腰椎间盘突出症继发马尾神经综合征手术治疗的疗效
作者：史建刚 贾连顺 袁文 陈德玉 倪斌 贾宁阳 谭军 陈雄生 石志才
单位：史建刚(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；袁文(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；陈德玉(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；倪斌(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：马尾神经综合征；腰椎间盘移位
第二军医大学学报000720 [摘要] 目的：研究腰椎间盘突出症继发马尾神经综合征手术治疗的疗效。方法：对67例腰椎间盘突出症并发马尾神经综合征的患者发病因素、病程、影像学的表现特征、手术时机的选择同其治疗的随访结果进行综合分析。随访时间3个月至3.5年，平均1年4个月。结果：急性发病的患者其手术时机的选择同患者功能恢复的优良率有关，发病1周、2周、1个月、1个月以上疗效优良率分别为72.22%，63.64%，50.00%，33.33%。慢性发病的患者术后功能的恢复同手术时机无显著的关系。结论：手术治疗是马尾神经综合征的首选治疗措施，一旦出现应立即手术，手术时机的选择及手术技术等对其治疗结果有明显的影响。
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[中图分类号] R 681.530.5 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0664-03
Surgical treatment of cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation
SHI Jian-Gang JIA Lian-Shun YUAN Wen CHEN De-Yu NI Bin JIA Ning-Yang TAN Jun CHEN Xiong-Sheng SHI Zhi-Cai
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
, 百拇医药
[ABSTRACT] Objective: To observe the effects of surgical treatment of cauda equina syndrome(CES)secondary to lumbar disc herniation and its related factors. Methods: Sixty-seven cases of CES secondary to lumbarb disc herniation were viewed. The pathogenesis, history, characteristics of imaging and the selection of operation time were all analyzed. The patients were followed up from 3 months to 3.5 years after the initial operation. Results: Selection of operation time was in related to convalescent of function in urgent patients. Functional evaluation revealed choiceness rate were as follows: 72.22% (one week)， 63.64%(two weeks)， 50.00% (one month)， 33.33%(two months). Chronic patients were not related with selection of operation moment. Conclusion: Surgical treatment of CES can be confirmed. selection, Surgical techniques are important factors for a better outcome of the surgical treatment of cauda equina syndrome secondary to lumbar intervertebral disc herniation.
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[KEY WORDS] cauda equina syndrome； lumbar intervertebral disc displacement
