甘露醇治疗脑出血致肾功能的损害及其治疗
作者：王欢 李晓玲
单位：王欢(甘肃省兰州医学院附属二医院神经内科，甘肃 兰州 730030)；李晓玲(西北民族学院附属医院内科，甘肃 兰州 730030)
关键词：甘露醇；脑出血；肾功能损害
宁夏医学杂志000713 【摘要】 为探讨甘露醇治疗脑出血致肾功能损害的临床特点及治疗方法，对甘露醇治疗脑出血过程中引起肾功损害的32例病人的甘露醇用量、使用时间、所致肾功损害的临床特点及其治疗转归等方面进行了分析，结果发现32例病人甘露醇每日用量150～200g，持续3～7天后分别出现肾功损害表现，经停用甘露醇，予利尿、扩血管改善微循环等药物治疗后，27例于48小时内尿量逐渐增多，5例仍为少尿者予血液透析后48小时内进入多尿期，所有病例于5～10天后肾功及尿化验完全恢复。结果提示，甘露醇治疗脑出血病人时用量不宜过大，持续时间不宜过长，主张小剂量使用，联合使用其它脱水降颅药物，对出血量>30ml患者，必要时行血肿引流术，以降低颅内压，减少甘露醇用量。
, http://www.100md.com
【中图分类号】 R743.34 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)07-0410-02
甘露醇作为脱水、利尿剂及自由基清除剂，仍为目前国内大多数医院用于治疗脑出血以减轻脑水肿降低颅内压减轻迟发性脑损害的主要药物[1]，但在甘露醇静滴治疗中，由于用药不当，也可引起急性肾功能损害，影响疾病的转归，现将我科应用甘露醇治疗脑出血过程中引起肾功能损害的32例临床资料报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：32例中男20例，女12例，年龄58～72岁，临床诊断符合1986年全国脑血管病会议制定的急性脑血管病诊断标准，并经头颅CT确诊。其中脑叶出血6例，基底节区出血26例，出血量<20ml者8例，20～50ml者21例，>50ml者3例。既往有高血压病史10例，糖尿病史3例，冠心病史5例。全部病例既往均无肾病史，治疗前常规化验肾功、电解质和尿常规均在正常范围，24小时尿量2000～3000ml。32例中排除了使用其它具有肾毒性药物的病例。
, 百拇医药
1.2 用药方法及所致肾功能损害的临床特点：32例均予20%甘露醇250ml静滴，每6～8小时1次，经治疗3～7天(甘露醇总剂量600～1400g)分别出现肾功能损害症状：少尿26例(24小时尿量100～400ml)，占81.2%；无尿2例(24小时尿量<100ml)，占6.2%；血尿素氮升高32例(18.2±8.5mmol/L)，占100%，合并肌酐增高者28例(320.8±162.6μmol/L)，占87.5%；血尿25例，占78.1%；高血钾25例，占78.1%；全部病例均有程度不等的尿化验异常，表现为尿蛋白阳性(+～)，尿中出现红细胞、白细胞、颗粒管型。
1.3 治疗与转归：①25例病人停用甘露醇；7例病人减量为20%甘露醇125ml静滴，每日2～3次。②予速尿每日60～100mg分次加入输液器毛氏管中。③予扩血管改善微循环药物：5%葡萄糖250ml+多巴胺10mg+酚妥拉明10mg静滴，每日1次，多巴胺和酚妥拉明的用量可根据血压适当调整。④调整水电解质酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够的营养。经以上治疗后，23例病人于48小时内尿量逐渐增加，5例病人于48小时内仍为少尿(每小时尿量<17ml)，并伴有液体过多的症状体征，血钾、血尿素氮和肌酐进行性升高，予血液透析，5例病人均于48小时内尿量逐渐增多，进入多尿期，并逐渐恢复正常。所有病例均于5～10天后肾功及尿化验完全恢复正常。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 用药机理：脑出血时血肿本身可产生占位效应，同时血肿周围脑水肿对颅内压增高也起关键作用，而近年来研究认为自由基的毒性作用是导致脑水肿的分子生物学机制之一。