急性心肌梗死患者PTCA前后血流动力学改变
作者：杨锐英 陈树兰
单位：宁夏医学院附属医院涉外病房，750004
关键词：急性心肌梗塞；经皮冠状动脉腔内成形术；血流动力学
中国急救医学000708 [摘 要]目的 探讨急性心肌梗死(AMI)时，施行急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的临床意义。方法 应用心导管技术，观察AMI患者PTCA前后血流动力学指标的改变。入选指标包括：PCWP、MPAP、MAoP、LVEDP、CO、CI、PVR和SVR。结果 与术前相比，PTCA术后PCWP、MPAP和LVEDP三项指标明显下降，差异非常显著(P<0.01)。余各项指标虽有改变，但差异无显著性。结论 AMI患者急诊PTCA术后，左心功能得到明显改善。
[中图分类号] R 542.22；R 654.2 [文献标识码]A
, 百拇医药
[文章编号]1002-1949(2000)07-0400-02
Change of hemodynamics before and after PTCA in patients with AMI
YANG Rui-ying,CHEN Shu-lan
(Cardiovascular Institution, Ningxia Medical College Affiliated Hospital,Yinchuan 750004,China)
[Abstract]Objective To research the clinical significance of immediate Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) in patients with Acute Myocardial Infarction(AMI).Methods Using the catheterization,we observed the change of hemodynamic indices before and after PTCA in patients with AMI.The hemodynamic indices included PCWP,MPAP,MAoP,LVEDP,CO,CI,PVR and SVR.Results Compared with the indices of hemodynamics before PTCA,the indices of PCWP,MPAP and LVEDP was decreased significantly after PTCA (P<0.01).The others was no improved significantly.Conclusion After PTCA,the left ventricular function was improved significantly in patients with AMI.
, 百拇医药
[Key words]Acute myocardial infarction； Percutaneous transluminal coronary angiololasty； Hemodynamics
急性心肌梗死(AMI)的发病率、致残率及致死率都很高，因此其发病机制和防治是国际性科研重点课题。自1977年Gruentzig成功完成首例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)以来，PTCA技术得到迅速发展和提高[1]。尤其是对AMI患者施行急诊PTCA的临床价值，一直是心血管医生关注的热点[2]。本研究将PTCA技术用于AMI患者，通过观察PTCA前后血流动力学情况变化，进一步探讨AMI时施行急诊PTCA的临床意义。
1 材料与方法
1.1 研究对象 20例研究对象全部为AMI患者。其中男性12人，女性8人，平均年龄57.8±11.9岁。根据临床表现、心电图、血清酶学及冠状动脉造影确定诊断。在20例患者中，2支或3支血管病变者共5例，单支多处血管病变者2例，单支单处血管病变者13例。
, 百拇医药
1.2 检查方法
1.2.1 心导管检查 患者安静平卧于X线透视下行心导管检查。采用右心导管技术测定右心系统各腔室压力，主要包括：腔静脉压、肺动脉压(PAP)、肺毛楔压(PCWP)等。导管经股静脉、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉直至插入嵌楔部位。导管尾端与压力换能器相连接，测定各腔室压力，并用多导联生理记录仪记录。左室舒末压(LVEDP)通过肺毛楔压图上的a波来测定。心输出量(CO)和心排指数(CI)采用热稀释法测定。采用左心导管技术测定主动脉压(AoP)和左心室压(LVP)，导管经股动脉插入主动脉和左心室，以同样方法测定AoP和LVP。然后分别计算肺循环阻力(PVR)和体循环阻力(SVR)。资料获取分别在PTCA前和PTCA施行后一周进行。