腰椎间盘突出症致马尾神经综合征(cauda equina syndrome，CES)是腰椎间盘退变性疾患最严重的并发症，临床较为常见。其临床立体多元化病因、复杂的发病机制、不统一的评价标准，致使迄今对其病理机制尚无统一的认识。本研究总结近年来收治的67例患者的临床资料，就其病史、症状和体征、影像学检查、治疗方法及其疗效随访作一分析，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 年龄与性别 我院自1995至1999年5月收治的腰椎间盘突出症致马尾神经综合征患者共67例，男38例，女29例。年龄21～71岁，平均46岁。其中20～30岁11例，31～40岁18例，41～50例23例，50～60岁11例，60岁以上4例。
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1.2 病因与病程 腰扭伤8例，弯腰搬重物16例，咳嗽6例，分娩2例，排便1例，长时间驾车3例，无明显诱因发病31例。未见前驱症状的情况下急性发作和有下腰痛和坐骨神经痛史的急性发作48例；病程长，在腰背痛、坐骨神经痛的基础上慢性发病19例。
1.3 分型 按文献[1]的分级方法可将本组患者分为3组：Ⅰ型，未见前驱症状的情况下急性发作；Ⅱ型，亚急性发作，有下腰痛和坐骨神经痛史，括约肌功能障碍的急性发作；Ⅲ型，慢性发病，病程长，在慢性腰背痛、坐骨神经痛的基础上，鞍区感觉、括约肌功能及下肢感觉和运动功能障碍反复发作、渐进性加重。按损伤程度分为：(1)为完全性损伤，括约肌功能完全丧失，小腿肌肉瘫痪；(2)为不完全损伤，上述感觉、运动功能仅部分丧失。所有患者分为：Ⅰa型17例，Ⅰb型9例，Ⅱa13例，Ⅱb9例 ，Ⅲ型19例。
1.4 影像学检查 (1)X线检查：本组均按常规拍摄腰椎正侧位片。20～40岁的患者腰椎除有轻度侧凸外，很少有骨或椎间隙的改变。X线片主要是排除骨关节的破坏或转移癌。40岁以上大多出现退行性改变使椎间隙变窄，上下椎体后缘骨质增生，13例出现突出的椎间盘物质同后纵韧带粘连、钙化或骨化影，在侧位腰椎X线片上，椎间孔内有指甲盖样钙化灶，这就是椎间盘突出的最高点的后纵韧带钙化影。(2)CT扫描：所有患者均有椎间盘突出。合并椎体后缘增生5例，后纵韧带骨化13例，合并黄韧带骨化1例。CT扫描表现为中矢径狭小、关节突向中线靠拢、肥大或椎弓根间距减小(<20 mm)26例，发生在L2～4水平10例，在L4，5及L5～S1水平16例。(3)脊髓造影检查：本组患者常规行脊髓造影，非离子造影剂可获得良好的充盈及对比度，侧位片硬膜囊出现压迹、神经根袖充盈缺损或不充盈64例，合并关节突或椎板尾侧缘水平后部出现压迹11例。(4)MRI检查：检查结果同CT，排除了椎管内肿瘤。
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1.5 手术治疗 (1)手术术式：18例单纯腰椎间盘突出征患者中，有13例根据椎间盘突出位置行单侧椎板切除减压，5例行全椎板切除；26例伴有椎管狭窄者行全椎板切除、椎管扩大减压术；后纵韧带骨化13例患者行椎板切除减压、骨化的后纵韧带部分或完全切除减压术；3例滑脱患者切除椎板，摘除突出椎间盘组织。同时行CCD内固定术2例，峡部植骨融合术1例。(2)术中所见：急性发作患者1周内行紧急手术者，一般可见神经根、硬膜同椎间盘组织无明显粘连；1周后神经根水肿、充血；2周后大多发生粘连。急性发病而行紧急手术的患者未见明显粘连，其余患者均有不同程度的粘连。慢性发作的患者发生广泛粘连，硬膜、神经根、骨化的后纵韧带和突出的椎间盘组织粘连在一起，难以分离，大多伴有椎管狭窄。本组1例手术发现横跨椎间隙巨大弓形骨化灶，质硬，同硬膜、神经根广泛粘连，破壁后取出纤维样陈旧椎间盘组织。
1.6 随访时间 本组随访最短3个月，最长3.5年，平均1年4个月。其中3个月至1年32例，1～2年28例，2～3年7例。以随访日期的影像学检查、临床症状与体征进行综合评价。
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2 结 果
2.1 影像学评价 (1)造影结果示：腰椎生理弯曲在急性发病的患者中恢复较为明显的共21例，其中16例恢复正常；13例示半椎板切除征，54例示全椎板切除征，其中2例行CCD内固定。(2)CT检查：67例均行CT检查，51例未见明显的椎间盘突出，其中22例见减压区充满瘢痕组织；9例在手术节段未见椎间盘组织压迫硬膜囊，7例在非手术节段有椎间盘突出。(3) MRI检查：复查56例。结果显示：36例手术节段硬膜囊无明显致压物。19例手术节段横截面扫描，马尾神经呈规律的分布。11例手术部位有不同程度的瘢痕组织压迫硬膜囊，4例手术部位仍有椎间盘组织压迫硬膜囊，5例其他节段发现椎间盘突出。
2. 2 临床功能评价
2.2.1 疗效评定标准 参考文献[1]的标准拟定。优(A)：腰腿疼、双下肢及鞍区麻木消失，括约肌及双下肢功能基本正常，能正常的工作和生活。良(B)：腰腿疼、双下肢及鞍区麻木基本消失，括约肌及双下肢功能明显好转，尚能正常生活。好转(C)：括约肌功能明显好转，鞍区及双下肢麻木仍存在，下肢功能部分恢复，行走仍有困难，步态不稳，生活可自理。差(D)：腰腿疼无明显缓解，鞍区麻木，括约肌功能无改善，下肢肌力部分恢复，行走困难，生活难以自理。
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2.2.2 急、慢性起病与手术效果的关系 见表1。
表 1 急、慢性起病与手术效果的关系
Tab 1 Relation of operation effect and course Degree
