肘外侧切口治疗小儿肱骨髁上骨折
作者：尚剑 曹扬 任宝龙 张春雨
单位：尚剑 曹扬(哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，150001)；任宝龙(齐齐哈尔和平医院)；张春雨(哈尔滨电机厂医院)
关键词：
中国急救医学000723 小儿肱骨髁上骨折最常见，约占小儿骨折的26.7%，占儿童肘部损伤的60%～70%[1]，易发生肘内翻畸形。本文总结我院1990～1998年肘外侧切口复位术并经远期随访的52例患儿，着重探讨早期手术解剖复位对术后功能及与肘内翻畸形发生的关系。
1 临床资料
1.1 一般资料 52例中，男33例，女19例，年龄1～12岁，平均8岁，左侧36例，右侧16例。
1.2 损伤情况 伸直型50例，屈曲型2例，有血循环障碍8例，出现正中神经受压症状11例。
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1.3 治疗方法 本组均有明显移位或粉碎性骨折，其中8例在当地医院经手法复位后疗效不佳，出现肢体严重肿胀及血管神经症状转来我院。所有病例均于入院后三天内急诊手术。手术采用肘外侧切口，从肱三头肌、肱肌间隙进入，直接显露骨折端。复位成功后，于肱骨外侧骨折的远近端分别向肱骨内上及内髁方向钻入直径0.7～1.0 mm克氏针，两针交叉，以刚刚突破对侧皮质为宜。术后石膏托固定屈肘90°前臂中立位，3～4周解除外固定，改为前臂吊带，5～6周拔出克氏针，进行功能锻炼。本组没有因手术而发生血管神经损伤的病例。
2 结果
本组52例获得随访1～9年，平均2.5年。随访时均拍双肘关节正侧位对比片，测定提携角。无肘内翻48例(92.2%)，肘内翻0～5°1例(2%)，肘内翻6～10°3例(5.8%)。
3 讨论
国内外许多研究资料证实，肘内翻畸形是小儿肱骨髁上骨折的常见并发症之一。由于肱骨远端呈双柱体，前方有冠状窝，后方有鹰嘴窝，致使内外柱仅由一层极薄的骨质相连。如果远端对近端内旋，失去双柱支持，近端仅以外柱支持，则失去内柱支持而导致远侧骨折断端向尺侧倾斜发生肘内翻畸形。而传统的手法复位很难100%解剖复位，从而遗留远端骨片内旋或尺偏移位，致使肘内翻发生率较高[2]。不稳定的小儿肱骨髁上骨折也易引发神经的医源性损伤，闭合复位后Volkman’s综合征的发生率也较高。而急诊手术复位则可有效避免由于移位造成的静脉回流障碍[3]。
, 百拇医药
本文术式对严重移位及粉碎性的肱骨髁上骨折经肱肌与肱三头肌间隙进入，损伤小，显露好并保持骨折背侧骨膜完整，有利于术后骨愈合。固定时先穿外髁向肱骨内上的一枚克氏针，并根据其长短计算自近端向内髁方向固定针的长度。穿针时尽量避开骨骺线，如果骨折线位置低或呈粉碎无法避开，也应选择较细克氏针。向内穿针时应注意避免尺神经的损伤。由于正常肘关节的关节囊于肱骨附着点距肱骨下端骨骺线较近，如果骨折端位置较低或粉碎者，需切开部分关节囊，尤其是内侧骨块更要求解剖复位，否则将直接影响术后效果。徐华梓认为在骨折同时尺侧骨皮质受到挤压而塌陷，虽从骨折面来看呈现解剖复位，但因塌陷而发生的尺侧倾斜并未能得到纠正，术后亦可发生肘内翻，因此提出整复固定时可以矫枉过正[2]。
目前许多学者认识到Baumann角对于肘内翻畸形的早期诊断有很大意义。戴力扬根据其研究指出Baumann角与提携角之间存在非常显著的负相关性[4]。Labelle也提出Baumann角较正常侧增加10°以上提示内侧应重新复位[5]。此外，前臂固定位置也对术后效果有一定影响，Arnold指出前臂旋前时桡侧伸肌群及外侧和后侧韧带结构紧张，使远近端紧密接触而不发生向内成角，因此术后将前臂固定于旋前位可预防肘内翻畸形发生[6]。
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通过本组资料，我们认为对于有移位或粉碎性的小儿肱骨髁上骨折的治疗，应慎用手法复位，尤其是肿胀严重及有血管神经受压症状者，更应早期切开以达到减压及解剖复位，从而最大限度地减少肘内翻的发生，取得良好的术后效果。
[参考文献]
[1]Cheng-Jc,Ng-bk,Ying-sy,et al.A 10-year study of the changes in the patten and treatment of 6,493 fractures.J Pediatr Orthop,1999,19(3):344-350.
[2]徐华梓，李也白，池永龙，等.儿童肱骨髁上骨折切开复位术后肘内翻畸形.中华小儿外科杂志，1993，12：28.
[3]The-RM,Severijnen-RS.Neurological complications in children with supracondylar fractures of the humerus.Eur J Surg,1999,165(3):180-182.
, 百拇医药
[4]戴力扬.Baumann角的放射学测量及其临床意义.骨与关节损伤杂志，1995，10(5)：271.
[5]Labelle H,Bunnell WP,Duhaime M,et al.Cubitus varus deformity following supracondylar fractures of the humerus in children.J Pediat Orthop,1982,2:539.
[6]Arnold JA,Nasea RJ,Nelson CL.Supracondylar fractures of the humerus:the role of dynamic factors in prevention of deformity.J Bone Jt Surg(Am),1977,59:589.
