带蒂组织瓣移位术修复膝关节周围的较大创面
作者：张伟 侯春林 陈爱民 匡勇 刘祖德
单位：张伟(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；侯春林(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；陈爱民(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；匡勇(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；刘祖德(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：带蒂组织瓣移位术；膝关节损伤
第二军医大学学报000736 [中图分类号] R 687.4 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)07-S8-02
膝关节周围的结构复杂，并有神经、血管通过，因此，该区域一旦出现使结构外露的损伤或创面，应尽快、有效地将其闭合和覆盖。由于膝关节部位重要结构多，且无大面积的局部组织瓣供区，为此，我们选择应用带蒂组织瓣移位术修复膝关节周围的较大创面和缺损，既一期或及时修复病损闭合创面，又尽可能减轻手术的继发损伤和保护膝关节的功能，取得良好的效果，现报告如下。
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1 资料和方法
1.1 临床资料 膝关节、大腿下段和小腿上段的外伤性缺损和难愈性创面患者共37例，男性26例，女性11例，年龄14～67岁。其中：小腿上1/3的严重毁损、较大面积和横断性创面5例，难愈性创面8例；膝部外伤性软组织缺损伴或不伴骨、关节结构外露14例，髌骨慢性骨髓炎等引起的难愈性创面 8例；大腿下1/3较大面积的外伤性软组织缺损和难愈性创面 2例。所有病例的创面面积均在60 cm2以上。
1.2 手术方法 (1)以膝外上动脉为蒂的岛状股前外侧皮瓣：逆行移位修复小腿上段严重毁损或横断创面5例，膝部创面4例和大腿下段创面2例。皮瓣面积(7 cm×9 cm)～(12 cm×15 cm)。(2)膝内侧皮瓣和膝下内侧皮瓣：局部移位修复窝、膝周前、外侧的面积在60 cm2以上的创面5例。(3)小腿后侧皮瓣和小腿外侧皮瓣：局部移位修复小腿上段和膝部创面11例，皮瓣面积(5 cm×13 cm)～(11 cm×20 cm)。(4)筋膜瓣：小腿后侧筋膜皮瓣局部移位修复膝部和窝创面3例，筋膜皮瓣面积(7 cm×11 cm)～(10 cm×16 cm)。(5)腓肠肌肌皮瓣：以内侧腓肠肌肌皮瓣或外侧腓肠肌肌皮瓣移位修复膝部严重软组织缺损4例和髌骨骨髓炎等引起的难愈性创面3例，修复创面的同时还可以填充死腔。肌皮瓣面积(7.5 cm×8 cm)～(9 cm×17 cm)。
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2 结 果
所有移位的组织瓣均完全成活。有3例难愈性创面因创缘血运较差而与成活组织瓣边缘连接较迟，所形成的小创面经换药后均愈合。5例小腿严重毁损和横断创面的病例术后小腿残端的成活皮瓣质地良好，均配予假肢，效果满意，无皮肤磨损或不适感。除1例膝部严重外伤致膝关节部分外露及伸膝装置受损者术后膝关节功能严重受限，需二期手术外，余膝关节功能均无明显障碍。
3 讨 论
3.1 膝关节周围创面修复方法的选择 对于用带蒂组织瓣移位修复膝关节周围较大创面的方法选择的原则，我们的体会是：相对并不很大的、可以用局部皮瓣转移修复的创面仍应首选局部皮瓣，如膝内侧皮瓣和膝下内侧皮瓣；创面面积较大，以上两者不能满足需要，或者膝内侧受到损伤者，小腿后侧和外侧皮瓣、筋膜皮瓣以及骨皮瓣、肌皮瓣和肌骨皮瓣则是可选的重要方法；需要同时填塞死腔或重建动力结构的创面则选择肌皮瓣，以腓肠肌肌皮瓣为首选；小腿严重毁损或横断性创面，最优选的是逆行的股前外侧皮瓣。当然，患者的伤病情况往往是复杂的，应根据具体病情选择其治疗方法。
