亚低温治疗急性重型颅脑损伤的临床研究
作者：邓其峻 吴敏 王国福
单位：广东省佛山市第一人民医院神经外科，528000
关键词：
中国急救医学000722 九十年代以来，国外将亚低温治疗应用于颅脑外伤的临床研究已取得了较为肯定的结果，近几年国内亦有较多临床研究证实亚低温在颅脑损伤救治中的显著疗效。现将我院开展该项临床研究的结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 ①亚低温组86例为1997年1月～1999年1月收治的伤者，其中男64例，女22例，年龄14～69岁，平均35.4岁；常温组86例为1995年1月～1996年12月收治的病人，其中男66例，女20例，年龄9～66岁，平均34.6岁。两组在年龄、性别、伤因、手术例数方面无统计学差异。②两组伤者入院时GCS≤8分，均经1次以上头颅CT扫描确诊。③受伤至入院时间≤24小时，均在ICU接受监测与治疗。④两组患者均无合并其它重要脏器损伤。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 ①亚低温组采用北京康联冰毯机在入院10小时内实施全身降温，并于4小时内将肛温控制在33～35℃，所有患者均行气管切开或气管插管，并予呼吸机辅助或控制呼吸。同时静滴冬眠合剂(NS 500 ml+氯丙嗪 100 mg+异丙嗪100 mg)。如患者出现寒战，予卡肌宁按12.5～25 mg/h微泵静注。②亚低温维持时间最短48小时，最长240小时，平均78.5小时。复温采用自然复温法，其中4例原发脑干伤复温后体温迅速上升达38.5～39℃，而采用控制性缓慢复温，每24小时复温1℃。③常温对照组在脱水、利尿、止血、抗炎等常规治疗以及开颅手术、气管切开指征方面与亚低温组相同。
1.3 观察及分析方法 两组病人均定时测量体温、持续心电图、血压、呼吸、PaO2、PaCO2中心监测，两组数据之间的比较用χ2检验，结果以P<0.05为显著性差异。
2 结果
, 百拇医药
2.1 亚低温治疗对心率和血压的影响，见表1。
表1 两组患者不同时间心率、血压恢复正常例数比较(例)
入院后24 h
入院后48 h
入院后72 h
亚低温组
71
78
82
常温组
52
63
, 百拇医药
71
两组比较P<0.05
2.2 亚低温治疗组不同时间监测血PaO2>85 mmHg、PaCO2在30～35 mmHg范围的例数明显多于常温组。
2.3 两组最短昏迷时间比较无显著差异，最长和平均昏迷时间比较P<0.05。
2.4 两组比较在肺部感染、心律不齐、电解质紊乱方面无显著差异。
2.5 预后比较 统计显示亚低温治疗组预后明显优于常温组，见表2。
表2 两组患者预后比较(例)
例数
, 百拇医药 良好
中残
重残
植物生存
死亡
亚低温组
86
49
6
4
0
27
常温组
86
, 百拇医药
31
11
7
4
33
两组比较P<0.05
3 讨论
亚低温是轻度低温(33～35 ℃)和中度低温(29～32 ℃)的合称。国外Marion、Clifton等选用32～33 ℃范围来治疗重型颅脑外伤，取得显著疗效[1]。国内临床研究大都选择33～35 ℃轻度低温，疗效与国外相同。我们认为33～35 ℃范围已可获得显著疗效。
早期常用冰帽或加用大动脉区域冰敷，此种方法很难达到理想的亚低温水平，且维持体温困难，冬眠药物剂量大。现大都采用电脑控温半导体制冷冰毯机，降温及控温效果良好，亦可缓慢复温，是亚低温治疗的必备设备。肌松药物以卡肌宁微泵控制静注最好，配合呼吸机的使用，使患者处于低温冬眠状态，可减少机体应激对各器官带来的伤害，保持颅压稳定。
, 百拇医药
80年代中期以来，国外即对亚低温脑保护机制进行了大量实验研究，主要有：①降低脑氧耗量，减轻损伤后脑组织酸中毒程度。由于脑组织的能量完全依赖于血流供氧和葡萄糖，因而降低脑氧耗量亦即降低了脑缺氧程度，进而减少乳酸堆积。有学者研究31～35 ℃低温能明显促进损伤后脑组织pH值恢复到正常范围，提示亚低温能减轻损伤后脑组织酸中毒程度[2]，国内亦有学者用脑微透析技术研究发现，亚低温可显著降低液压脑挫伤区细胞外液乳酸含量[3]。②抑制白三烯(LTS)生成。LTS能使血管内皮细胞收缩，增加血脑屏障通透性形成脑水肿。伤后脑组织LTS增加促使脑水肿形成。亚低温可有效抑制该过程[4]，保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压。③抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用。颅脑损伤后CSF中乙酰胆碱、儿茶酚胺、兴奋性氨基酸、一氧化氮含量增高，对神经元造成损害。而亚低温治疗能通过抑制这些物质生成和释放发挥脑保护作用[5]。④减少钙离子内流。脑组织损伤后细胞内钙离子浓度升高，导致神经元坏死，亚低温能显著抑制这一过程[6]。
, 百拇医药
