老年急性大面积心肌梗死的监护
作者：丁雯 王新丽 白向荣
单位：(宁夏医学院附属医院，宁夏 银川 750004)
关键词：
宁夏医学杂志000739 文章编号：1001-5949(2000)07-0445-01
我科从1999年1月开展CCU以来，共收治老年急性大面积心肌梗死患者37例，因进行了全面有效的监护，获得了满意效果，现将监护体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：AMI患者37例中，男性24例，女性13例；年龄60～81岁，平均66岁。其中广泛前壁23例，广泛前壁合并下壁6例，广泛前壁合并正后壁5例，广泛前壁合并高侧壁3例。死亡2例，病情稳定、好转出院35例。
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1.2 监护内容及方法：使用美国惠普公司生产的HEWLETT—PACKARD中心及床旁多导联监护器，其中中心监护1台，床旁监护4台，并配打印机1部。中心台主机采用新式电子控制电路和视频电脑记忆示波器，4张床位的生物信息：脉搏、呼吸、心电图、体温、血氧饱和度、压力监测等均可通过电脑系统反应到中心台和荧光屏上。如有报警，床边和中心台发出警报声，中心台将自动记录心电图10秒钟并储存，在中心台回顾信息上可看到4个床位患者72小时的全部信息及患者床号、姓名和报警发生的准确时间，为诊断和治疗提供了可靠的依据。
2 讨论
2.1 对疼痛的监护：胸痛仍是老年心肌梗死的重要表现之一，尤其是80岁以下者更是如此。胸痛的严重程度随着增龄而减轻，持续时间较短，常常有胸闷、心前区压迫感、憋气或背部、左肩疼痛，甚至单纯表现为上腹痛、牙痛[1]。解除或缓解疼痛的措施有吸氧，通常给予高流量吸氧或面罩吸氧，持续吸氧不少于72小时；舌下含服硝酸甘油或静脉滴注硝酸甘油，从10ud/min开始渐增剂量直到疼痛缓解；静脉注射吗啡2～5mg，加入10ml生理盐水缓慢推注，必要时5～30分钟后可重复使用。老年患者易引起呼吸抑制和血压降低，推注吗啡时需密切监测患者的呼吸和血压。
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2.2 对AMI并发症的监护
2.2.1 血压的监护：低血压是AMI最常见的并发症，低血压患者的死亡率明显高于血压正常者[1]。在AMI疼痛期可引起血压下降，是由于心肌急性缺血损伤后造成，疼痛缓解后血压可渐回升。不少老年患者由于进食少、发热、呕吐、大量出汗可引起血容量不足，致血压下降，此时应在严密监测下加快补液速度。如补液后，心率降低，肺部无罗音，尿量增加，血压有升高趋势，则提示补液有效。某些血管扩张剂、镇静药物的作用而致血压下降，此时应减慢进药的速度或停药。
2.2.2 心律失常的监护：心律失常是AMI最常见的致命性并发症之一，多发生在起病1～2周内，以室性心律失常最多。前壁心肌梗死易发生快速性室性心律失常，下壁心肌梗死易发生缓慢性心律失常。LOWN通过24小时心电监护，提示室性早搏分级，共5级[2]。级别越高的室性早搏，危险性越大，尤其是RONT、多源、频发、成队的室性早搏和室性心动过速，应立即处理。护士要把抗心律失常药物备好，并做好除颤准备。若下壁心肌梗死出现Ⅱ度、Ⅲ度房室传 导阻滞时，逸搏心率在60～50次/分钟之间、是恒定，QRS波不宽时可不作特殊处理，如病情有进一步变化，则应用药物来改善传导功能。另外，监护人员要做好心图记录，并打印保存。
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2.2.3 急性左心衰可在起病最初几天内发生：典型的表现为阵发性呼吸困难，心源性哮喘和肺水肿。护士应根据病因进行护理，若为输液过快引起，要立即停止输液；如为心源性应首选吗啡并选择性给予血管护张剂、强心剂、利尿剂。护士要协助患者取半卧位，两腿下垂，给高流量吸氧(6～8L/min)，并用酒精去泡沫剂，必要时轮流结扎四肢。
2.2.4 休克的监护：心源性休克是AMI死亡的重要原因，发病1周内发生率最高。若患者出现血压下降，烦躁或表情淡漠、脉细数、肢体湿冷、尿少，应考虑为休克。在休克抢救中，严密观察呼吸、脉搏及血压的变化，记录每小时尿量，无尿时插尿管，对意识模糊或昏迷者，应适当给予约束或加床档。对于老年心功能不全者，输液速度不能过快，用升压药或血管扩张剂量时，要根据血压情况调整输液速度。
