心电图、心电向量图、超声心动图对右胸导联R波占优势的原因分析及诊断价值探讨
作者：何静媛 田向东 刘峰
单位：(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)
关键词：心电图；心电向量图；超声心动图；心电图右胸导联R波占优势
宁夏医学杂志000706 【摘要】 目的 探讨心电图右胸导联R波占优势的原因及心电图、心向量图、超声心动图诊断价值。方法 选择40岁以上心电图右胸导联R波占优势者40例。分别进行心电图、心电向量图及超声心动图检查。结果 除5例为正常变异外，其余35例均有心脏结构异常或传导异常。结论 40岁以上右胸导联R波占优势者，大多数有心血管系统的疾病，只有少数为正常变异。若能将上述三项检查有机地结合起来、互为补充可全面评价心脏状况。
【中图分类号】 R540.4 【文献标识码】 A
文章编号：1001-5949(2000)07-0395-02
, 百拇医药
The analysis of reasons of the advantage of right chest conduct-link R-wave and the comparison of diagnosis value of
the electrocardiogram，vectorcardiogram and ultrasonocardiogram
HE Jing-yuan，TIAN Xiang-dong，LIU Feng
( The first people′s Hosp.of YinChuan Ningxia 750001，China)
【Abstract】 Objectives To discuss the reason of the advantage of right chest conduct-link R-wave in electrocardiogram，vectorca rdiogram and vltrasonocardiogram. Methods 40 paients over 40 years old whose electrocardiogram showed right chest conduct-link R-wave advantage were underwent the electrocardiogram，vectorcardiogram and ultrasonocardiogram。 Resultes In all these 40 patients，5 patients were normal variation， 35 patients were demonstrated morphological abnormality in the heart or disorder in conduction system. Conclusions Except some normal variation，most patients over 40 years old with right chest conduct link R-wave advantage in electrocardiogram were demonstroted disorders in cardiovascular system. If electrocardiogram，vectorcardiogram and ultrasonocardiogram tests were compined，cardiac function could be assessed more completely.
, 百拇医药
【Key words】 Electrocardiography；Vectorcardiogram；cardiogram；Right chest conduct-link R-wave advantage
临床上导致心电图右胸导联R波占优势的原因很多，右室肥大、室间隔异常增厚、后壁或同时合并下壁心肌梗塞、右束支传导阻滞、心室中隔支阻滞、A型预激综合征及无心血管疾病的正常变异。本文试图将心电图、心电向量图、心脏超声检查三者结合起来，从心肌细胞的电生理变化、心脏形态及功能方面分析其产生的原因，并探讨三者的诊断价值及其差异。
1 资料与方法
1.1 病例选择：常规心电图检查右胸导联(V1～V3)R波占优势(R/S>1)的患者40例，其中心电图同时有ST-T改变者4例，V5导联R/S<1者3例，ORS初始有预激波者3例，1例Ⅱ、Ⅲ、avF导联有坏死性Q波。其余30例为单纯右胸导联R/S>1。男性30例，女性10例，年龄40～80岁。
, http://www.100md.com
1.2 方法：所有病例均行心电图、心电向量图、超声心动图检查。
1.2.1 心电图检查采用德国西门子公司的SICARD-460型6导心电图仪。描记常规12导联的波形。
1.2.2 心电向量采用国产CNS-400型心电向量直接描记仪。按校正后的Franck体系，分别记录X、Y、Z轴心电图及额面、横面、右侧面的P、QRS、T环。由于胸导联(V1～V6)的图形与横面的投影向量吻合，故着重分析QRS向量环的初始向量运转方向、运行时间、最大向量方位及在各个象限所占的面积。