Ⅰa
Ⅰb
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲ
A
4
, 百拇医药
5
5
5
3
B
6
2
2
1
3
C
3
1
3
, 百拇医药
1
4
D
4
1
3
2
9
A：Excellence； B：Good； C：Improve； D:Poor2.2.3 急性起病的手术疗效优良率同手术时间的关系 一周手术优良率72.22%(13/18例)；2周手术63.64%(7/11例)；4周手术50.00%(5/10例)；1个月以后33.33%(3/9例)。
3 讨 论
, 百拇医药
CES在腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症中发生率为9.3%[1]。也有人报道腰椎间盘突出症并发CES的发生率为7%左右[2]。随着该类手术在各级医院的广泛开展， CES并不少见。且目前并发CES的腰椎间盘突出症的治疗效果尚不理想，治疗方法也不完备，目前以手术治疗为主。从上述的临床资料看，外科手术影响疗效的因素 [3～5] 为： (1)手术时机的选择：出现CES应立即手术，越早越好。在本组患者中急性发作紧急手术者获得较好的疗效，而慢性发病的19例疗效优良率仅占33.33%，急性发病患者手术一旦延迟，其优良率下降。CES的出现是腰椎疾患加重的重要信号，一旦出现应尽快手术治疗；对于慢性发作患者，手术时间的选择对其疗效的影响无显著差异[6]。(2)术式选择：应根据影像学资料，尽量少的破坏脊柱的稳定性，避免医源性腰椎不稳、滑脱、术后粘连、 瘢痕组织压迫。再度椎管狭窄是长期随访效果不佳的重要原因；(3)手术不熟练，动作粗暴，解剖层次不清，椎间盘髓核突出物遗漏或切除不彻底，马尾神经暴露或压迫的时间过长，是导致术后出现CES或症状加重的重要因素；(4)腰椎管狭窄是导致CES的一个病理学基础。从本组长期随访脊髓造影的影像学资料看，再次造影剂梗阻发生率较高。神经系统发生不可逆转的损害是手术效果不理想的重要原因，至于神经系统变化的机制，目前研究不全面，现有认识不能完全解释临床问题，需进一步的研究。
, 百拇医药
关于腰椎间盘退变并发CES机制，目前认为椎间盘突出的节段及其每个节段突出的部位、时间、程度与手术预后情况有着相关性。Kostuik[7] 认为急性突出时其突出物不仅压迫马尾神经，对马尾神经还有一瞬间的撞击力，首先使马尾神经缺血、水肿加重，影响了正常脑脊液循环和神经递质的传递。Holm[8]曾报道根袖段神经根75%的营养来自脑脊液，25%来自血供。因此，脑脊液受阻时营养大部分丧失。马尾神经水肿消退后周围粘连形成。即便行椎板切除，突出物摘除，一段时间内脑脊液循环仍不能建立，可致马尾神经继发性损伤加重。故急性损伤预后较差；慢性发病者多伴有腰椎管狭窄症状，马尾损伤不完全，症状反复发作，减压后症状能有所恢复。损伤的部位越高症状越严重，预后越差。
影像学资料是诊断和手术术式选择的重要依据。X线片从宏观了解腰椎退变情况，可以排除椎体肿瘤等疾患；脊髓造影可以直接反映压迫部位的压迫程度和范围；CT明确椎间盘突出的部位、程度，为手术术式的选择提供依据；MRI对于CES的诊断、手术、预后的判断有着重要的意义，其矢状位扫描，首先明确椎间盘退变和硬膜囊受压情况，排除椎管内肿瘤等疾患，其横截面是唯一能清楚反映马尾神经分布和损害程度的影像学检查措施，较其他检查有其独特的优越性[9，10]。影像学资料为外科手术术式的设计提供依据，手术技术是决定疗效的重要因素。手术技术的原则：严格把握手术适应征，尽可能小的破坏脊柱的稳定性，充分减压，防止马尾神经及神经根的再损伤。
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目前对CES的研究很多，但对CES的发病机制仍未完全明了，对重症CES治疗效果也不乐观。为了提高临床的治愈率，需要进一步做的工作是：充分应用分子生物学等基础医学技术，进一步探讨CES的发病机制；其次提高手术精度，准确选择手术方式，准确定位，应用显微外科技术，充分减压，防止粘连及术后瘢痕组织对马尾神经的再压迫，减少再损伤。
基金项目：上海市医学领先专业重点学科基金资助项目(1995-Ⅳ-008，1998-Ⅳ-008)。
作者简介：史建刚(1968-)，男(汉族)，博士，主治医师。
作者单位：贾宁阳(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
谭军(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
陈雄生(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
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石志才(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
[参 考 文 献]
[1] Masato N， Hisao M， kentaro M，et al. Postlaminectomy adhesion of the cauda equina[J]. Spine, 1998, 23(3):298-304.