甘露醇治疗脑出血的作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量，用药后使血浆渗透压形成了血—脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿，降低颅内压目的。甘露醇还可能具有减少脑脊液分泌、增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压的作用[1]。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快的清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，减轻迟发性脑损伤，故近年来已将甘露醇作为神经保护剂用于临床[2～4]。另外，甘露醇静滴疗效发生快，作用持续时间长，脱水降颅压作用可靠确实。因此，目前国内绝大多数医院仍将甘露醇作为脑出血急性期治疗的主要药物之一。
2.2 甘露醇致急性肾功能损害的原因：①甘露醇剂量过大或者使用时间过久。本组32例肾功能损害中，其中15例甘露醇每日剂量250～300g，肾功损害发生在用药后3～5天(总剂量900～1250g)；17例甘露醇每日剂量150～200g，肾功能损害发生在用药后4～7天(总剂量800～1050g)。因此甘露醇日剂量越大，使用时间越长，越易发生肾功不全。②脑出血人大多伴有高血压病史，部分伴有糖尿病史，存在高血压动脉硬化及糖尿病血管病变，均存在肾功不全的危险因素，用甘露醇后易发生肾功损害。③年龄因素：脑出血病人以老年人多见，随年龄增大，机体内代谢功能下降，有效肾单位减少，代偿性增生减少，肾小球滤过率下降，因此，肾功能处于退行性变阶段，肾脏的代偿能力下降，肾功能极易受药物影响。
, 百拇医药
2.3 甘露醇致肾功损害的机制，可能为：①高渗压对肾小管的损害。甘露醇进入人体后经肾小球滤过，使近球小管管腔内渗透浓度升高，致肾小管细胞内水分外溢，细胞内因脱水、生化代谢障碍而变性以致坏死，细胞内蛋白质及有机成分分解，被动吸收周围水分，引起肾小管细胞肿胀，甚至变性坏死，肾小管梗阻，导致肾功能损害甚至衰竭。②生理性小管-小球反馈机制：远端肾小管(致密斑)是根据抵达该部位小管液的流量和成分的变化而对肾小球滤过率起反馈作用的，小管液中排出的总溶质(电解质和非电解质)或小管液浓度增加，均可能成为该反馈道的传入信号，甘露醇可损害水和溶质的重吸收(以髓袢为主，近端小管次之)，结果排入到远端肾小管的水、钠、钾的量增加，从而刺激远端肾小管的感受器，导致肾小球滤过率下降，而发生急性肾衰。③也有人认为甘露醇在肾小管内的高渗压可使肾血管收缩，肾血流下降，继发肾小球滤过率下降，最终导致急性肾衰。
2.4 甘露醇致肾功损害的临床表现：①少尿或无尿。较多见，本组病例中占87.4%，常于使用甘露醇后2～7天出现。②血尿。本组病例占78.1%，开始为镜下血尿，以后转为肉眼血尿，色鲜红，多随少尿出现，随尿量减少而加重。③蛋白尿。本组病例占100%，尿蛋白定性多在+～，严重者达。④血尿素氮肌酐升高。本组病例中分别占100%和87.5%，随着尿量减少，多逐渐升高，⑤其它化验异常：如血钾升高，血钠减低，二氧化碳结合力下降，尿中有红细胞、白细胞及颗粒管型等。
, http://www.100md.com
2.5 对甘露醇所致肾功能损害的治疗：对已出现肾功能损害表现者，甘露醇应酌情减量或停用，并予大剂量速尿静滴，配合扩血管改善微循环以及营养支持等治疗。速尿除能防止急性肾衰外，尚能减轻甘露醇在肾小管内形成的高渗压，促进甘露醇排泄，从而减轻甘露醇对肾小管细胞损害。扩血管改善微循环药物(常用多巴胺和酚妥拉明)能扩张肾血管，增加肾血流量，使肾小球滤过率增加，防止肾功能受损。营养支持可提供足够热量，减少体内蛋白分解，从而减慢血氮质升高速度，增加机体抵抗力，降低少尿期死亡率。肾功损害较轻者经上述治疗尿量、血尿素氮、肌酐以及血钾、尿化验于5～10天内正常。重者则需血透或腹透。此外还应注意纠正水电解质紊乱酸碱平衡失调，支持对症等治疗。
