应激相关性粘膜损伤的监测和防治
作者：赵良(综述) 杨兴易(审校)
单位：上海市长征医院急救科，200003
关键词：
中国急救医学000765 胃肠粘膜应激性损伤主要表现为溃疡和出血，它在多脏器功能不全综合征(MODS)发生、发展中的作用正日益引起人们的重视。首先，胃肠粘膜有其特殊的动静脉血管对流系统[1]，虽然这种特殊性有助于改善吸收功能，但它容易使胃肠受全身血流下降或血流重分布的影响；另外，血浆的漂流现象[2](plasma skimming)也降低红细胞到达绒毛的有效性。其次，在脓毒症中，胃肠较全身及其它器官有较高的“临界氧输送”(Critical O2 Delivery),也就是较早出现氧摄取的失代偿[3]。以上两方面的原因使得胃肠成为观察隐秘性组织缺血、缺氧的前哨器官[4]。第三，当全身血流下降时，胃肠血管收缩反应较其它织织血管更加不成比例，甚至全身血流重建时，这种收缩反应仍然持续[5]，这也使得胃肠成为MODS复苏的终点器官之一。第四，胃肠的缺血或缺氧，增加了胃肠的通透性，促进了肠道细菌和毒素的移居，诱导了细胞因子的合成和释放，进而削弱了肝脏的清除功能，使胃肠成为名符其实的的“未引流的脓肿”[6]。
, 百拇医药
1 应激性胃肠粘膜损伤的机制
一般认为胃肠粘膜应激性损伤的机制是胃肠的损害因素和保护因素之间平衡的破坏[7]。损害因素包括胃肠内产酸增多和胆汁返流到胃；保护性因素包括粘膜通透性、粘膜血流量、粘膜的碳酸氢盐屏障、粘膜上皮的更新能力及前列腺素的分泌水平(影响粘膜的碳酸氢盐屏障和粘膜上皮的更新能力)。损害因素的增强和/或保护因素的削弱会导致胃肠粘膜损伤。
2 应激相关性胃肠粘膜损伤的危险因素
直接或间接地影响胃肠粘膜损害因素或保护因素的临床状态或条件，有可能成为胃肠粘膜损伤的危险因素。多中心协作研究[8]表明就下列情况加以预防对危重病人是有意义的。①呼吸衰竭预期需要机械通气超过48小时；②低血压(收缩压小于80 mmHg或较平时收缩压下降超过30 mmHg并持续2小时以上)；③凝血障碍(PTT>正常2倍)；④血小板计数小于50×109/L；⑤过去6周内有消化性溃疡病史；⑥颅脑外伤、器官移植或烧伤面积大于30%的病人。
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3 胃肠低灌注的监测
胃肠低灌注是应激相关性粘膜损伤最常见的危险因素，而目前对胃肠低灌注监测唯一可能有效的临床手段是应用胃肠张力导管进行胃肠粘膜内pH(pHi)的测量。其理论依据是基于以下假设[9]：①空腔脏器组织周围和腔内CO2的弥散处于一种平衡状态；②组织内的HCO3-浓度和动脉血的HCO3-浓度是一样的。据此，由享哈方程推导出粘膜内pH的测量公式：
pHi＝pKa+log([HCO3-]a)/(PrCO2.a.F)
其中pKa＝6.1，[HCO3-]a为动脉血气分析中的碳酸氢根离子浓度，PrCO2为局部空腔脏器内CO2浓度，a为CO2在导管尖端气囊内不同溶液(生理盐水或磷酸缓冲液)中的溶解系数，F为不同平衡时间(至少60分钟)的校正因子。一般认为pHi<7.32为异常，数值越低，预后越差；pHi<7.24一般都有消化道出血。
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pHi监测中的注意事项[10]：胆汁返流、呼酸或呼碱、摄入含苏打的饮料等，会使PrCO2不能真实反映粘膜内的CO2浓度或组织的氧化还原状态；补碱(如碱酸氢钠)、肾衰或糖尿病酮症酸中毒时，动脉血中[HCO3-]并不能反映粘膜内的实际[HCO3-]。如果出现上述情况，就要进一步观察PaCO2和PrCO2的差值或者pHa和pHi的差值。因此，有学者认为[11，12]粘膜PCO2或组织—动脉PCO2差值在反映病理生理变化方面比pHi似乎更具有特异性。
4 应激相关性粘膜损伤的预防
对处于上述危险因素之中的病人，每6小时经口或胃管给舒可菲(Sucralfate-硫糖铝)1克，直到启动胃肠饮食为止；消化道途径有困难者，给予雷尼替丁50 mg静注，每8小时一次，尽可能保持胃酸pH>3.5。选择舒可菲作为口服或鼻饲预防用药的好处如下[13]：①舒可菲不影响胃酸，并且有抗细菌作用；②与H2受体拮抗剂或制酸剂相比，舒可菲能降低死亡率；③舒可菲价廉物美。另外，奥美拉唑40 mg，每日一次鼻饲能保持胃液pH>4.0，也可预防危重病人应激性溃疡[14]。
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5 应激相关性粘膜损伤的治疗
首先是矫正休克状态即组织低灌注；其次是保持胃酸pH在3.5～4.0；第三包括系统水平酸碱失衡的纠正、改善通气支持及合适的营养等。
[参考文献]