1.2.3 超声心动图检查采用美国HP1000型彩色多普勒超声诊断仪。病人取仰卧位，探查胸骨旁左室长轴及短轴切面、心尖四腔心及二腔心切面、剑下四腔心切面。着重测量右室前后径、室间隔厚度，观察有无室壁节段性运动异常及运动幅度。
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2 结果
2.1 彩色超声心动图检查结果：右室肥大(右室前后径≥20mm)14例，室间隔异常增厚(室间隔厚度≥16mm)3例，左室后壁或同时合并下壁心梗(左室壁回声增强、变薄，正常的心内膜、心肌、心外膜三层结构消失，运动幅度≤2mm)5例，4例三尖瓣少一中量返流，2例肺动脉内径增宽，13例心内结构及血流未见异常。
2.2 据林绍芳等编著《心电向量学》的诊断标准，心电向量结果为：左室后壁或同时合并下壁心梗者5例，右束支传导阻滞7例，心室中隔支阻滞2例，A型预激综合症4例，右室肥大6例，16例未见异常。
综合上述结果，40例右胸导联R波增高的原因有：右室肥大14例，左室后壁或同时合并下壁心梗5例，右束支传导阻滞7例，心室中隔支阻滞2例，A型预激综合症4例，室间隔异常增厚3例，正常变异5例。
3 讨论
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3.1 右室肥大是引起右胸导联R波占优势的重要原因。超声检出右室肥大14例，心电向量及心电图分别为6例和3例，并且均为较严重的右室肥大，表明三项检查对右室肥大的检出率有差异。心脏超声对心室腔的大小，室壁的厚度能作客观、准确的测量，能较早、较敏感地发现右室肥大。而右室肥大的心电向量变化与左、右室壁厚度比值变动的程度有关。正常人左室壁厚度是右室壁的3倍，心室除极过程在心向量图上所记录的图像，左心室占绝对优势。当右室肥大程度较轻时，左室仍占优势，心电向量图接近正常。心电图对右室肥大的诊断主要依据QRS波电压、振幅的变化，并易受其他因素影响。所以，只有当显著右室肥大时，心电图与心电向量图才显示特征性改变。
本组有2例超声诊断非对称性肥厚型心肌病。室间隔异常增厚导致向右方的初始向量增大，在心电图上表现为右胸导联V1～V3高大的R波，并继发ST-T的改变。另外4例三尖瓣返流与2例肺动脉增宽只是超声改变，不引起心电图与心电向量的改变。
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3.2 本组有5例后壁或同时合并下壁心肌致V1～V3 R波增高。其中1例有明确的病史，心电图有典型的心梗改变，故很容易确诊。另4例因病史不明确，梗死的Q波已演变而不典型，尤其有1例单纯后壁心肌梗死在常规12导联上只是单纯的V1～V3 R波增高，心电向量仅表现为QRS环向前移位，由于临床上很多情况均可引起类似改变，其中包括正常变异[1]。因此，给临床诊断带来一定困难。但心脏超声检查时发现左室后壁及下壁运动幅度减弱、回声增强，结合心电图及心电向量图改变，即确诊为陈旧性后壁并后壁心梗。只是超声观察室壁运动状态的准确性易受图像质量及操作者经验等因素的影响，临床实际工作中应注意这些问题。
3.3 本组有相当一部分右胸导联R波增高是由束支传导阻滞和A型预激综合征所致。一般无心脏形态结构的改变，故心脏超声对此无诊断价值。A型预激综合征除V1～V3 R波增高外，QRS波有初始预激波，心电图诊断一般不难。完全性右束支传导阻滞与右室肥大有时难以鉴别，因二者V1导联均可出现rsR波。但在心电向量图上有明显差异：右室肥大横面QRS环早期呈逆钟向运转，以后大部分呈顺转。而右束支传导阻滞横面QRS环呈逆钟向运转，终末向量运行迟缓，在右前象限形成附加环是其特点，故鉴别不难。不完全束支传导阻滞上述特点不明显，在心电向量图上很难与右室肥大鉴别，此时需结合心脏超声检查以资鉴别。
, 百拇医药
关于心室中隔支阻滞的心电图改变，目前没有足够丰富的资料。心电图仅表现右胸导联R波增高，V5及V6导联没有q波，这种改变缺乏特异性。心电向量改变有一定优势，其改变在横面最为突出：初始向右前的向量消失而指向后前方，QRS向前移位，与A型右室肥大、后壁心梗、完全性右束支传导阻滞均可鉴别。但由于间隔除极的多变性，初始向右前的向量有时只有明显减少而不完全消失者，诊断出现一定的困难，因此，有学者认为在缺乏其他相应临床资料以及没有过去心电图对比的情况下，很难作出“间隔支阻滞”的诊断[2]。说明对间隔支阻滞的诊断还需要进一步认识、提高。
通过对比分析可看出40岁以上心电图右胸导联R波增高者中大部分有心血管系统的病变，对这种心电图改变必须引起足够重视，尤其是单纯R波增高者不能轻易用正常变异解释。对于心电图右胸导联R波增高的原因分析，心电图、心电向量图、超声心动图三种检查方式各有侧重、互为补充，将三项检查有机结合起来，可全面评价心脏状况。
参考文献
[1] 林绍芳.心电向量图学[M].北京：人民卫生出版社，1983.164
[2] 黄宛.临床心电图学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，1998.469