[2] Laryne MH. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation[J]. Neurosurg. 1994, 34(5):561-564.
[3] Toh E， Mochida J. Histologic analysis of the lumbosacral nerve roots after compression in young and aged rabbits[J]。 Spine, 1997,22(7):721-726.
, 百拇医药
[4] Jonsson B, Stromqvist B. Lumbar spine surgerg in the elderly, complications and surgical results[J]. Spine, 1994, 19(3):1431-1435.
[5] Sato K, Kikuchi S. Clinical analysis of two-level compression of the cauda equina and the nerve roots in lumbar spinal canal stenosis[J]. Spine, 1997,22(15):1898-1904.
[6] Shapiros. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation[J]. Neurosurgery, 1993, 32(5):743-747.
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[7] Kostuik JP. Cauda equina syndrome and lumbar disc herniation[J] . J Bone Joint Surg Am ,1986, 68(3):386-389.
[8] Holm S. Quantification of nutritional contribution from the cerebrospinal fluid and the intraneural blood vessels in spinal nerve roots. International society for the study the lumbar[J]. Spine, 1991,31(2) 21-25.
[9] Mayer PJ, Jacobsen FS. Cauda equina syndrome after surgical treatment of lumbar spinal stenosis with application of free autogenous fat graft[J]. J Bone Joint Surg Am, 1989, 71(9):1090-1093.
[10] Yamaguchi K, Murakami M, Takahashi K, et al. Behavioral and morphologic studies of the chronically compressed cauda equina[J]. Spine, 1999,24(9):845-851.
[收稿日期] 2000-01-25
[修回日期] 2000-04-10, 百拇医药
单位：史建刚(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；袁文(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；陈德玉(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；倪斌(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：马尾神经综合征；腰椎间盘移位
第二军医大学学报000720 [摘要] 目的：研究腰椎间盘突出症继发马尾神经综合征手术治疗的疗效。方法：对67例腰椎间盘突出症并发马尾神经综合征的患者发病因素、病程、影像学的表现特征、手术时机的选择同其治疗的随访结果进行综合分析。随访时间3个月至3.5年，平均1年4个月。结果：急性发病的患者其手术时机的选择同患者功能恢复的优良率有关，发病1周、2周、1个月、1个月以上疗效优良率分别为72.22%，63.64%，50.00%，33.33%。慢性发病的患者术后功能的恢复同手术时机无显著的关系。结论：手术治疗是马尾神经综合征的首选治疗措施，一旦出现应立即手术，手术时机的选择及手术技术等对其治疗结果有明显的影响。
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[中图分类号] R 681.530.5 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0664-03
Surgical treatment of cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation
SHI Jian-Gang JIA Lian-Shun YUAN Wen CHEN De-Yu NI Bin JIA Ning-Yang TAN Jun CHEN Xiong-Sheng SHI Zhi-Cai
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
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[ABSTRACT] Objective: To observe the effects of surgical treatment of cauda equina syndrome(CES)secondary to lumbar disc herniation and its related factors. Methods: Sixty-seven cases of CES secondary to lumbarb disc herniation were viewed. The pathogenesis, history, characteristics of imaging and the selection of operation time were all analyzed. The patients were followed up from 3 months to 3.5 years after the initial operation. Results: Selection of operation time was in related to convalescent of function in urgent patients. Functional evaluation revealed choiceness rate were as follows: 72.22% (one week)， 63.64%(two weeks)， 50.00% (one month)， 33.33%(two months). Chronic patients were not related with selection of operation moment. Conclusion: Surgical treatment of CES can be confirmed. selection, Surgical techniques are important factors for a better outcome of the surgical treatment of cauda equina syndrome secondary to lumbar intervertebral disc herniation.