[1]Dantiker DR.The gastrointestinal tract-the canary of the body ? JAMA ,1993,270:1247-48.
[2]Fink MP .Why the GI tract is pivotal in trauma.Sepris and MOF.J Crit illness ,1991,6:253-76.
[3]Nelson DP,Sawsel RW ,Wood LD,et al .Pathological supply dependence of systemic and intestinal O2 uptake during endotoxemia .J Appl physiol,1988,64:2410-19.
, http://www.100md.com
[4]Carrico CJ,Meaking JL ,Marshall JC,et al .Multiple-Organ-Failure Syndrome .Arch Surg ,1986,121:196-208 .
[5]Edouard AR,Degremont AC ,Duranteau J,et al .Heterogenous regional vascular responses to simulated transient hypovolemia in man .Intensive Care Med ,1994,20:414-20.
[6]Marshall JC,Christou NV,Meakins JL.The gastro intestinal tract .The“undrained abscess”of multiple organ failure .Ann Surg ,1993,218:111-19.
, 百拇医药
[7]Miller TA.Mechanisms of stress-related mucosal damage .Am J Med ,1987,83(S6A):8-14.
[8]Deitch EA .Multiple organ failure :pathophysiology and potential future therapy .Ann Surg ,1992,216:117-34.
[9]Brinkman A,Dalzia E,Trager K,et al .Monitoring the hepato-splanchnic region in the critically ill patients .Intensive Care Med 1998,24:542-56.
[10]Mythen MG, Wekk AR .The role of gut mucosal hypoperfusion in the pathogenesis of post-operative organ dysfunction .Intensive Care Med ,1994,20:203-9.
, 百拇医药
[11]Friedman G,Berlot G,Kahn RJ,et al .Combined measurements of blood lactate concentrations and gastric intramucosal pH in patients with severe sepsis .Crit Care Med ,1995,23:1184-94.
[12]Schlichtig R,Mehta N,Gayowski TJP.Tissue-arterial PCO2 difference is better ,marker of ischemia than intramural pH(pHi)or atrerial pH-pHi difference .J Crit Care ,1996,11:51-6.
[13]Pitimana-aree S ,Forrest D,Brown G,et al .Implementation of a clinical practice guideline for stress ulcer prohylaxis increases appropriateness and decreases cost of care .Intensive Care Med 1998,24:217-223.
[14]Balaban DH,Duckwarth CW,Peura DH.Nasogastric Omeprazole .Effects on gastric pH in critically ill patients .Am J Gastroenterology ,1997,92(1):79-83.