2.6 预防：目前大多数人认为甘露醇引起的肾功损害系可逆性损害，只要处理及时，大多能恢复正常。为防止甘露醇致肾功损害的发生，认为：①甘露醇治疗期间应记录24小时或每小时尿量，定期检查血尿素氮、肌酐和尿常规化验。②主张小剂量使用甘露醇。20%甘露醇125ml静滴，每日2～4次，可加用速尿20mg毛非氏输液管滴入，每日2～4次。还可联合使用复方甘油、氟美松或β-七叶皂甙钠等脱水、减轻脑水肿、降低颅内压等药物，也可间断加用白蛋白静滴。甘露醇使用时间以7～10天为宜。③对于大脑半球出血，出血量大于30ml或小脑半球出血，出血量大于10ml者行手术清除血肿或锥颅血肿外引流术；对于原发性脑室出血或大脑半球出血破入脑室者应尽早行脑室前角穿刺外引流术。以上措施均可降低颅内压，从而减少甘露醇的使用剂量，减少甘露醇所致肾功损害的发生。④避免同时使用具有肾毒性药物。⑤防治感染。
, http://www.100md.com
2.7 与脑出血所致肾功损害的鉴别：脑出血引起肾功损害多为大量脑出血(出血量>50ml)，可引起中线结构明显移位，血肿破入脑室，致下丘脑功能障碍，从而使植物神经功能紊乱，肾血管收缩，分泌吸收功能障碍，导致肾功损害，此肾功损害予停用甘露醇、扩血管改善微循环、血液透析等治疗均无效，而且常合并其它脏器功能受损(如上消化道出血，呼吸衰竭等)[5]。
参考文献
[1] 赵忠新，等.甘露醇在急性脑血管疾病时的应用及注意事项[J].中国新药与临床杂志，1999，18(2)：111
[2] Winkler S R，Munoz-Ruiz.Mechanism of action of mannitol[J].Surg Neurol，1995，43：59
[3] Davis M，Lucatorto M.Mannitol revisited[J].J Neurosci Nurs，1994，26：170
[4] Luvisotto T L，Auer R N，Sutherland G R.The effect of mannitol on experimental cerebral lschemia revisited[J].Nurosurgery，1996，38(1)：131
[4] 张廷华，等.脑血管病并发多脏器功能衰竭[J].甘肃医药，1996，15(2)：151
[5] 张廷华，等.脑血管并发多脏器功能衰竭[J].甘肃医药，1996，15(2)：151
(收稿：2000-01-18), 百拇医药
单位：王欢(甘肃省兰州医学院附属二医院神经内科，甘肃 兰州 730030)；李晓玲(西北民族学院附属医院内科，甘肃 兰州 730030)
关键词：甘露醇；脑出血；肾功能损害
宁夏医学杂志000713 【摘要】 为探讨甘露醇治疗脑出血致肾功能损害的临床特点及治疗方法，对甘露醇治疗脑出血过程中引起肾功损害的32例病人的甘露醇用量、使用时间、所致肾功损害的临床特点及其治疗转归等方面进行了分析，结果发现32例病人甘露醇每日用量150～200g，持续3～7天后分别出现肾功损害表现，经停用甘露醇，予利尿、扩血管改善微循环等药物治疗后，27例于48小时内尿量逐渐增多，5例仍为少尿者予血液透析后48小时内进入多尿期，所有病例于5～10天后肾功及尿化验完全恢复。结果提示，甘露醇治疗脑出血病人时用量不宜过大，持续时间不宜过长，主张小剂量使用，联合使用其它脱水降颅药物，对出血量>30ml患者，必要时行血肿引流术，以降低颅内压，减少甘露醇用量。
, http://www.100md.com
【中图分类号】 R743.34 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)07-0410-02
甘露醇作为脱水、利尿剂及自由基清除剂，仍为目前国内大多数医院用于治疗脑出血以减轻脑水肿降低颅内压减轻迟发性脑损害的主要药物[1]，但在甘露醇静滴治疗中，由于用药不当，也可引起急性肾功能损害，影响疾病的转归，现将我科应用甘露醇治疗脑出血过程中引起肾功能损害的32例临床资料报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：32例中男20例，女12例，年龄58～72岁，临床诊断符合1986年全国脑血管病会议制定的急性脑血管病诊断标准，并经头颅CT确诊。其中脑叶出血6例，基底节区出血26例，出血量<20ml者8例，20～50ml者21例，>50ml者3例。既往有高血压病史10例，糖尿病史3例，冠心病史5例。全部病例既往均无肾病史，治疗前常规化验肾功、电解质和尿常规均在正常范围，24小时尿量2000～3000ml。32例中排除了使用其它具有肾毒性药物的病例。