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3.2 手术中应注意的几个问题 (1) 膝关节的活动范围较大，其远、近两侧肌肉丰满，体表曲线丰富。带蒂组织瓣移位后，其最远端与旋转轴点之间的连线往往跨越这一区域。这就要求在设计组织瓣时要注意组织蒂的长度，我们的设计一般均是术前所测得的旋转轴点至组织瓣最远点的体表长度比旋转轴点到创面最远点的体表实测长度大20%以上。本组病例中以逆行股前外侧皮瓣修复小腿上段创面者，术前设计的旋转轴点至组织瓣最远点的体表长度比旋转轴点到创面最远点的体表实测长度大2 cm，但术中皮瓣移位后，发现离实际需要的还差3 cm左右，虽然经过术中调整后手术还是成功的，但这也不可不算是一个应引起重视的教训[1]。(2)在手术操作中，对血管蒂的游离往往不能完全达到术前标定的体表投影点的相应位置，而导致皮瓣的旋转弧不够长，这就有可能使术者面临两种选择：要么继续向前游离，切断部分吻合的侧枝，增加血管蒂长度；要么放弃该皮瓣。很明显后者不宜采用，但前者有皮瓣血供不足，成活不全甚至有失败的危险。我们的做法：一是逆行皮瓣的设计时不能机械地按照书本确定旋转轴点，确定血管蒂长度时应考虑到上述因素，预留更长一点；二是游离血管蒂至接近吻合支处，应细致操作，慎重切断任何一支吻合的侧支。(3)股前外侧皮瓣的直接供血血管为旋股外侧动脉降支，该降支发出第1，2，3穿支进入皮瓣，其中第1穿支最主要[2]。为保证皮瓣血运，手术时一般将3个穿支都包括在内，但仅有第1穿支供血也能保证较大面积皮瓣的成活。本组病例中的1例逆行股前外侧皮瓣就是仅以第1穿支供血，其面积为11 cm×12 cm，移位后成活良好。而且逆行转移时，仅保留第1穿支，可允许皮瓣水平旋转任何角度，增加旋转弧3～5 cm以上[1]。不过为确保安全，切断第2，3穿支前，应先将其一起夹闭，观察皮瓣血运无碍后方可切断。
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作者简介：张伟(1970-)，男(汉族)，博士。
[参 考 文 献]
[1] 张 伟，侯春林，陈福文，等.以膝外上动脉为蒂逆行股前外侧皮瓣移植一例[J].中华显微外科杂志，1998，21(5)：160-160.
[2] 唐茂林.股前外侧逆行岛状皮瓣的解剖学基础[J].中华显微外科杂志，1992，15(2)：93-95.
[收稿日期] 2000-01-15
[修回日期] 2000-06-13, 百拇医药
单位：张伟(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；侯春林(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；陈爱民(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；匡勇(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；刘祖德(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：带蒂组织瓣移位术；膝关节损伤
第二军医大学学报000736 [中图分类号] R 687.4 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)07-S8-02
膝关节周围的结构复杂，并有神经、血管通过，因此，该区域一旦出现使结构外露的损伤或创面，应尽快、有效地将其闭合和覆盖。由于膝关节部位重要结构多，且无大面积的局部组织瓣供区，为此，我们选择应用带蒂组织瓣移位术修复膝关节周围的较大创面和缺损，既一期或及时修复病损闭合创面，又尽可能减轻手术的继发损伤和保护膝关节的功能，取得良好的效果，现报告如下。
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1 资料和方法
1.1 临床资料 膝关节、大腿下段和小腿上段的外伤性缺损和难愈性创面患者共37例，男性26例，女性11例，年龄14～67岁。其中：小腿上1/3的严重毁损、较大面积和横断性创面5例，难愈性创面8例；膝部外伤性软组织缺损伴或不伴骨、关节结构外露14例，髌骨慢性骨髓炎等引起的难愈性创面 8例；大腿下1/3较大面积的外伤性软组织缺损和难愈性创面 2例。所有病例的创面面积均在60 cm2以上。