1.2.2 PTCA术 在AMI发病后6小时内施行PTCA术。术前经常规AMI药物治疗(静滴硝酸甘油，口服消心痛，阿司匹林，皮下肝素等)。用Judkins方法行左心室及冠状动脉造影。经导引导管注入硝酸甘油及肝素，将0.14英寸的导丝插入冠脉，使其跨过狭窄部位，沿导丝插入球囊导管，当球囊跨过狭窄部位时，退出导丝，充盈球囊，在狭窄处分次进行扩张，每次扩张后立即行冠脉造影判定扩张效果。平均扩张次数为3.4±2.0次，每次平均扩张时间为72±16秒，每次平均扩张压力为7.09±2.75 ATM。术后药物治疗与术前相同。
, 百拇医药
1.3 统计方法 所测数值均以平均数±标准差来表示。急诊PTCA前后血流动力学改变的比较采用t检验。
2 结果
AMI患者PTCA前后血流动力学指标的比较见附表。
附表 AMI患者PTCA前后血流动力学指标比较
PCWP
MPAP
MAoP
LVEDP
CO
CI
PVR
, 百拇医药
SVR
(kPa)
(kPa)
(kPa)
(kPa)
(L/min)
(L.min-1.m-2)
(Dyn.s.cm-5)
(Dyn.s.cm-5)
PTCA前
1.92±0.71
, 百拇医药
2.83±0.74
11.06±1.28
1.97±0.86
4.4±1.2
2.6±0.5
128.3±60.1
1581.2±345.7
PTCA后
0.84±0.22*
1.64±0.34*
11.80±1.40
, 百拇医药
0.91±0.32*
4.7±1.1
2.9±0.7
115.7±42.5
1540.4±282.1
*两组间对比差异呈显著性(P<0.01)。PCWP：肺毛楔压；MPAP：平均肺动脉压；MAoP：平均主动脉压；LVEDP：左室舒末压；CO：心输出量；CI：心排指数；PVR：肺循环阻力；SVR：体循环阻力。
由上可见：PTCA前后AMI患者血流动力学指标有明显改变。其中PCWP、MPAP和LVEDP三项指标PTCA后明显下降，差异非常显著(P<0.01)。另外MAoP、CO、CI值有所增加，PVR、SVR值有所下降，但差异无显著性(P>0.05)。
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3 讨论
3.1 观察AMI患者急诊PTCA前后血流动力学改变的临床意义。
近十几年来冠心病研究进展迅速。AMI的再灌注治疗尤其引人注目，它主要包括溶栓治疗、急诊PTCA和急诊冠脉旁路移植术。由于急性冠脉堵塞开始至心肌细胞产生不可逆性损伤之前，可用于有效重建冠脉血运的时间，即治疗窗是很短暂的[3]。为了尽快使急性闭塞的冠脉再通，挽救缺血心肌，目前采用静脉内溶栓或急诊PTCA两种方法，这两种方法可以互相替代或互相补充。早期研究已证实，急诊PTCA对AMI患者是安全有效的。此后大量临床研究结果表明：与静脉溶栓疗法相比，急诊PTCA有血管再通快、止痛时间短、再通率高、残余狭窄较轻、左室功能改善较明显、住院时间较短、花费较低等优点[4，5]。因此有人提出，在有条件的医疗中心，急诊PTCA应考虑作为再灌注治疗的首选措施。在我国这方面研究较少，其临床应用价值正处于摸索、探讨之中。
, 百拇医药
3.2 AMI时急诊PTCA前后血流动力学状况比较
本研究将急诊PTCA技术用于AMI患者，观察20例患者PTCA前后血流动力学改变，结果发现：与术前相比，PTCA后患者PCWP、MPAP、LVEDP均明显下降，这表明急诊PTCA后，由于阻塞的冠脉迅速再通，缺血区域血运得到重建，从而缩小了梗死面积，使左心功能得到明显改善[4，5]。
动脉粥样硬化造成心肌供血不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，造成不同程度的心肌纤维化或硬化，心肌松驰性减退，僵硬度增加，顺应性降低。当AMI发生时，缺血损伤的心肌失去正常功能，梗死部位心肌收缩和舒张功能减低、消失或呈反常运动，这种节段性运动障碍的产生导致左室收缩和/或舒张功能不协调。局限性AMI在血流动力学上首先或突出反映在舒张功能减低上，表现为PCWP、MPAP、LVEDP值明显增高。那么如果在冠脉堵塞后至心肌细胞发生不可逆损伤之前，采用急诊PTCA术，尽快使急性闭塞的冠脉血管再通，缺血损伤的心肌得到再灌注，可挽救濒临坏死的心肌，缩小梗死面积，使因短时间严重缺血而丧失功能的顿抑心肌恢复正常功能。左心舒张功能得到改善，反映在PCWP、MPAP、LVEDP值明显下降。急诊PTCA在改善冠脉血供，恢复心肌功能的同时，保护左心室腔的形态和大小，从而阻止了左室重构过程，避免了左心功能的进一步恶化。因此，本研究认为：急诊PTCA在治疗AMI、恢复缺血心肌的再灌注方面具有重要的临床价值。
