告如下。
病例和方法
1 病例资料与治疗经过 患者，女，32岁。因乏力伴胸痛2周于1998年6月入院。外周血检查：WBC 16.0×109/L，原始粒细胞0.38。骨髓增生极度活跃(无核红细胞∶有核细胞=9∶1)，原始粒细胞0.600，过氧化物酶阳性率30%，诊断为AML-M2a。予DA方案[柔红霉素(DNR)60mg/d，静脉注射，连续3d；阿糖胞苷(Ara-C)200mg/d，静脉滴注，连续7d)]化疗，2周后外周血无幼稚细胞，骨髓原始粒细胞0.070。随后改用去甲氧柔红霉素(Ida)+Ara-C(Ida 10mg/d,静脉注射，连续3d;Ara-C同上)，2周后血象及骨髓象恢复正常，骨髓原始粒细胞0.010，早幼粒细胞0.030，于初次化疗后40d达到完全缓解(CR)。CR后每月巩固化疗1次，化疗方案分别为高三尖杉酯碱(HHT)+Ara-C(HHT 4mg/d,静脉滴注，连续7d；Ara-C同上)，米托蒽醌(MIT)+足叶乙甙(Vp16)+Ara-C(MIT 10 mg/d,静脉滴注，连续5d；Vp16 100mg/d,静脉滴注，连续5d;Ara-C同上)及中剂量Ara-C(Ara-C 1.0g，每12h 1次静脉滴注，连续4d)。确诊后6个月因故停止化疗。
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1999年6月，即停止化疗后6个月患者复发。复发时外周血WBC 8.0×109/L，原始粒细胞0.05，骨髓原始粒细胞0.800，立即给予阿克拉霉素(20mg,1次/d,静脉滴注，连续7d)+Ara-C(同诱导化疗)，原始细胞仅出现一过性减少，2周后，外周血原始粒细胞0.38，骨髓原始粒细胞0.650。再次化疗予DNR 60 mg/d,静脉注射，连续3d;Vp16 100 mg/d，静脉滴注，连续5d；Ara-C 200 mg/d，静脉滴注，连续7d；CsA 250mg/d，静脉滴注，连续5d, CsA 100mg/d，口服，连续5d。具体用法为，CsA(瑞士Sandoz公司) 250mg加入100g/L 葡萄糖500ml，以1.67mg/min的速度静脉滴注30min，从另一输液通路静脉注射DNR，然后按Vp16、Ara-C的顺序静脉滴注，使剩余的CsA与Vp16在2h左右滴完，然后立即口服CsA胶囊100mg，以维持CsA的血浆浓度。患者再次达到完全缓解，以后自行服用中药至今，每月复查骨髓象，均为CR。
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2 P-gp检测 用Ficoll分离患者外周血单个核细胞，制成涂片标本，用抗P-gp单克隆抗体C219(P-glycoCHEK, Centcor, USA)进行免疫组化染色(APAAP法)。同时，设P-gp阴性的K562细胞和P-gp过表达的DNR耐药细胞K562/D1-9作为对照。
3 细胞内DNR含量和血浆CsA浓度测定 将患者外周血单个核细胞悬浮于含体积分数为10%的胎牛血清的RPMI 1640培养液(5×105/ml)，分成DNR和DNR+CsA处理组，设K562和K562/D1-9为对照组，分别加入DNR (终浓度1.0μmol/L)和CsA(终浓度1.0μg/ml)，37℃孵育30min，用流式细胞仪测定细胞内DNR的荧光强度。血浆CsA浓度采用单克隆全血试剂盒检测(Abbott Labs USA)。
结果
P-gp检测表明，患者初诊时P-gp阴性，复发时P-gp阳性。流式细胞仪测定表明，患者外周血白血病细胞与DNR和CsA共同孵育后，细胞内DNR的荧光强度明显大于DNR单独作用于细胞的荧光强度(P<0.01)，平均荧光强度比约为2.8∶1，提示CsA增加了细胞内DNR的含量(图1)。血浆CsA浓度在静滴30min、静滴结束时、结束后1h和2h分别为1200，1600，1300和1050μg/L。化疗后，患者外周血白细胞最低降至0.3×109/L，骨髓增生重度减低，并出现细菌性肺炎和39℃以上的发热，经用抗生素、粒细胞集落刺激因子和血小板输注等支持治疗，患者再次达到CR。
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图1 患者白血病细胞内DNR的含量
讨论
体外实验证明，维拉帕米、潘生丁、先锋哌酮、奎尼丁、三氟啦嗪等许多药物均能逆转P-gp介导的耐药性。但是，上述药物的有效浓度均可引起不可耐受的不良反应，从而限制了临床应用。CsA及其衍生物逆转耐药浓度与患者的可耐受剂量接近[1，2]。我们的其他实验证明，1.0μg/ml的 CsA可显著增加K562/D1-9细胞内DNR含量。本例患者P-gp初诊时阴性，复发后阳性，1.0μg/ml的 CsA在体外可显著增加细胞内DNR含量，提示患者存在P-gp介导的耐药性。临床Ⅰ期试验表明，CsA的用量需达到6～10 mg.kg-1.d-1才能使CsA的血浆浓度维持在1200～2400μg/L[2]。本例患者的CsA用量约为5.8mg.kg-1.d-1。在DNR和Vp16静滴过程中，CsA血浆浓度始终维持在1000μg/L以上，与体外逆转耐药时的CsA浓度接近，提示再次缓解与CsA逆转耐药性有关。与CsA剂量有关的常见不良反应有多毛、震颤、肝肾功能异常、胃肠功能失调、骨痛及手足灼热感等。该患者于治疗第2天起，静滴CsA过程中出现骨痛、鼻腔和手足发热，静滴结束后逐渐减轻，因可耐受，未予处理。由于CsA逆转耐药的作用具有浓度依赖性，根据CsA和抗癌药物的药代动力学特点，合理用药有可能最大限度地发挥逆转耐药作用，并降低不良反应的程度。
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基金项目：辽宁省自然科学基金项目资助(960923)、省科委研究基金资助项目(96802006)
参 考 文 献
1，den Boer ML, Pieters R, Kazemier KM, et al. The modulating effect of PSC 833, cyclosporin A, verapamil and genistein on in vitro cytotoxicity and intracellular content of daunorubicin in childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia, 1998, 12:912-920.
2，Yahanda AM, Alder KM, Fisher GA, et al. Phase I trial of etoposide with cyclosporine as a modulator of multidrug resistance. J Clin Oncol, 1992, 10: 1624-1634.
(收稿日期：1999-10-25), 百拇医药