1.2 手术方法 (1)以膝外上动脉为蒂的岛状股前外侧皮瓣：逆行移位修复小腿上段严重毁损或横断创面5例，膝部创面4例和大腿下段创面2例。皮瓣面积(7 cm×9 cm)～(12 cm×15 cm)。(2)膝内侧皮瓣和膝下内侧皮瓣：局部移位修复窝、膝周前、外侧的面积在60 cm2以上的创面5例。(3)小腿后侧皮瓣和小腿外侧皮瓣：局部移位修复小腿上段和膝部创面11例，皮瓣面积(5 cm×13 cm)～(11 cm×20 cm)。(4)筋膜瓣：小腿后侧筋膜皮瓣局部移位修复膝部和窝创面3例，筋膜皮瓣面积(7 cm×11 cm)～(10 cm×16 cm)。(5)腓肠肌肌皮瓣：以内侧腓肠肌肌皮瓣或外侧腓肠肌肌皮瓣移位修复膝部严重软组织缺损4例和髌骨骨髓炎等引起的难愈性创面3例，修复创面的同时还可以填充死腔。肌皮瓣面积(7.5 cm×8 cm)～(9 cm×17 cm)。
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2 结 果
所有移位的组织瓣均完全成活。有3例难愈性创面因创缘血运较差而与成活组织瓣边缘连接较迟，所形成的小创面经换药后均愈合。5例小腿严重毁损和横断创面的病例术后小腿残端的成活皮瓣质地良好，均配予假肢，效果满意，无皮肤磨损或不适感。除1例膝部严重外伤致膝关节部分外露及伸膝装置受损者术后膝关节功能严重受限，需二期手术外，余膝关节功能均无明显障碍。
3 讨 论
3.1 膝关节周围创面修复方法的选择 对于用带蒂组织瓣移位修复膝关节周围较大创面的方法选择的原则，我们的体会是：相对并不很大的、可以用局部皮瓣转移修复的创面仍应首选局部皮瓣，如膝内侧皮瓣和膝下内侧皮瓣；创面面积较大，以上两者不能满足需要，或者膝内侧受到损伤者，小腿后侧和外侧皮瓣、筋膜皮瓣以及骨皮瓣、肌皮瓣和肌骨皮瓣则是可选的重要方法；需要同时填塞死腔或重建动力结构的创面则选择肌皮瓣，以腓肠肌肌皮瓣为首选；小腿严重毁损或横断性创面，最优选的是逆行的股前外侧皮瓣。当然，患者的伤病情况往往是复杂的，应根据具体病情选择其治疗方法。
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3.2 手术中应注意的几个问题 (1) 膝关节的活动范围较大，其远、近两侧肌肉丰满，体表曲线丰富。带蒂组织瓣移位后，其最远端与旋转轴点之间的连线往往跨越这一区域。这就要求在设计组织瓣时要注意组织蒂的长度，我们的设计一般均是术前所测得的旋转轴点至组织瓣最远点的体表长度比旋转轴点到创面最远点的体表实测长度大20%以上。本组病例中以逆行股前外侧皮瓣修复小腿上段创面者，术前设计的旋转轴点至组织瓣最远点的体表长度比旋转轴点到创面最远点的体表实测长度大2 cm，但术中皮瓣移位后，发现离实际需要的还差3 cm左右，虽然经过术中调整后手术还是成功的，但这也不可不算是一个应引起重视的教训[1]。(2)在手术操作中，对血管蒂的游离往往不能完全达到术前标定的体表投影点的相应位置，而导致皮瓣的旋转弧不够长，这就有可能使术者面临两种选择：要么继续向前游离，切断部分吻合的侧枝，增加血管蒂长度；要么放弃该皮瓣。很明显后者不宜采用，但前者有皮瓣血供不足，成活不全甚至有失败的危险。我们的做法：一是逆行皮瓣的设计时不能机械地按照书本确定旋转轴点，确定血管蒂长度时应考虑到上述因素，预留更长一点；二是游离血管蒂至接近吻合支处，应细致操作，慎重切断任何一支吻合的侧支。(3)股前外侧皮瓣的直接供血血管为旋股外侧动脉降支，该降支发出第1，2，3穿支进入皮瓣，其中第1穿支最主要[2]。为保证皮瓣血运，手术时一般将3个穿支都包括在内，但仅有第1穿支供血也能保证较大面积皮瓣的成活。本组病例中的1例逆行股前外侧皮瓣就是仅以第1穿支供血，其面积为11 cm×12 cm，移位后成活良好。而且逆行转移时，仅保留第1穿支，可允许皮瓣水平旋转任何角度，增加旋转弧3～5 cm以上[1]。不过为确保安全，切断第2，3穿支前，应先将其一起夹闭，观察皮瓣血运无碍后方可切断。
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作者简介：张伟(1970-)，男(汉族)，博士。
[参 考 文 献]
[1] 张 伟，侯春林，陈福文，等.以膝外上动脉为蒂逆行股前外侧皮瓣移植一例[J].中华显微外科杂志，1998，21(5)：160-160.
[2] 唐茂林.股前外侧逆行岛状皮瓣的解剖学基础[J].中华显微外科杂志，1992，15(2)：93-95.
[收稿日期] 2000-01-15
[修回日期] 2000-06-13, 百拇医药