, 百拇医药
1.2 用药方法及所致肾功能损害的临床特点：32例均予20%甘露醇250ml静滴，每6～8小时1次，经治疗3～7天(甘露醇总剂量600～1400g)分别出现肾功能损害症状：少尿26例(24小时尿量100～400ml)，占81.2%；无尿2例(24小时尿量<100ml)，占6.2%；血尿素氮升高32例(18.2±8.5mmol/L)，占100%，合并肌酐增高者28例(320.8±162.6μmol/L)，占87.5%；血尿25例，占78.1%；高血钾25例，占78.1%；全部病例均有程度不等的尿化验异常，表现为尿蛋白阳性(+～)，尿中出现红细胞、白细胞、颗粒管型。
1.3 治疗与转归：①25例病人停用甘露醇；7例病人减量为20%甘露醇125ml静滴，每日2～3次。②予速尿每日60～100mg分次加入输液器毛氏管中。③予扩血管改善微循环药物：5%葡萄糖250ml+多巴胺10mg+酚妥拉明10mg静滴，每日1次，多巴胺和酚妥拉明的用量可根据血压适当调整。④调整水电解质酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够的营养。经以上治疗后，23例病人于48小时内尿量逐渐增加，5例病人于48小时内仍为少尿(每小时尿量<17ml)，并伴有液体过多的症状体征，血钾、血尿素氮和肌酐进行性升高，予血液透析，5例病人均于48小时内尿量逐渐增多，进入多尿期，并逐渐恢复正常。所有病例均于5～10天后肾功及尿化验完全恢复正常。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 用药机理：脑出血时血肿本身可产生占位效应，同时血肿周围脑水肿对颅内压增高也起关键作用，而近年来研究认为自由基的毒性作用是导致脑水肿的分子生物学机制之一。甘露醇治疗脑出血的作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量，用药后使血浆渗透压形成了血—脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿，降低颅内压目的。甘露醇还可能具有减少脑脊液分泌、增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压的作用[1]。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快的清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，减轻迟发性脑损伤，故近年来已将甘露醇作为神经保护剂用于临床[2～4]。另外，甘露醇静滴疗效发生快，作用持续时间长，脱水降颅压作用可靠确实。因此，目前国内绝大多数医院仍将甘露醇作为脑出血急性期治疗的主要药物之一。
2.2 甘露醇致急性肾功能损害的原因：①甘露醇剂量过大或者使用时间过久。本组32例肾功能损害中，其中15例甘露醇每日剂量250～300g，肾功损害发生在用药后3～5天(总剂量900～1250g)；17例甘露醇每日剂量150～200g，肾功能损害发生在用药后4～7天(总剂量800～1050g)。因此甘露醇日剂量越大，使用时间越长，越易发生肾功不全。②脑出血人大多伴有高血压病史，部分伴有糖尿病史，存在高血压动脉硬化及糖尿病血管病变，均存在肾功不全的危险因素，用甘露醇后易发生肾功损害。③年龄因素：脑出血病人以老年人多见，随年龄增大，机体内代谢功能下降，有效肾单位减少，代偿性增生减少，肾小球滤过率下降，因此，肾功能处于退行性变阶段，肾脏的代偿能力下降，肾功能极易受药物影响。
, 百拇医药
2.3 甘露醇致肾功损害的机制，可能为：①高渗压对肾小管的损害。甘露醇进入人体后经肾小球滤过，使近球小管管腔内渗透浓度升高，致肾小管细胞内水分外溢，细胞内因脱水、生化代谢障碍而变性以致坏死，细胞内蛋白质及有机成分分解，被动吸收周围水分，引起肾小管细胞肿胀，甚至变性坏死，肾小管梗阻，导致肾功能损害甚至衰竭。②生理性小管-小球反馈机制：远端肾小管(致密斑)是根据抵达该部位小管液的流量和成分的变化而对肾小球滤过率起反馈作用的，小管液中排出的总溶质(电解质和非电解质)或小管液浓度增加，均可能成为该反馈道的传入信号，甘露醇可损害水和溶质的重吸收(以髓袢为主，近端小管次之)，结果排入到远端肾小管的水、钠、钾的量增加，从而刺激远端肾小管的感受器，导致肾小球滤过率下降，而发生急性肾衰。③也有人认为甘露醇在肾小管内的高渗压可使肾血管收缩，肾血流下降，继发肾小球滤过率下降，最终导致急性肾衰。