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[KEY WORDS] cauda equina syndrome； lumbar intervertebral disc displacement
腰椎间盘突出症致马尾神经综合征(cauda equina syndrome，CES)是腰椎间盘退变性疾患最严重的并发症，临床较为常见。其临床立体多元化病因、复杂的发病机制、不统一的评价标准，致使迄今对其病理机制尚无统一的认识。本研究总结近年来收治的67例患者的临床资料，就其病史、症状和体征、影像学检查、治疗方法及其疗效随访作一分析，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 年龄与性别 我院自1995至1999年5月收治的腰椎间盘突出症致马尾神经综合征患者共67例，男38例，女29例。年龄21～71岁，平均46岁。其中20～30岁11例，31～40岁18例，41～50例23例，50～60岁11例，60岁以上4例。
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1.2 病因与病程 腰扭伤8例，弯腰搬重物16例，咳嗽6例，分娩2例，排便1例，长时间驾车3例，无明显诱因发病31例。未见前驱症状的情况下急性发作和有下腰痛和坐骨神经痛史的急性发作48例；病程长，在腰背痛、坐骨神经痛的基础上慢性发病19例。
1.3 分型 按文献[1]的分级方法可将本组患者分为3组：Ⅰ型，未见前驱症状的情况下急性发作；Ⅱ型，亚急性发作，有下腰痛和坐骨神经痛史，括约肌功能障碍的急性发作；Ⅲ型，慢性发病，病程长，在慢性腰背痛、坐骨神经痛的基础上，鞍区感觉、括约肌功能及下肢感觉和运动功能障碍反复发作、渐进性加重。按损伤程度分为：(1)为完全性损伤，括约肌功能完全丧失，小腿肌肉瘫痪；(2)为不完全损伤，上述感觉、运动功能仅部分丧失。所有患者分为：Ⅰa型17例，Ⅰb型9例，Ⅱa13例，Ⅱb9例 ，Ⅲ型19例。
1.4 影像学检查 (1)X线检查：本组均按常规拍摄腰椎正侧位片。20～40岁的患者腰椎除有轻度侧凸外，很少有骨或椎间隙的改变。X线片主要是排除骨关节的破坏或转移癌。40岁以上大多出现退行性改变使椎间隙变窄，上下椎体后缘骨质增生，13例出现突出的椎间盘物质同后纵韧带粘连、钙化或骨化影，在侧位腰椎X线片上，椎间孔内有指甲盖样钙化灶，这就是椎间盘突出的最高点的后纵韧带钙化影。(2)CT扫描：所有患者均有椎间盘突出。合并椎体后缘增生5例，后纵韧带骨化13例，合并黄韧带骨化1例。CT扫描表现为中矢径狭小、关节突向中线靠拢、肥大或椎弓根间距减小(<20 mm)26例，发生在L2～4水平10例，在L4，5及L5～S1水平16例。(3)脊髓造影检查：本组患者常规行脊髓造影，非离子造影剂可获得良好的充盈及对比度，侧位片硬膜囊出现压迹、神经根袖充盈缺损或不充盈64例，合并关节突或椎板尾侧缘水平后部出现压迹11例。(4)MRI检查：检查结果同CT，排除了椎管内肿瘤。
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1.5 手术治疗 (1)手术术式：18例单纯腰椎间盘突出征患者中，有13例根据椎间盘突出位置行单侧椎板切除减压，5例行全椎板切除；26例伴有椎管狭窄者行全椎板切除、椎管扩大减压术；后纵韧带骨化13例患者行椎板切除减压、骨化的后纵韧带部分或完全切除减压术；3例滑脱患者切除椎板，摘除突出椎间盘组织。同时行CCD内固定术2例，峡部植骨融合术1例。(2)术中所见：急性发作患者1周内行紧急手术者，一般可见神经根、硬膜同椎间盘组织无明显粘连；1周后神经根水肿、充血；2周后大多发生粘连。急性发病而行紧急手术的患者未见明显粘连，其余患者均有不同程度的粘连。慢性发作的患者发生广泛粘连，硬膜、神经根、骨化的后纵韧带和突出的椎间盘组织粘连在一起，难以分离，大多伴有椎管狭窄。本组1例手术发现横跨椎间隙巨大弓形骨化灶，质硬，同硬膜、神经根广泛粘连，破壁后取出纤维样陈旧椎间盘组织。
1.6 随访时间 本组随访最短3个月，最长3.5年，平均1年4个月。其中3个月至1年32例，1～2年28例，2～3年7例。以随访日期的影像学检查、临床症状与体征进行综合评价。
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2 结 果