(收稿：2000-01-11), 百拇医药
单位：(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)
关键词：心电图；心电向量图；超声心动图；心电图右胸导联R波占优势
宁夏医学杂志000706 【摘要】 目的 探讨心电图右胸导联R波占优势的原因及心电图、心向量图、超声心动图诊断价值。方法 选择40岁以上心电图右胸导联R波占优势者40例。分别进行心电图、心电向量图及超声心动图检查。结果 除5例为正常变异外，其余35例均有心脏结构异常或传导异常。结论 40岁以上右胸导联R波占优势者，大多数有心血管系统的疾病，只有少数为正常变异。若能将上述三项检查有机地结合起来、互为补充可全面评价心脏状况。
【中图分类号】 R540.4 【文献标识码】 A
文章编号：1001-5949(2000)07-0395-02
, 百拇医药
The analysis of reasons of the advantage of right chest conduct-link R-wave and the comparison of diagnosis value of
the electrocardiogram，vectorcardiogram and ultrasonocardiogram
HE Jing-yuan，TIAN Xiang-dong，LIU Feng
( The first people′s Hosp.of YinChuan Ningxia 750001，China)
【Abstract】 Objectives To discuss the reason of the advantage of right chest conduct-link R-wave in electrocardiogram，vectorca rdiogram and vltrasonocardiogram. Methods 40 paients over 40 years old whose electrocardiogram showed right chest conduct-link R-wave advantage were underwent the electrocardiogram，vectorcardiogram and ultrasonocardiogram。 Resultes In all these 40 patients，5 patients were normal variation， 35 patients were demonstrated morphological abnormality in the heart or disorder in conduction system. Conclusions Except some normal variation，most patients over 40 years old with right chest conduct link R-wave advantage in electrocardiogram were demonstroted disorders in cardiovascular system. If electrocardiogram，vectorcardiogram and ultrasonocardiogram tests were compined，cardiac function could be assessed more completely.
, 百拇医药
【Key words】 Electrocardiography；Vectorcardiogram；cardiogram；Right chest conduct-link R-wave advantage
临床上导致心电图右胸导联R波占优势的原因很多，右室肥大、室间隔异常增厚、后壁或同时合并下壁心肌梗塞、右束支传导阻滞、心室中隔支阻滞、A型预激综合征及无心血管疾病的正常变异。本文试图将心电图、心电向量图、心脏超声检查三者结合起来，从心肌细胞的电生理变化、心脏形态及功能方面分析其产生的原因，并探讨三者的诊断价值及其差异。
1 资料与方法
1.1 病例选择：常规心电图检查右胸导联(V1～V3)R波占优势(R/S>1)的患者40例，其中心电图同时有ST-T改变者4例，V5导联R/S<1者3例，ORS初始有预激波者3例，1例Ⅱ、Ⅲ、avF导联有坏死性Q波。其余30例为单纯右胸导联R/S>1。男性30例，女性10例，年龄40～80岁。
, http://www.100md.com
1.2 方法：所有病例均行心电图、心电向量图、超声心动图检查。
1.2.1 心电图检查采用德国西门子公司的SICARD-460型6导心电图仪。描记常规12导联的波形。
1.2.2 心电向量采用国产CNS-400型心电向量直接描记仪。按校正后的Franck体系，分别记录X、Y、Z轴心电图及额面、横面、右侧面的P、QRS、T环。由于胸导联(V1～V6)的图形与横面的投影向量吻合，故着重分析QRS向量环的初始向量运转方向、运行时间、最大向量方位及在各个象限所占的面积。