2.3 溶栓疗法的监护：临床应用较多的是使用中、小剂量的尿激酶静脉滴注，12小时后应用低分子肝素每次5000单位，1日2次，腹部皮下注射，连续3～5天，持续口服血小板聚集抑制剂(阿司匹林)。溶栓药物剂量过大或血浓度过高会造成不同程度的出血，护士要注意观察患者皮肤、牙龈、尿、呕吐物和痰的颜色并留置静脉套管针，使用肝素帽，避免采血时反复穿刺，及时采血检测凝血时间，指导临床用药。对于大面积AMI患者使用尿激酶溶栓后，还应评估有无再灌注，其指征有胸痛消失，S-T段恢复正常，再灌注心律失常和CPK峰值提前[3]。
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2.4 强化护理措施，降低心肌耗氧量
2.4.1 严格按AMI护理常规进行护理：在对老年人大面积AMI的护理治疗中，要尽量一次性准确而迅速地完成护理工作，减少搬动和机体活动。
2.4.2 绝对卧床休息：对于大面积AMI患者，护士应协助患者采取舒适卧位，并用气垫床预防褥疮，嘱咐患者严禁随便翻身，一切生活护理由护士协助完成。
2.4.3 积极指导家属配合治疗：谢绝亲友探视，保持病房绝对安静，可避免患者劳累，充分防止各种不良的精神刺激。
2.4.4 保持排便、排尿通畅：老年人在AMI急性期由于排便动作加重左心负荷引起猝死并非少见。保持患者1～2天内解大便1次，在绝对卧床期，常规每天给少量缓泻剂，饮食配以瓜果和蔬菜。排尿在AMI急性期也不能忽视，特别是前列腺增生的老年男性，由于排尿习惯改变使排尿困难，常会紧张焦虑，而引起心率加快，必须耐心劝导患者完全放松，充分诱尿，必要时导尿。
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2.4.5 加强语言及非语言的交流：大面积AMI患者由于强烈的胸痛忽然发作及不熟悉CCU的环境，特别是监护器使用中报警所产生的连续响声和各种监护导线对身体的制约，容易产生恐惧和焦虑心理，老年患者表现尤为突出。护士切忌只注意监护器上的信息，而忽视患者的存在，要舍得花时间耐心与他们交流，让他们有安全感。对于听力差、视力弱，肢体瘫痪或失语的老人要采取不同的交流方式，如提高说话声音，打手势，体动或在纸上写简单文写。要经常将监护器上的积极信息告知患者，给患者鼓励和信心，促进病情早日康复。
参考文献
[1] 李莉.心肌梗死治疗中低血压状态的观察[J].实用护理杂志，1995，11(8)：19
[2] 王士雯，钱方毅.老年心脏病学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，1998.192～229
(收稿：1999-12-28), http://www.100md.com
单位：(宁夏医学院附属医院，宁夏 银川 750004)
关键词：
宁夏医学杂志000739 文章编号：1001-5949(2000)07-0445-01
我科从1999年1月开展CCU以来，共收治老年急性大面积心肌梗死患者37例，因进行了全面有效的监护，获得了满意效果，现将监护体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：AMI患者37例中，男性24例，女性13例；年龄60～81岁，平均66岁。其中广泛前壁23例，广泛前壁合并下壁6例，广泛前壁合并正后壁5例，广泛前壁合并高侧壁3例。死亡2例，病情稳定、好转出院35例。
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1.2 监护内容及方法：使用美国惠普公司生产的HEWLETT—PACKARD中心及床旁多导联监护器，其中中心监护1台，床旁监护4台，并配打印机1部。中心台主机采用新式电子控制电路和视频电脑记忆示波器，4张床位的生物信息：脉搏、呼吸、心电图、体温、血氧饱和度、压力监测等均可通过电脑系统反应到中心台和荧光屏上。如有报警，床边和中心台发出警报声，中心台将自动记录心电图10秒钟并储存，在中心台回顾信息上可看到4个床位患者72小时的全部信息及患者床号、姓名和报警发生的准确时间，为诊断和治疗提供了可靠的依据。
2 讨论
2.1 对疼痛的监护：胸痛仍是老年心肌梗死的重要表现之一，尤其是80岁以下者更是如此。胸痛的严重程度随着增龄而减轻，持续时间较短，常常有胸闷、心前区压迫感、憋气或背部、左肩疼痛，甚至单纯表现为上腹痛、牙痛[1]。解除或缓解疼痛的措施有吸氧，通常给予高流量吸氧或面罩吸氧，持续吸氧不少于72小时；舌下含服硝酸甘油或静脉滴注硝酸甘油，从10ud/min开始渐增剂量直到疼痛缓解；静脉注射吗啡2～5mg，加入10ml生理盐水缓慢推注，必要时5～30分钟后可重复使用。老年患者易引起呼吸抑制和血压降低，推注吗啡时需密切监测患者的呼吸和血压。
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2.2 对AMI并发症的监护