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本研究中，PTCA术后CO、CI、PVR和SVR值改变不明显，与本组入选病例梗死面积较局限且无严重并发症有关。AMI患者血流动力学改变受梗死面积大小、部位、程度及有无并发症的影响。由于本组入选病例多、梗死面积较小、程度较轻、且多无并发症，患者虽有不同程度收缩功能受损，但尚处于代偿阶段，故CO、CI、PVR、SVR值无明显改变。PTCA术后虽然各有改善，但差异无显著性。
PCWP、MPAP、LVEDP较其它指标更能敏感地反映PTCA前后的心功能状况，检测这些指标对评估AMI的病情及疗效，判定预后有参考价值。
3.3 急诊PTCA治疗AMI的局限性及前景。
AMI患者应用急诊PTCA，可迅速使闭塞的血管血流再通，限制梗死面积扩大，使左心功能得到明显改善，为AMI的治疗提供了乐观的前景。但施行PTCA需要昂贵的医疗器械，训练有素的医务人员及较好的设备及技术条件。由于这些特点使此法在普通医院的推广应用受到限制。最近有报道应用冠脉内膜切吸术[6]或激光冠脉成形术[7]处理AMI堵塞的血管，成功率较高，但是否比单独应用PTCA有更好的效果，尚待进一步探讨[8]。
, 百拇医药
(感谢日本岛根县立中央病院循环器科全体医生的大力支持)
[参考文献]
[1]Gruenszig AR,Senning A,Siegenthaler WE.Nonoperative dilatation of coronary artery stenosis:percutaneous transluminal coronary angioplasty[J].N Engl J Med,1979;301:61.
[2]Hartzler GO,Rutheford BD,Mccorahay DR,et al.Percutaneous transluminal coronary angioplasty:application for acute myocardio infarction[J].Am J Cardiol,1984;53:117C.
, http://www.100md.com
[3]Reimer KA and Jennings RB.Wavefront phenomenon of myocardial ischemic cell death Ⅱ.Transmural progression of necrosis within the framework of ischemic bed siaze(myocardium at risk) and collateral flow[J].Lab Invest,1979,40:633.
[4]Grines CL,Browne KF,Maorco J,et al.A comparison of immediate angioplasty with thromblytic therapy for acute myocardiol infarction[J].N Enal J Med,1993,328:673.
[5]Zijlatra F,de Boer MJ,Hoorntje JCA,et al.A Comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction[J].N Engl J Med,1993,328:680.
, 百拇医药
[6]Larkin TJ,Niemyski PR,Poarker MA,et al.Primary and rescue extraction atherectomy in patients with acute myocardial infarction.(abst)[J].Circulation,1991,82:11.
[7]De Marchena EJ,Mallon S,Posada J,et al.Effectiveness of holmium assisted angioplasty.The Holmium Laster Coronary Registry[J].Am J cardiol,1994,73:117.
[8]韩雅玲，荆全民，王守力，等.经皮腔内冠状动脉成形术治疗老年复杂冠状动脉病变疗效观察[J].中国实用内科杂志，1997，17(8)：460.
