拔T管后胆漏的原因及处理23例分析
作者：张道峰 刘刚
单位：张道峰(山东省即墨市人民医院外科，山东 即墨 266200)；刘刚(青岛大学医学院附属医院创伤科，山东 青岛 266003)
关键词：胆漏；诊断；处理
宁夏医学杂志000726 【摘要】 为提高对胆漏成因及防范的认识，减少术后胆漏并发症的发生，对23例拔T管后胆漏患者的临床资料进行了回顾性研究。结果胆漏的发生率为0.78%，部位多见于窦道腹壁交界处及窦道胆管交界处；其原因除与窦道形成薄弱及拔管时施力过大有关外，尚与术中胆总管壁缝合过紧及胆道远端存在潜在性梗阻有关。提示改善胆管引流患者的合并症，灵活掌握拔管时机及了解胆漏的成因和好发部位是减少术后胆漏症的有效途径。
【中图分类号】 R575.7 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)07-0427-01
, http://www.100md.com
我院自1993年1月～1999年1月间共收治拔T管后胆漏患者23例，现就该类胆漏的原因及诊治情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：自1993年～1999年间共行胆总管切开探查2912例，拔T管后胆漏患者23例。其中男性10例，女性13例；年龄26～77岁，平均58.5岁。单纯性胆总管结石12例，胆总管结石合并肝内胆管结石8例，胆管癌2例，肝癌1例。其中8例合并糖尿病，4例合并肝硬变低蛋白血症，2例为重症胆管炎，1例合并有贫血。
1.2 拔管前检查及胆漏后处理：所有拔T管后胆漏病例均试图从原口试插14-F导尿管作引流，仅8例能引流出较多胆汁(300～400ml/d)，经保守治疗痊愈，其余15例均无效而再需再次开腹手术。术中发现7例胆漏部位在T管窦道与腹壁交界处，其中4例行胆总管内T管再置，2例从原T管处再置，1例从原T管腹壁处插入14-F导尿管引流并行胆漏裂口修补术；有6例再次手术证实为T管窦道形成薄弱，胆漏位于窦道胆管交界处，行T管再置。有2例患者因手术切口处炎症水肿粘连较重而未找到胆漏部位，仅于腹腔内放置多管引流。本组病例经上述处理后痊愈，无1例死亡。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 胆漏的原因：通过对本组23例胆漏患者的分析表明，其原因与以下因素有关：①T管窦道形成薄弱。T管窦道的形成是一种增生性组织修复过程，胶原纤维在术后6～8天开始增生，11～12天达到高峰。一般认为术后2周T管周围即可形成坚固的窦道，因而2周左右拔管一般不会发生胆漏。但以下因素可影响窦道的形成[1]：患者年老体弱，伴有低蛋白血症，恶病质及糖尿病；术后使用糖皮质激素可抑制胶原纤维的形成，使窦道形成过缓；使用对组织刺激性小的材料制造的T管(如硅胶或聚氯乙烯管等)；使用T管直径较粗者。②拔管时施力过大，损伤窦道。本组15例再开腹手术的病例中有7例发现胆漏位于窦道与腹壁交界处，此处相对狭窄，拔管时用力过度容易损伤。③术中胆总管壁缝合过紧，也会增加拔管阻力造成窦道损伤。本组有6例发现胆漏位于窦道与胆道交界处。④胆道远端潜在性的梗阻，致胆道内压力升高。本组有4例患者分别于拔管后2～3天才发生胆漏，且拔管后引流口不断有胆汁流出；再次手术探查发现2例为壶腹部肿瘤，另2例为远端残余结石致不完全梗阻。
, 百拇医药
2.2 胆漏的处理：①保守疗法。应尽早设法从原T管口插入合适的带侧孔的引流管，如能顺利引出胆汁可继续观察病情，同时给予禁食、补液及积极的抗炎、对症治疗。本组所有拔T管后胆漏患者均试图从原口插入14-F导尿管作引流，仅8例能引流出较多胆汁(300～400ml/d)，经保守治疗痊愈。②右上腹穿刺抽出腹腔内胆汁以免腹腔内感染，如胆汁引流不畅或患者情况无改善则应尽早中转手术。③开腹引流术。术中可行T管再置，冲洗并引流腹腔。本组再次手术探查病例，发现胆汁多集中于右上腹及右侧膈下，量约700～1500ml，给予冲洗腹腔并行相应胆汁引流及T管再置。④如胆漏时间过长，术野炎症水肿明显无法确定胆漏部位时，可在胆漏周围放置多管引流。
2.3 胆漏的预防：拔T管后胆漏的患者可继发胆汁性腹膜炎及腹腔脓肿，严重时可危及生命[2]。因而我们认为掌握胆漏的发生规律则对预防胆漏的发生大有益处。对于T管引流术后胆漏的预防，我们认为应做到以下几点：①尽量选用对组织刺激性大的材料制造的T管，且管径适中；②术中尽量使T管以最短距离引出体外，这样不仅可以缩短窦道形成距离，同时便于术后纤维胆道镜取出残石；③缝合胆总管切口时应注意靠近T型管边缘两针不宜过紧；④术后T管应妥善固定于皮肤，以免滑脱。⑤年老体弱、低蛋白血症、恶病质、糖尿病及术后使用糖皮质激素治疗的患者，可延长至4～12周或更长时间拔管。⑥拔除T型管的动作应轻柔，切勿暴力拔出。
参考文献
[1] 黄志强，黄志强.胆道外科手术学[M].北京：人民军医出版社，1991.199
[2] 石景森，马庆久，刘绍浩.胆汁性腹膜炎与胆外漏[J].中国急救医学，1991，11(3)：16
(收稿：1999-12-21), 百拇医药