收稿：2000-03-21, http://www.100md.com
单位：上海市长征医院急救科，200003
关键词：
中国急救医学000765 胃肠粘膜应激性损伤主要表现为溃疡和出血，它在多脏器功能不全综合征(MODS)发生、发展中的作用正日益引起人们的重视。首先，胃肠粘膜有其特殊的动静脉血管对流系统[1]，虽然这种特殊性有助于改善吸收功能，但它容易使胃肠受全身血流下降或血流重分布的影响；另外，血浆的漂流现象[2](plasma skimming)也降低红细胞到达绒毛的有效性。其次，在脓毒症中，胃肠较全身及其它器官有较高的“临界氧输送”(Critical O2 Delivery),也就是较早出现氧摄取的失代偿[3]。以上两方面的原因使得胃肠成为观察隐秘性组织缺血、缺氧的前哨器官[4]。第三，当全身血流下降时，胃肠血管收缩反应较其它织织血管更加不成比例，甚至全身血流重建时，这种收缩反应仍然持续[5]，这也使得胃肠成为MODS复苏的终点器官之一。第四，胃肠的缺血或缺氧，增加了胃肠的通透性，促进了肠道细菌和毒素的移居，诱导了细胞因子的合成和释放，进而削弱了肝脏的清除功能，使胃肠成为名符其实的的“未引流的脓肿”[6]。
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1 应激性胃肠粘膜损伤的机制
一般认为胃肠粘膜应激性损伤的机制是胃肠的损害因素和保护因素之间平衡的破坏[7]。损害因素包括胃肠内产酸增多和胆汁返流到胃；保护性因素包括粘膜通透性、粘膜血流量、粘膜的碳酸氢盐屏障、粘膜上皮的更新能力及前列腺素的分泌水平(影响粘膜的碳酸氢盐屏障和粘膜上皮的更新能力)。损害因素的增强和/或保护因素的削弱会导致胃肠粘膜损伤。
2 应激相关性胃肠粘膜损伤的危险因素
直接或间接地影响胃肠粘膜损害因素或保护因素的临床状态或条件，有可能成为胃肠粘膜损伤的危险因素。多中心协作研究[8]表明就下列情况加以预防对危重病人是有意义的。①呼吸衰竭预期需要机械通气超过48小时；②低血压(收缩压小于80 mmHg或较平时收缩压下降超过30 mmHg并持续2小时以上)；③凝血障碍(PTT>正常2倍)；④血小板计数小于50×109/L；⑤过去6周内有消化性溃疡病史；⑥颅脑外伤、器官移植或烧伤面积大于30%的病人。
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3 胃肠低灌注的监测
胃肠低灌注是应激相关性粘膜损伤最常见的危险因素，而目前对胃肠低灌注监测唯一可能有效的临床手段是应用胃肠张力导管进行胃肠粘膜内pH(pHi)的测量。其理论依据是基于以下假设[9]：①空腔脏器组织周围和腔内CO2的弥散处于一种平衡状态；②组织内的HCO3-浓度和动脉血的HCO3-浓度是一样的。据此，由享哈方程推导出粘膜内pH的测量公式：
pHi＝pKa+log([HCO3-]a)/(PrCO2.a.F)
其中pKa＝6.1，[HCO3-]a为动脉血气分析中的碳酸氢根离子浓度，PrCO2为局部空腔脏器内CO2浓度，a为CO2在导管尖端气囊内不同溶液(生理盐水或磷酸缓冲液)中的溶解系数，F为不同平衡时间(至少60分钟)的校正因子。一般认为pHi<7.32为异常，数值越低，预后越差；pHi<7.24一般都有消化道出血。
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pHi监测中的注意事项[10]：胆汁返流、呼酸或呼碱、摄入含苏打的饮料等，会使PrCO2不能真实反映粘膜内的CO2浓度或组织的氧化还原状态；补碱(如碱酸氢钠)、肾衰或糖尿病酮症酸中毒时，动脉血中[HCO3-]并不能反映粘膜内的实际[HCO3-]。如果出现上述情况，就要进一步观察PaCO2和PrCO2的差值或者pHa和pHi的差值。因此，有学者认为[11，12]粘膜PCO2或组织—动脉PCO2差值在反映病理生理变化方面比pHi似乎更具有特异性。
4 应激相关性粘膜损伤的预防
对处于上述危险因素之中的病人，每6小时经口或胃管给舒可菲(Sucralfate-硫糖铝)1克，直到启动胃肠饮食为止；消化道途径有困难者，给予雷尼替丁50 mg静注，每8小时一次，尽可能保持胃酸pH>3.5。选择舒可菲作为口服或鼻饲预防用药的好处如下[13]：①舒可菲不影响胃酸，并且有抗细菌作用；②与H2受体拮抗剂或制酸剂相比，舒可菲能降低死亡率；③舒可菲价廉物美。另外，奥美拉唑40 mg，每日一次鼻饲能保持胃液pH>4.0，也可预防危重病人应激性溃疡[14]。
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5 应激相关性粘膜损伤的治疗
首先是矫正休克状态即组织低灌注；其次是保持胃酸pH在3.5～4.0；第三包括系统水平酸碱失衡的纠正、改善通气支持及合适的营养等。