收稿：1999-04-10，修回：1999-11-25, http://www.100md.com
单位：尚剑 曹扬(哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，150001)；任宝龙(齐齐哈尔和平医院)；张春雨(哈尔滨电机厂医院)
关键词：
中国急救医学000723 小儿肱骨髁上骨折最常见，约占小儿骨折的26.7%，占儿童肘部损伤的60%～70%[1]，易发生肘内翻畸形。本文总结我院1990～1998年肘外侧切口复位术并经远期随访的52例患儿，着重探讨早期手术解剖复位对术后功能及与肘内翻畸形发生的关系。
1 临床资料
1.1 一般资料 52例中，男33例，女19例，年龄1～12岁，平均8岁，左侧36例，右侧16例。
1.2 损伤情况 伸直型50例，屈曲型2例，有血循环障碍8例，出现正中神经受压症状11例。
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1.3 治疗方法 本组均有明显移位或粉碎性骨折，其中8例在当地医院经手法复位后疗效不佳，出现肢体严重肿胀及血管神经症状转来我院。所有病例均于入院后三天内急诊手术。手术采用肘外侧切口，从肱三头肌、肱肌间隙进入，直接显露骨折端。复位成功后，于肱骨外侧骨折的远近端分别向肱骨内上及内髁方向钻入直径0.7～1.0 mm克氏针，两针交叉，以刚刚突破对侧皮质为宜。术后石膏托固定屈肘90°前臂中立位，3～4周解除外固定，改为前臂吊带，5～6周拔出克氏针，进行功能锻炼。本组没有因手术而发生血管神经损伤的病例。
2 结果
本组52例获得随访1～9年，平均2.5年。随访时均拍双肘关节正侧位对比片，测定提携角。无肘内翻48例(92.2%)，肘内翻0～5°1例(2%)，肘内翻6～10°3例(5.8%)。
3 讨论
国内外许多研究资料证实，肘内翻畸形是小儿肱骨髁上骨折的常见并发症之一。由于肱骨远端呈双柱体，前方有冠状窝，后方有鹰嘴窝，致使内外柱仅由一层极薄的骨质相连。如果远端对近端内旋，失去双柱支持，近端仅以外柱支持，则失去内柱支持而导致远侧骨折断端向尺侧倾斜发生肘内翻畸形。而传统的手法复位很难100%解剖复位，从而遗留远端骨片内旋或尺偏移位，致使肘内翻发生率较高[2]。不稳定的小儿肱骨髁上骨折也易引发神经的医源性损伤，闭合复位后Volkman’s综合征的发生率也较高。而急诊手术复位则可有效避免由于移位造成的静脉回流障碍[3]。
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本文术式对严重移位及粉碎性的肱骨髁上骨折经肱肌与肱三头肌间隙进入，损伤小，显露好并保持骨折背侧骨膜完整，有利于术后骨愈合。固定时先穿外髁向肱骨内上的一枚克氏针，并根据其长短计算自近端向内髁方向固定针的长度。穿针时尽量避开骨骺线，如果骨折线位置低或呈粉碎无法避开，也应选择较细克氏针。向内穿针时应注意避免尺神经的损伤。由于正常肘关节的关节囊于肱骨附着点距肱骨下端骨骺线较近，如果骨折端位置较低或粉碎者，需切开部分关节囊，尤其是内侧骨块更要求解剖复位，否则将直接影响术后效果。徐华梓认为在骨折同时尺侧骨皮质受到挤压而塌陷，虽从骨折面来看呈现解剖复位，但因塌陷而发生的尺侧倾斜并未能得到纠正，术后亦可发生肘内翻，因此提出整复固定时可以矫枉过正[2]。
目前许多学者认识到Baumann角对于肘内翻畸形的早期诊断有很大意义。戴力扬根据其研究指出Baumann角与提携角之间存在非常显著的负相关性[4]。Labelle也提出Baumann角较正常侧增加10°以上提示内侧应重新复位[5]。此外，前臂固定位置也对术后效果有一定影响，Arnold指出前臂旋前时桡侧伸肌群及外侧和后侧韧带结构紧张，使远近端紧密接触而不发生向内成角，因此术后将前臂固定于旋前位可预防肘内翻畸形发生[6]。
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通过本组资料，我们认为对于有移位或粉碎性的小儿肱骨髁上骨折的治疗，应慎用手法复位，尤其是肿胀严重及有血管神经受压症状者，更应早期切开以达到减压及解剖复位，从而最大限度地减少肘内翻的发生，取得良好的术后效果。
[参考文献]
[1]Cheng-Jc,Ng-bk,Ying-sy,et al.A 10-year study of the changes in the patten and treatment of 6,493 fractures.J Pediatr Orthop,1999,19(3):344-350.
[2]徐华梓，李也白，池永龙，等.儿童肱骨髁上骨折切开复位术后肘内翻畸形.中华小儿外科杂志，1993，12：28.
[3]The-RM,Severijnen-RS.Neurological complications in children with supracondylar fractures of the humerus.Eur J Surg,1999,165(3):180-182.
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[4]戴力扬.Baumann角的放射学测量及其临床意义.骨与关节损伤杂志，1995，10(5)：271.
[5]Labelle H,Bunnell WP,Duhaime M,et al.Cubitus varus deformity following supracondylar fractures of the humerus in children.J Pediat Orthop,1982,2:539.
[6]Arnold JA,Nasea RJ,Nelson CL.Supracondylar fractures of the humerus:the role of dynamic factors in prevention of deformity.J Bone Jt Surg(Am),1977,59:589.
收稿：1999-04-10，修回：1999-11-25, http://www.100md.com