单位：张道峰(山东省即墨市人民医院外科，山东 即墨 266200)；刘刚(青岛大学医学院附属医院创伤科，山东 青岛 266003)
关键词：胆漏；诊断；处理
宁夏医学杂志000726 【摘要】 为提高对胆漏成因及防范的认识，减少术后胆漏并发症的发生，对23例拔T管后胆漏患者的临床资料进行了回顾性研究。结果胆漏的发生率为0.78%，部位多见于窦道腹壁交界处及窦道胆管交界处；其原因除与窦道形成薄弱及拔管时施力过大有关外，尚与术中胆总管壁缝合过紧及胆道远端存在潜在性梗阻有关。提示改善胆管引流患者的合并症，灵活掌握拔管时机及了解胆漏的成因和好发部位是减少术后胆漏症的有效途径。
【中图分类号】 R575.7 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)07-0427-01
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我院自1993年1月～1999年1月间共收治拔T管后胆漏患者23例，现就该类胆漏的原因及诊治情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：自1993年～1999年间共行胆总管切开探查2912例，拔T管后胆漏患者23例。其中男性10例，女性13例；年龄26～77岁，平均58.5岁。单纯性胆总管结石12例，胆总管结石合并肝内胆管结石8例，胆管癌2例，肝癌1例。其中8例合并糖尿病，4例合并肝硬变低蛋白血症，2例为重症胆管炎，1例合并有贫血。
1.2 拔管前检查及胆漏后处理：所有拔T管后胆漏病例均试图从原口试插14-F导尿管作引流，仅8例能引流出较多胆汁(300～400ml/d)，经保守治疗痊愈，其余15例均无效而再需再次开腹手术。术中发现7例胆漏部位在T管窦道与腹壁交界处，其中4例行胆总管内T管再置，2例从原T管处再置，1例从原T管腹壁处插入14-F导尿管引流并行胆漏裂口修补术；有6例再次手术证实为T管窦道形成薄弱，胆漏位于窦道胆管交界处，行T管再置。有2例患者因手术切口处炎症水肿粘连较重而未找到胆漏部位，仅于腹腔内放置多管引流。本组病例经上述处理后痊愈，无1例死亡。
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2 讨论
2.1 胆漏的原因：通过对本组23例胆漏患者的分析表明，其原因与以下因素有关：①T管窦道形成薄弱。T管窦道的形成是一种增生性组织修复过程，胶原纤维在术后6～8天开始增生，11～12天达到高峰。一般认为术后2周T管周围即可形成坚固的窦道，因而2周左右拔管一般不会发生胆漏。但以下因素可影响窦道的形成[1]：患者年老体弱，伴有低蛋白血症，恶病质及糖尿病；术后使用糖皮质激素可抑制胶原纤维的形成，使窦道形成过缓；使用对组织刺激性小的材料制造的T管(如硅胶或聚氯乙烯管等)；使用T管直径较粗者。②拔管时施力过大，损伤窦道。本组15例再开腹手术的病例中有7例发现胆漏位于窦道与腹壁交界处，此处相对狭窄，拔管时用力过度容易损伤。③术中胆总管壁缝合过紧，也会增加拔管阻力造成窦道损伤。本组有6例发现胆漏位于窦道与胆道交界处。④胆道远端潜在性的梗阻，致胆道内压力升高。本组有4例患者分别于拔管后2～3天才发生胆漏，且拔管后引流口不断有胆汁流出；再次手术探查发现2例为壶腹部肿瘤，另2例为远端残余结石致不完全梗阻。
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2.2 胆漏的处理：①保守疗法。应尽早设法从原T管口插入合适的带侧孔的引流管，如能顺利引出胆汁可继续观察病情，同时给予禁食、补液及积极的抗炎、对症治疗。本组所有拔T管后胆漏患者均试图从原口插入14-F导尿管作引流，仅8例能引流出较多胆汁(300～400ml/d)，经保守治疗痊愈。②右上腹穿刺抽出腹腔内胆汁以免腹腔内感染，如胆汁引流不畅或患者情况无改善则应尽早中转手术。③开腹引流术。术中可行T管再置，冲洗并引流腹腔。本组再次手术探查病例，发现胆汁多集中于右上腹及右侧膈下，量约700～1500ml，给予冲洗腹腔并行相应胆汁引流及T管再置。④如胆漏时间过长，术野炎症水肿明显无法确定胆漏部位时，可在胆漏周围放置多管引流。
2.3 胆漏的预防：拔T管后胆漏的患者可继发胆汁性腹膜炎及腹腔脓肿，严重时可危及生命[2]。因而我们认为掌握胆漏的发生规律则对预防胆漏的发生大有益处。对于T管引流术后胆漏的预防，我们认为应做到以下几点：①尽量选用对组织刺激性大的材料制造的T管，且管径适中；②术中尽量使T管以最短距离引出体外，这样不仅可以缩短窦道形成距离，同时便于术后纤维胆道镜取出残石；③缝合胆总管切口时应注意靠近T型管边缘两针不宜过紧；④术后T管应妥善固定于皮肤，以免滑脱。⑤年老体弱、低蛋白血症、恶病质、糖尿病及术后使用糖皮质激素治疗的患者，可延长至4～12周或更长时间拔管。⑥拔除T型管的动作应轻柔，切勿暴力拔出。
参考文献
[1] 黄志强，黄志强.胆道外科手术学[M].北京：人民军医出版社，1991.199
[2] 石景森，马庆久，刘绍浩.胆汁性腹膜炎与胆外漏[J].中国急救医学，1991，11(3)：16
(收稿：1999-12-21), 百拇医药