2.2.1 血压的监护：低血压是AMI最常见的并发症，低血压患者的死亡率明显高于血压正常者[1]。在AMI疼痛期可引起血压下降，是由于心肌急性缺血损伤后造成，疼痛缓解后血压可渐回升。不少老年患者由于进食少、发热、呕吐、大量出汗可引起血容量不足，致血压下降，此时应在严密监测下加快补液速度。如补液后，心率降低，肺部无罗音，尿量增加，血压有升高趋势，则提示补液有效。某些血管扩张剂、镇静药物的作用而致血压下降，此时应减慢进药的速度或停药。
2.2.2 心律失常的监护：心律失常是AMI最常见的致命性并发症之一，多发生在起病1～2周内，以室性心律失常最多。前壁心肌梗死易发生快速性室性心律失常，下壁心肌梗死易发生缓慢性心律失常。LOWN通过24小时心电监护，提示室性早搏分级，共5级[2]。级别越高的室性早搏，危险性越大，尤其是RONT、多源、频发、成队的室性早搏和室性心动过速，应立即处理。护士要把抗心律失常药物备好，并做好除颤准备。若下壁心肌梗死出现Ⅱ度、Ⅲ度房室传 导阻滞时，逸搏心率在60～50次/分钟之间、是恒定，QRS波不宽时可不作特殊处理，如病情有进一步变化，则应用药物来改善传导功能。另外，监护人员要做好心图记录，并打印保存。
, http://www.100md.com
2.2.3 急性左心衰可在起病最初几天内发生：典型的表现为阵发性呼吸困难，心源性哮喘和肺水肿。护士应根据病因进行护理，若为输液过快引起，要立即停止输液；如为心源性应首选吗啡并选择性给予血管护张剂、强心剂、利尿剂。护士要协助患者取半卧位，两腿下垂，给高流量吸氧(6～8L/min)，并用酒精去泡沫剂，必要时轮流结扎四肢。
2.2.4 休克的监护：心源性休克是AMI死亡的重要原因，发病1周内发生率最高。若患者出现血压下降，烦躁或表情淡漠、脉细数、肢体湿冷、尿少，应考虑为休克。在休克抢救中，严密观察呼吸、脉搏及血压的变化，记录每小时尿量，无尿时插尿管，对意识模糊或昏迷者，应适当给予约束或加床档。对于老年心功能不全者，输液速度不能过快，用升压药或血管扩张剂量时，要根据血压情况调整输液速度。
2.3 溶栓疗法的监护：临床应用较多的是使用中、小剂量的尿激酶静脉滴注，12小时后应用低分子肝素每次5000单位，1日2次，腹部皮下注射，连续3～5天，持续口服血小板聚集抑制剂(阿司匹林)。溶栓药物剂量过大或血浓度过高会造成不同程度的出血，护士要注意观察患者皮肤、牙龈、尿、呕吐物和痰的颜色并留置静脉套管针，使用肝素帽，避免采血时反复穿刺，及时采血检测凝血时间，指导临床用药。对于大面积AMI患者使用尿激酶溶栓后，还应评估有无再灌注，其指征有胸痛消失，S-T段恢复正常，再灌注心律失常和CPK峰值提前[3]。
, 百拇医药
2.4 强化护理措施，降低心肌耗氧量
2.4.1 严格按AMI护理常规进行护理：在对老年人大面积AMI的护理治疗中，要尽量一次性准确而迅速地完成护理工作，减少搬动和机体活动。
2.4.2 绝对卧床休息：对于大面积AMI患者，护士应协助患者采取舒适卧位，并用气垫床预防褥疮，嘱咐患者严禁随便翻身，一切生活护理由护士协助完成。
2.4.3 积极指导家属配合治疗：谢绝亲友探视，保持病房绝对安静，可避免患者劳累，充分防止各种不良的精神刺激。
2.4.4 保持排便、排尿通畅：老年人在AMI急性期由于排便动作加重左心负荷引起猝死并非少见。保持患者1～2天内解大便1次，在绝对卧床期，常规每天给少量缓泻剂，饮食配以瓜果和蔬菜。排尿在AMI急性期也不能忽视，特别是前列腺增生的老年男性，由于排尿习惯改变使排尿困难，常会紧张焦虑，而引起心率加快，必须耐心劝导患者完全放松，充分诱尿，必要时导尿。
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2.4.5 加强语言及非语言的交流：大面积AMI患者由于强烈的胸痛忽然发作及不熟悉CCU的环境，特别是监护器使用中报警所产生的连续响声和各种监护导线对身体的制约，容易产生恐惧和焦虑心理，老年患者表现尤为突出。护士切忌只注意监护器上的信息，而忽视患者的存在，要舍得花时间耐心与他们交流，让他们有安全感。对于听力差、视力弱，肢体瘫痪或失语的老人要采取不同的交流方式，如提高说话声音，打手势，体动或在纸上写简单文写。要经常将监护器上的积极信息告知患者，给患者鼓励和信心，促进病情早日康复。
参考文献
[1] 李莉.心肌梗死治疗中低血压状态的观察[J].实用护理杂志，1995，11(8)：19
[2] 王士雯，钱方毅.老年心脏病学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，1998.192～229
(收稿：1999-12-28), http://www.100md.com