收稿：1999-07-28，修回：2000-01-30, 百拇医药
单位：宁夏医学院附属医院涉外病房，750004
关键词：急性心肌梗塞；经皮冠状动脉腔内成形术；血流动力学
中国急救医学000708 [摘 要]目的 探讨急性心肌梗死(AMI)时，施行急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的临床意义。方法 应用心导管技术，观察AMI患者PTCA前后血流动力学指标的改变。入选指标包括：PCWP、MPAP、MAoP、LVEDP、CO、CI、PVR和SVR。结果 与术前相比，PTCA术后PCWP、MPAP和LVEDP三项指标明显下降，差异非常显著(P<0.01)。余各项指标虽有改变，但差异无显著性。结论 AMI患者急诊PTCA术后，左心功能得到明显改善。
[中图分类号] R 542.22；R 654.2 [文献标识码]A
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[文章编号]1002-1949(2000)07-0400-02
Change of hemodynamics before and after PTCA in patients with AMI
YANG Rui-ying,CHEN Shu-lan
(Cardiovascular Institution, Ningxia Medical College Affiliated Hospital,Yinchuan 750004,China)
[Abstract]Objective To research the clinical significance of immediate Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) in patients with Acute Myocardial Infarction(AMI).Methods Using the catheterization,we observed the change of hemodynamic indices before and after PTCA in patients with AMI.The hemodynamic indices included PCWP,MPAP,MAoP,LVEDP,CO,CI,PVR and SVR.Results Compared with the indices of hemodynamics before PTCA,the indices of PCWP,MPAP and LVEDP was decreased significantly after PTCA (P<0.01).The others was no improved significantly.Conclusion After PTCA,the left ventricular function was improved significantly in patients with AMI.
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[Key words]Acute myocardial infarction； Percutaneous transluminal coronary angiololasty； Hemodynamics
急性心肌梗死(AMI)的发病率、致残率及致死率都很高，因此其发病机制和防治是国际性科研重点课题。自1977年Gruentzig成功完成首例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)以来，PTCA技术得到迅速发展和提高[1]。尤其是对AMI患者施行急诊PTCA的临床价值，一直是心血管医生关注的热点[2]。本研究将PTCA技术用于AMI患者，通过观察PTCA前后血流动力学情况变化，进一步探讨AMI时施行急诊PTCA的临床意义。
1 材料与方法
1.1 研究对象 20例研究对象全部为AMI患者。其中男性12人，女性8人，平均年龄57.8±11.9岁。根据临床表现、心电图、血清酶学及冠状动脉造影确定诊断。在20例患者中，2支或3支血管病变者共5例，单支多处血管病变者2例，单支单处血管病变者13例。
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1.2 检查方法