[参考文献]
[1]Dantiker DR.The gastrointestinal tract-the canary of the body ? JAMA ,1993,270:1247-48.
[2]Fink MP .Why the GI tract is pivotal in trauma.Sepris and MOF.J Crit illness ,1991,6:253-76.
[3]Nelson DP,Sawsel RW ,Wood LD,et al .Pathological supply dependence of systemic and intestinal O2 uptake during endotoxemia .J Appl physiol,1988,64:2410-19.
, http://www.100md.com
[4]Carrico CJ,Meaking JL ,Marshall JC,et al .Multiple-Organ-Failure Syndrome .Arch Surg ,1986,121:196-208 .
[5]Edouard AR,Degremont AC ,Duranteau J,et al .Heterogenous regional vascular responses to simulated transient hypovolemia in man .Intensive Care Med ,1994,20:414-20.
[6]Marshall JC,Christou NV,Meakins JL.The gastro intestinal tract .The“undrained abscess”of multiple organ failure .Ann Surg ,1993,218:111-19.
, 百拇医药
[7]Miller TA.Mechanisms of stress-related mucosal damage .Am J Med ,1987,83(S6A):8-14.
[8]Deitch EA .Multiple organ failure :pathophysiology and potential future therapy .Ann Surg ,1992,216:117-34.
[9]Brinkman A,Dalzia E,Trager K,et al .Monitoring the hepato-splanchnic region in the critically ill patients .Intensive Care Med 1998,24:542-56.
[10]Mythen MG, Wekk AR .The role of gut mucosal hypoperfusion in the pathogenesis of post-operative organ dysfunction .Intensive Care Med ,1994,20:203-9.
, 百拇医药
[11]Friedman G,Berlot G,Kahn RJ,et al .Combined measurements of blood lactate concentrations and gastric intramucosal pH in patients with severe sepsis .Crit Care Med ,1995,23:1184-94.
[12]Schlichtig R,Mehta N,Gayowski TJP.Tissue-arterial PCO2 difference is better ,marker of ischemia than intramural pH(pHi)or atrerial pH-pHi difference .J Crit Care ,1996,11:51-6.
[13]Pitimana-aree S ,Forrest D,Brown G,et al .Implementation of a clinical practice guideline for stress ulcer prohylaxis increases appropriateness and decreases cost of care .Intensive Care Med 1998,24:217-223.
[14]Balaban DH,Duckwarth CW,Peura DH.Nasogastric Omeprazole .Effects on gastric pH in critically ill patients .Am J Gastroenterology ,1997,92(1):79-83.
收稿：2000-03-21, http://www.100md.com