1.2.3 超声心动图检查采用美国HP1000型彩色多普勒超声诊断仪。病人取仰卧位，探查胸骨旁左室长轴及短轴切面、心尖四腔心及二腔心切面、剑下四腔心切面。着重测量右室前后径、室间隔厚度，观察有无室壁节段性运动异常及运动幅度。
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2 结果
2.1 彩色超声心动图检查结果：右室肥大(右室前后径≥20mm)14例，室间隔异常增厚(室间隔厚度≥16mm)3例，左室后壁或同时合并下壁心梗(左室壁回声增强、变薄，正常的心内膜、心肌、心外膜三层结构消失，运动幅度≤2mm)5例，4例三尖瓣少一中量返流，2例肺动脉内径增宽，13例心内结构及血流未见异常。
2.2 据林绍芳等编著《心电向量学》的诊断标准，心电向量结果为：左室后壁或同时合并下壁心梗者5例，右束支传导阻滞7例，心室中隔支阻滞2例，A型预激综合症4例，右室肥大6例，16例未见异常。
综合上述结果，40例右胸导联R波增高的原因有：右室肥大14例，左室后壁或同时合并下壁心梗5例，右束支传导阻滞7例，心室中隔支阻滞2例，A型预激综合症4例，室间隔异常增厚3例，正常变异5例。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 右室肥大是引起右胸导联R波占优势的重要原因。超声检出右室肥大14例，心电向量及心电图分别为6例和3例，并且均为较严重的右室肥大，表明三项检查对右室肥大的检出率有差异。心脏超声对心室腔的大小，室壁的厚度能作客观、准确的测量，能较早、较敏感地发现右室肥大。而右室肥大的心电向量变化与左、右室壁厚度比值变动的程度有关。正常人左室壁厚度是右室壁的3倍，心室除极过程在心向量图上所记录的图像，左心室占绝对优势。当右室肥大程度较轻时，左室仍占优势，心电向量图接近正常。心电图对右室肥大的诊断主要依据QRS波电压、振幅的变化，并易受其他因素影响。所以，只有当显著右室肥大时，心电图与心电向量图才显示特征性改变。
本组有2例超声诊断非对称性肥厚型心肌病。室间隔异常增厚导致向右方的初始向量增大，在心电图上表现为右胸导联V1～V3高大的R波，并继发ST-T的改变。另外4例三尖瓣返流与2例肺动脉增宽只是超声改变，不引起心电图与心电向量的改变。
, http://www.100md.com
3.2 本组有5例后壁或同时合并下壁心肌致V1～V3 R波增高。其中1例有明确的病史，心电图有典型的心梗改变，故很容易确诊。另4例因病史不明确，梗死的Q波已演变而不典型，尤其有1例单纯后壁心肌梗死在常规12导联上只是单纯的V1～V3 R波增高，心电向量仅表现为QRS环向前移位，由于临床上很多情况均可引起类似改变，其中包括正常变异[1]。因此，给临床诊断带来一定困难。但心脏超声检查时发现左室后壁及下壁运动幅度减弱、回声增强，结合心电图及心电向量图改变，即确诊为陈旧性后壁并后壁心梗。只是超声观察室壁运动状态的准确性易受图像质量及操作者经验等因素的影响，临床实际工作中应注意这些问题。
3.3 本组有相当一部分右胸导联R波增高是由束支传导阻滞和A型预激综合征所致。一般无心脏形态结构的改变，故心脏超声对此无诊断价值。A型预激综合征除V1～V3 R波增高外，QRS波有初始预激波，心电图诊断一般不难。完全性右束支传导阻滞与右室肥大有时难以鉴别，因二者V1导联均可出现rsR波。但在心电向量图上有明显差异：右室肥大横面QRS环早期呈逆钟向运转，以后大部分呈顺转。而右束支传导阻滞横面QRS环呈逆钟向运转，终末向量运行迟缓，在右前象限形成附加环是其特点，故鉴别不难。不完全束支传导阻滞上述特点不明显，在心电向量图上很难与右室肥大鉴别，此时需结合心脏超声检查以资鉴别。
, 百拇医药
关于心室中隔支阻滞的心电图改变，目前没有足够丰富的资料。心电图仅表现右胸导联R波增高，V5及V6导联没有q波，这种改变缺乏特异性。心电向量改变有一定优势，其改变在横面最为突出：初始向右前的向量消失而指向后前方，QRS向前移位，与A型右室肥大、后壁心梗、完全性右束支传导阻滞均可鉴别。但由于间隔除极的多变性，初始向右前的向量有时只有明显减少而不完全消失者，诊断出现一定的困难，因此，有学者认为在缺乏其他相应临床资料以及没有过去心电图对比的情况下，很难作出“间隔支阻滞”的诊断[2]。说明对间隔支阻滞的诊断还需要进一步认识、提高。
通过对比分析可看出40岁以上心电图右胸导联R波增高者中大部分有心血管系统的病变，对这种心电图改变必须引起足够重视，尤其是单纯R波增高者不能轻易用正常变异解释。对于心电图右胸导联R波增高的原因分析，心电图、心电向量图、超声心动图三种检查方式各有侧重、互为补充，将三项检查有机结合起来，可全面评价心脏状况。
参考文献
[1] 林绍芳.心电向量图学[M].北京：人民卫生出版社，1983.164
[2] 黄宛.临床心电图学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，1998.469
(收稿：2000-01-11), 百拇医药