2.1 影像学评价 (1)造影结果示：腰椎生理弯曲在急性发病的患者中恢复较为明显的共21例，其中16例恢复正常；13例示半椎板切除征，54例示全椎板切除征，其中2例行CCD内固定。(2)CT检查：67例均行CT检查，51例未见明显的椎间盘突出，其中22例见减压区充满瘢痕组织；9例在手术节段未见椎间盘组织压迫硬膜囊，7例在非手术节段有椎间盘突出。(3) MRI检查：复查56例。结果显示：36例手术节段硬膜囊无明显致压物。19例手术节段横截面扫描，马尾神经呈规律的分布。11例手术部位有不同程度的瘢痕组织压迫硬膜囊，4例手术部位仍有椎间盘组织压迫硬膜囊，5例其他节段发现椎间盘突出。
2. 2 临床功能评价
2.2.1 疗效评定标准 参考文献[1]的标准拟定。优(A)：腰腿疼、双下肢及鞍区麻木消失，括约肌及双下肢功能基本正常，能正常的工作和生活。良(B)：腰腿疼、双下肢及鞍区麻木基本消失，括约肌及双下肢功能明显好转，尚能正常生活。好转(C)：括约肌功能明显好转，鞍区及双下肢麻木仍存在，下肢功能部分恢复，行走仍有困难，步态不稳，生活可自理。差(D)：腰腿疼无明显缓解，鞍区麻木，括约肌功能无改善，下肢肌力部分恢复，行走困难，生活难以自理。
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2.2.2 急、慢性起病与手术效果的关系 见表1。
表 1 急、慢性起病与手术效果的关系
Tab 1 Relation of operation effect and course Degree
Ⅰa
Ⅰb
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲ
A
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B
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4
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A：Excellence； B：Good； C：Improve； D:Poor2.2.3 急性起病的手术疗效优良率同手术时间的关系 一周手术优良率72.22%(13/18例)；2周手术63.64%(7/11例)；4周手术50.00%(5/10例)；1个月以后33.33%(3/9例)。
3 讨 论
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CES在腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症中发生率为9.3%[1]。也有人报道腰椎间盘突出症并发CES的发生率为7%左右[2]。随着该类手术在各级医院的广泛开展， CES并不少见。且目前并发CES的腰椎间盘突出症的治疗效果尚不理想，治疗方法也不完备，目前以手术治疗为主。从上述的临床资料看，外科手术影响疗效的因素 [3～5] 为： (1)手术时机的选择：出现CES应立即手术，越早越好。在本组患者中急性发作紧急手术者获得较好的疗效，而慢性发病的19例疗效优良率仅占33.33%，急性发病患者手术一旦延迟，其优良率下降。CES的出现是腰椎疾患加重的重要信号，一旦出现应尽快手术治疗；对于慢性发作患者，手术时间的选择对其疗效的影响无显著差异[6]。(2)术式选择：应根据影像学资料，尽量少的破坏脊柱的稳定性，避免医源性腰椎不稳、滑脱、术后粘连、 瘢痕组织压迫。再度椎管狭窄是长期随访效果不佳的重要原因；(3)手术不熟练，动作粗暴，解剖层次不清，椎间盘髓核突出物遗漏或切除不彻底，马尾神经暴露或压迫的时间过长，是导致术后出现CES或症状加重的重要因素；(4)腰椎管狭窄是导致CES的一个病理学基础。从本组长期随访脊髓造影的影像学资料看，再次造影剂梗阻发生率较高。神经系统发生不可逆转的损害是手术效果不理想的重要原因，至于神经系统变化的机制，目前研究不全面，现有认识不能完全解释临床问题，需进一步的研究。
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关于腰椎间盘退变并发CES机制，目前认为椎间盘突出的节段及其每个节段突出的部位、时间、程度与手术预后情况有着相关性。Kostuik[7] 认为急性突出时其突出物不仅压迫马尾神经，对马尾神经还有一瞬间的撞击力，首先使马尾神经缺血、水肿加重，影响了正常脑脊液循环和神经递质的传递。Holm[8]曾报道根袖段神经根75%的营养来自脑脊液，25%来自血供。因此，脑脊液受阻时营养大部分丧失。马尾神经水肿消退后周围粘连形成。即便行椎板切除，突出物摘除，一段时间内脑脊液循环仍不能建立，可致马尾神经继发性损伤加重。故急性损伤预后较差；慢性发病者多伴有腰椎管狭窄症状，马尾损伤不完全，症状反复发作，减压后症状能有所恢复。损伤的部位越高症状越严重，预后越差。