1.2.1 心导管检查 患者安静平卧于X线透视下行心导管检查。采用右心导管技术测定右心系统各腔室压力，主要包括：腔静脉压、肺动脉压(PAP)、肺毛楔压(PCWP)等。导管经股静脉、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉直至插入嵌楔部位。导管尾端与压力换能器相连接，测定各腔室压力，并用多导联生理记录仪记录。左室舒末压(LVEDP)通过肺毛楔压图上的a波来测定。心输出量(CO)和心排指数(CI)采用热稀释法测定。采用左心导管技术测定主动脉压(AoP)和左心室压(LVP)，导管经股动脉插入主动脉和左心室，以同样方法测定AoP和LVP。然后分别计算肺循环阻力(PVR)和体循环阻力(SVR)。资料获取分别在PTCA前和PTCA施行后一周进行。
1.2.2 PTCA术 在AMI发病后6小时内施行PTCA术。术前经常规AMI药物治疗(静滴硝酸甘油，口服消心痛，阿司匹林，皮下肝素等)。用Judkins方法行左心室及冠状动脉造影。经导引导管注入硝酸甘油及肝素，将0.14英寸的导丝插入冠脉，使其跨过狭窄部位，沿导丝插入球囊导管，当球囊跨过狭窄部位时，退出导丝，充盈球囊，在狭窄处分次进行扩张，每次扩张后立即行冠脉造影判定扩张效果。平均扩张次数为3.4±2.0次，每次平均扩张时间为72±16秒，每次平均扩张压力为7.09±2.75 ATM。术后药物治疗与术前相同。
, 百拇医药
1.3 统计方法 所测数值均以平均数±标准差来表示。急诊PTCA前后血流动力学改变的比较采用t检验。
2 结果
AMI患者PTCA前后血流动力学指标的比较见附表。
附表 AMI患者PTCA前后血流动力学指标比较
PCWP
MPAP
MAoP
LVEDP
CO
CI
PVR
, 百拇医药
SVR
(kPa)
(kPa)
(kPa)
(kPa)
(L/min)
(L.min-1.m-2)
(Dyn.s.cm-5)
(Dyn.s.cm-5)
PTCA前
1.92±0.71
, 百拇医药
2.83±0.74
11.06±1.28
1.97±0.86
4.4±1.2
2.6±0.5
128.3±60.1
1581.2±345.7
PTCA后
0.84±0.22*
1.64±0.34*
11.80±1.40
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0.91±0.32*
4.7±1.1
2.9±0.7
115.7±42.5
1540.4±282.1
*两组间对比差异呈显著性(P<0.01)。PCWP：肺毛楔压；MPAP：平均肺动脉压；MAoP：平均主动脉压；LVEDP：左室舒末压；CO：心输出量；CI：心排指数；PVR：肺循环阻力；SVR：体循环阻力。
由上可见：PTCA前后AMI患者血流动力学指标有明显改变。其中PCWP、MPAP和LVEDP三项指标PTCA后明显下降，差异非常显著(P<0.01)。另外MAoP、CO、CI值有所增加，PVR、SVR值有所下降，但差异无显著性(P>0.05)。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 观察AMI患者急诊PTCA前后血流动力学改变的临床意义。
近十几年来冠心病研究进展迅速。AMI的再灌注治疗尤其引人注目，它主要包括溶栓治疗、急诊PTCA和急诊冠脉旁路移植术。由于急性冠脉堵塞开始至心肌细胞产生不可逆性损伤之前，可用于有效重建冠脉血运的时间，即治疗窗是很短暂的[3]。为了尽快使急性闭塞的冠脉再通，挽救缺血心肌，目前采用静脉内溶栓或急诊PTCA两种方法，这两种方法可以互相替代或互相补充。早期研究已证实，急诊PTCA对AMI患者是安全有效的。此后大量临床研究结果表明：与静脉溶栓疗法相比，急诊PTCA有血管再通快、止痛时间短、再通率高、残余狭窄较轻、左室功能改善较明显、住院时间较短、花费较低等优点[4，5]。因此有人提出，在有条件的医疗中心，急诊PTCA应考虑作为再灌注治疗的首选措施。在我国这方面研究较少，其临床应用价值正处于摸索、探讨之中。
, 百拇医药
3.2 AMI时急诊PTCA前后血流动力学状况比较
本研究将急诊PTCA技术用于AMI患者，观察20例患者PTCA前后血流动力学改变，结果发现：与术前相比，PTCA后患者PCWP、MPAP、LVEDP均明显下降，这表明急诊PTCA后，由于阻塞的冠脉迅速再通，缺血区域血运得到重建，从而缩小了梗死面积，使左心功能得到明显改善[4，5]。
动脉粥样硬化造成心肌供血不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，造成不同程度的心肌纤维化或硬化，心肌松驰性减退，僵硬度增加，顺应性降低。当AMI发生时，缺血损伤的心肌失去正常功能，梗死部位心肌收缩和舒张功能减低、消失或呈反常运动，这种节段性运动障碍的产生导致左室收缩和/或舒张功能不协调。局限性AMI在血流动力学上首先或突出反映在舒张功能减低上，表现为PCWP、MPAP、LVEDP值明显增高。那么如果在冠脉堵塞后至心肌细胞发生不可逆损伤之前，采用急诊PTCA术，尽快使急性闭塞的冠脉血管再通，缺血损伤的心肌得到再灌注，可挽救濒临坏死的心肌，缩小梗死面积，使因短时间严重缺血而丧失功能的顿抑心肌恢复正常功能。左心舒张功能得到改善，反映在PCWP、MPAP、LVEDP值明显下降。急诊PTCA在改善冠脉血供，恢复心肌功能的同时，保护左心室腔的形态和大小，从而阻止了左室重构过程，避免了左心功能的进一步恶化。因此，本研究认为：急诊PTCA在治疗AMI、恢复缺血心肌的再灌注方面具有重要的临床价值。