2.4 甘露醇致肾功损害的临床表现：①少尿或无尿。较多见，本组病例中占87.4%，常于使用甘露醇后2～7天出现。②血尿。本组病例占78.1%，开始为镜下血尿，以后转为肉眼血尿，色鲜红，多随少尿出现，随尿量减少而加重。③蛋白尿。本组病例占100%，尿蛋白定性多在+～，严重者达。④血尿素氮肌酐升高。本组病例中分别占100%和87.5%，随着尿量减少，多逐渐升高，⑤其它化验异常：如血钾升高，血钠减低，二氧化碳结合力下降，尿中有红细胞、白细胞及颗粒管型等。
, http://www.100md.com
2.5 对甘露醇所致肾功能损害的治疗：对已出现肾功能损害表现者，甘露醇应酌情减量或停用，并予大剂量速尿静滴，配合扩血管改善微循环以及营养支持等治疗。速尿除能防止急性肾衰外，尚能减轻甘露醇在肾小管内形成的高渗压，促进甘露醇排泄，从而减轻甘露醇对肾小管细胞损害。扩血管改善微循环药物(常用多巴胺和酚妥拉明)能扩张肾血管，增加肾血流量，使肾小球滤过率增加，防止肾功能受损。营养支持可提供足够热量，减少体内蛋白分解，从而减慢血氮质升高速度，增加机体抵抗力，降低少尿期死亡率。肾功损害较轻者经上述治疗尿量、血尿素氮、肌酐以及血钾、尿化验于5～10天内正常。重者则需血透或腹透。此外还应注意纠正水电解质紊乱酸碱平衡失调，支持对症等治疗。
2.6 预防：目前大多数人认为甘露醇引起的肾功损害系可逆性损害，只要处理及时，大多能恢复正常。为防止甘露醇致肾功损害的发生，认为：①甘露醇治疗期间应记录24小时或每小时尿量，定期检查血尿素氮、肌酐和尿常规化验。②主张小剂量使用甘露醇。20%甘露醇125ml静滴，每日2～4次，可加用速尿20mg毛非氏输液管滴入，每日2～4次。还可联合使用复方甘油、氟美松或β-七叶皂甙钠等脱水、减轻脑水肿、降低颅内压等药物，也可间断加用白蛋白静滴。甘露醇使用时间以7～10天为宜。③对于大脑半球出血，出血量大于30ml或小脑半球出血，出血量大于10ml者行手术清除血肿或锥颅血肿外引流术；对于原发性脑室出血或大脑半球出血破入脑室者应尽早行脑室前角穿刺外引流术。以上措施均可降低颅内压，从而减少甘露醇的使用剂量，减少甘露醇所致肾功损害的发生。④避免同时使用具有肾毒性药物。⑤防治感染。
, http://www.100md.com
2.7 与脑出血所致肾功损害的鉴别：脑出血引起肾功损害多为大量脑出血(出血量>50ml)，可引起中线结构明显移位，血肿破入脑室，致下丘脑功能障碍，从而使植物神经功能紊乱，肾血管收缩，分泌吸收功能障碍，导致肾功损害，此肾功损害予停用甘露醇、扩血管改善微循环、血液透析等治疗均无效，而且常合并其它脏器功能受损(如上消化道出血，呼吸衰竭等)[5]。
参考文献
[1] 赵忠新，等.甘露醇在急性脑血管疾病时的应用及注意事项[J].中国新药与临床杂志，1999，18(2)：111
[2] Winkler S R，Munoz-Ruiz.Mechanism of action of mannitol[J].Surg Neurol，1995，43：59
[3] Davis M，Lucatorto M.Mannitol revisited[J].J Neurosci Nurs，1994，26：170
[4] Luvisotto T L，Auer R N，Sutherland G R.The effect of mannitol on experimental cerebral lschemia revisited[J].Nurosurgery，1996，38(1)：131
[4] 张廷华，等.脑血管病并发多脏器功能衰竭[J].甘肃医药，1996，15(2)：151
[5] 张廷华，等.脑血管并发多脏器功能衰竭[J].甘肃医药，1996，15(2)：151
(收稿：2000-01-18), 百拇医药