影像学资料是诊断和手术术式选择的重要依据。X线片从宏观了解腰椎退变情况，可以排除椎体肿瘤等疾患；脊髓造影可以直接反映压迫部位的压迫程度和范围；CT明确椎间盘突出的部位、程度，为手术术式的选择提供依据；MRI对于CES的诊断、手术、预后的判断有着重要的意义，其矢状位扫描，首先明确椎间盘退变和硬膜囊受压情况，排除椎管内肿瘤等疾患，其横截面是唯一能清楚反映马尾神经分布和损害程度的影像学检查措施，较其他检查有其独特的优越性[9，10]。影像学资料为外科手术术式的设计提供依据，手术技术是决定疗效的重要因素。手术技术的原则：严格把握手术适应征，尽可能小的破坏脊柱的稳定性，充分减压，防止马尾神经及神经根的再损伤。
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目前对CES的研究很多，但对CES的发病机制仍未完全明了，对重症CES治疗效果也不乐观。为了提高临床的治愈率，需要进一步做的工作是：充分应用分子生物学等基础医学技术，进一步探讨CES的发病机制；其次提高手术精度，准确选择手术方式，准确定位，应用显微外科技术，充分减压，防止粘连及术后瘢痕组织对马尾神经的再压迫，减少再损伤。
基金项目：上海市医学领先专业重点学科基金资助项目(1995-Ⅳ-008，1998-Ⅳ-008)。
作者简介：史建刚(1968-)，男(汉族)，博士，主治医师。
作者单位：贾宁阳(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
谭军(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
陈雄生(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
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石志才(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
[参 考 文 献]
[1] Masato N， Hisao M， kentaro M，et al. Postlaminectomy adhesion of the cauda equina[J]. Spine, 1998, 23(3):298-304.
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[4] Jonsson B, Stromqvist B. Lumbar spine surgerg in the elderly, complications and surgical results[J]. Spine, 1994, 19(3):1431-1435.
[5] Sato K, Kikuchi S. Clinical analysis of two-level compression of the cauda equina and the nerve roots in lumbar spinal canal stenosis[J]. Spine, 1997,22(15):1898-1904.
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[7] Kostuik JP. Cauda equina syndrome and lumbar disc herniation[J] . J Bone Joint Surg Am ,1986, 68(3):386-389.
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[9] Mayer PJ, Jacobsen FS. Cauda equina syndrome after surgical treatment of lumbar spinal stenosis with application of free autogenous fat graft[J]. J Bone Joint Surg Am, 1989, 71(9):1090-1093.
[10] Yamaguchi K, Murakami M, Takahashi K, et al. Behavioral and morphologic studies of the chronically compressed cauda equina[J]. Spine, 1999,24(9):845-851.
[收稿日期] 2000-01-25
[修回日期] 2000-04-10, 百拇医药