有报导亚低温治疗易出现心律不齐、血压下降、凝血障碍、免疫功能障碍、血清钾下降等[7]。本组亚低温治疗患者与对照组相比，在心律、肺部感染、电解质紊乱方面无明显差异。我们认为在33～35 ℃亚低温状态下不会引起并发症的增多，是一种安全的治疗方法。
亚低温治疗对重型颅脑损伤的疗效已经获得广泛肯定。90年代以来国外多项研究证实亚低温治疗能显著提高患者的生存率，因而有些医院的神经外科已将亚低温治疗列为重型颅脑伤的治疗常规[4]。国内近年亦有较多的临床研究获得相同的结论。本组亚低温治疗对重型颅脑损伤预后的影响与国内外报导一致。因此我们认为：经过10余年国内外学者基础和临床研究，亚低温治疗重型颅脑损伤确实是一种安全有效、便于实行的治疗方法，在有条件的医疗单位应予推广。
[基金来源]佛山市卫生局科研基金资助课题
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1]Marion Dw,Obrist WD,Carlier PM,et al.The use of moderate therapeutic hypothermia for patients with severe head injuries:a preliminary report.J Neurosurg,1993,79:354.
[2]Sutherland GR,Lesiuk H,Hazendonk P,et al.Magnetic resonance imaging and 31 magnetic resonance spectroscopy study of the effect of temperature on ischemic brain injury.J Can Sci Neurol,1992,19:317.
[3]朱诚，江基尧.亚低温脑保护的研究和应用.中华创伤杂志，1997，13：1.
, 百拇医药
[4]江基尧，朱诚，著.现代脑损伤.上海科学出版社，1995.74-87.
[5]张赛，周里钢，刘敬业.亚低温治疗颅脑损伤的临床应用及研究进展.天津医药，1999，27：446.
[6]Mitani A,Kadoya F,Kataoka K.Temperature dependence of hypoxiainduced calcium accumulation in gerbil hippocampal slices.Brain Res,1991,562:159.
[7]Metz C,Holzschuh M,Bein T,et al.Moderate hypothermia in patients with severe head injury,cerebral and extracerebral effects.J Neurosurg,1996,85:533-538.
收稿：1999-03-10，修回：1999-10-21, http://www.100md.com
单位：广东省佛山市第一人民医院神经外科，528000
关键词：
中国急救医学000722 九十年代以来，国外将亚低温治疗应用于颅脑外伤的临床研究已取得了较为肯定的结果，近几年国内亦有较多临床研究证实亚低温在颅脑损伤救治中的显著疗效。现将我院开展该项临床研究的结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 ①亚低温组86例为1997年1月～1999年1月收治的伤者，其中男64例，女22例，年龄14～69岁，平均35.4岁；常温组86例为1995年1月～1996年12月收治的病人，其中男66例，女20例，年龄9～66岁，平均34.6岁。两组在年龄、性别、伤因、手术例数方面无统计学差异。②两组伤者入院时GCS≤8分，均经1次以上头颅CT扫描确诊。③受伤至入院时间≤24小时，均在ICU接受监测与治疗。④两组患者均无合并其它重要脏器损伤。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 ①亚低温组采用北京康联冰毯机在入院10小时内实施全身降温，并于4小时内将肛温控制在33～35℃，所有患者均行气管切开或气管插管，并予呼吸机辅助或控制呼吸。同时静滴冬眠合剂(NS 500 ml+氯丙嗪 100 mg+异丙嗪100 mg)。如患者出现寒战，予卡肌宁按12.5～25 mg/h微泵静注。②亚低温维持时间最短48小时，最长240小时，平均78.5小时。复温采用自然复温法，其中4例原发脑干伤复温后体温迅速上升达38.5～39℃，而采用控制性缓慢复温，每24小时复温1℃。③常温对照组在脱水、利尿、止血、抗炎等常规治疗以及开颅手术、气管切开指征方面与亚低温组相同。
1.3 观察及分析方法 两组病人均定时测量体温、持续心电图、血压、呼吸、PaO2、PaCO2中心监测，两组数据之间的比较用χ2检验，结果以P<0.05为显著性差异。
2 结果
, 百拇医药
2.1 亚低温治疗对心率和血压的影响，见表1。
表1 两组患者不同时间心率、血压恢复正常例数比较(例)