, http://www.100md.com
本研究中，PTCA术后CO、CI、PVR和SVR值改变不明显，与本组入选病例梗死面积较局限且无严重并发症有关。AMI患者血流动力学改变受梗死面积大小、部位、程度及有无并发症的影响。由于本组入选病例多、梗死面积较小、程度较轻、且多无并发症，患者虽有不同程度收缩功能受损，但尚处于代偿阶段，故CO、CI、PVR、SVR值无明显改变。PTCA术后虽然各有改善，但差异无显著性。
PCWP、MPAP、LVEDP较其它指标更能敏感地反映PTCA前后的心功能状况，检测这些指标对评估AMI的病情及疗效，判定预后有参考价值。
3.3 急诊PTCA治疗AMI的局限性及前景。
AMI患者应用急诊PTCA，可迅速使闭塞的血管血流再通，限制梗死面积扩大，使左心功能得到明显改善，为AMI的治疗提供了乐观的前景。但施行PTCA需要昂贵的医疗器械，训练有素的医务人员及较好的设备及技术条件。由于这些特点使此法在普通医院的推广应用受到限制。最近有报道应用冠脉内膜切吸术[6]或激光冠脉成形术[7]处理AMI堵塞的血管，成功率较高，但是否比单独应用PTCA有更好的效果，尚待进一步探讨[8]。
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(感谢日本岛根县立中央病院循环器科全体医生的大力支持)
[参考文献]
[1]Gruenszig AR,Senning A,Siegenthaler WE.Nonoperative dilatation of coronary artery stenosis:percutaneous transluminal coronary angioplasty[J].N Engl J Med,1979;301:61.
[2]Hartzler GO,Rutheford BD,Mccorahay DR,et al.Percutaneous transluminal coronary angioplasty:application for acute myocardio infarction[J].Am J Cardiol,1984;53:117C.
, http://www.100md.com
[3]Reimer KA and Jennings RB.Wavefront phenomenon of myocardial ischemic cell death Ⅱ.Transmural progression of necrosis within the framework of ischemic bed siaze(myocardium at risk) and collateral flow[J].Lab Invest,1979,40:633.
[4]Grines CL,Browne KF,Maorco J,et al.A comparison of immediate angioplasty with thromblytic therapy for acute myocardiol infarction[J].N Enal J Med,1993,328:673.
[5]Zijlatra F,de Boer MJ,Hoorntje JCA,et al.A Comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction[J].N Engl J Med,1993,328:680.
, 百拇医药
[6]Larkin TJ,Niemyski PR,Poarker MA,et al.Primary and rescue extraction atherectomy in patients with acute myocardial infarction.(abst)[J].Circulation,1991,82:11.
[7]De Marchena EJ,Mallon S,Posada J,et al.Effectiveness of holmium assisted angioplasty.The Holmium Laster Coronary Registry[J].Am J cardiol,1994,73:117.
[8]韩雅玲，荆全民，王守力，等.经皮腔内冠状动脉成形术治疗老年复杂冠状动脉病变疗效观察[J].中国实用内科杂志，1997，17(8)：460.
收稿：1999-07-28，修回：2000-01-30, 百拇医药