入院后24 h
入院后48 h
入院后72 h
亚低温组
71
78
82
常温组
52
63
, 百拇医药
71
两组比较P<0.05
2.2 亚低温治疗组不同时间监测血PaO2>85 mmHg、PaCO2在30～35 mmHg范围的例数明显多于常温组。
2.3 两组最短昏迷时间比较无显著差异，最长和平均昏迷时间比较P<0.05。
2.4 两组比较在肺部感染、心律不齐、电解质紊乱方面无显著差异。
2.5 预后比较 统计显示亚低温治疗组预后明显优于常温组，见表2。
表2 两组患者预后比较(例)
例数
, 百拇医药 良好
中残
重残
植物生存
死亡
亚低温组
86
49
6
4
0
27
常温组
86
, 百拇医药
31
11
7
4
33
两组比较P<0.05
3 讨论
亚低温是轻度低温(33～35 ℃)和中度低温(29～32 ℃)的合称。国外Marion、Clifton等选用32～33 ℃范围来治疗重型颅脑外伤，取得显著疗效[1]。国内临床研究大都选择33～35 ℃轻度低温，疗效与国外相同。我们认为33～35 ℃范围已可获得显著疗效。
早期常用冰帽或加用大动脉区域冰敷，此种方法很难达到理想的亚低温水平，且维持体温困难，冬眠药物剂量大。现大都采用电脑控温半导体制冷冰毯机，降温及控温效果良好，亦可缓慢复温，是亚低温治疗的必备设备。肌松药物以卡肌宁微泵控制静注最好，配合呼吸机的使用，使患者处于低温冬眠状态，可减少机体应激对各器官带来的伤害，保持颅压稳定。
, 百拇医药
80年代中期以来，国外即对亚低温脑保护机制进行了大量实验研究，主要有：①降低脑氧耗量，减轻损伤后脑组织酸中毒程度。由于脑组织的能量完全依赖于血流供氧和葡萄糖，因而降低脑氧耗量亦即降低了脑缺氧程度，进而减少乳酸堆积。有学者研究31～35 ℃低温能明显促进损伤后脑组织pH值恢复到正常范围，提示亚低温能减轻损伤后脑组织酸中毒程度[2]，国内亦有学者用脑微透析技术研究发现，亚低温可显著降低液压脑挫伤区细胞外液乳酸含量[3]。②抑制白三烯(LTS)生成。LTS能使血管内皮细胞收缩，增加血脑屏障通透性形成脑水肿。伤后脑组织LTS增加促使脑水肿形成。亚低温可有效抑制该过程[4]，保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压。③抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用。颅脑损伤后CSF中乙酰胆碱、儿茶酚胺、兴奋性氨基酸、一氧化氮含量增高，对神经元造成损害。而亚低温治疗能通过抑制这些物质生成和释放发挥脑保护作用[5]。④减少钙离子内流。脑组织损伤后细胞内钙离子浓度升高，导致神经元坏死，亚低温能显著抑制这一过程[6]。
, 百拇医药
有报导亚低温治疗易出现心律不齐、血压下降、凝血障碍、免疫功能障碍、血清钾下降等[7]。本组亚低温治疗患者与对照组相比，在心律、肺部感染、电解质紊乱方面无明显差异。我们认为在33～35 ℃亚低温状态下不会引起并发症的增多，是一种安全的治疗方法。
亚低温治疗对重型颅脑损伤的疗效已经获得广泛肯定。90年代以来国外多项研究证实亚低温治疗能显著提高患者的生存率，因而有些医院的神经外科已将亚低温治疗列为重型颅脑伤的治疗常规[4]。国内近年亦有较多的临床研究获得相同的结论。本组亚低温治疗对重型颅脑损伤预后的影响与国内外报导一致。因此我们认为：经过10余年国内外学者基础和临床研究，亚低温治疗重型颅脑损伤确实是一种安全有效、便于实行的治疗方法，在有条件的医疗单位应予推广。
[基金来源]佛山市卫生局科研基金资助课题
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1]Marion Dw,Obrist WD,Carlier PM,et al.The use of moderate therapeutic hypothermia for patients with severe head injuries:a preliminary report.J Neurosurg,1993,79:354.
[2]Sutherland GR,Lesiuk H,Hazendonk P,et al.Magnetic resonance imaging and 31 magnetic resonance spectroscopy study of the effect of temperature on ischemic brain injury.J Can Sci Neurol,1992,19:317.
[3]朱诚，江基尧.亚低温脑保护的研究和应用.中华创伤杂志，1997，13：1.
, 百拇医药
[4]江基尧，朱诚，著.现代脑损伤.上海科学出版社，1995.74-87.
[5]张赛，周里钢，刘敬业.亚低温治疗颅脑损伤的临床应用及研究进展.天津医药，1999，27：446.
[6]Mitani A,Kadoya F,Kataoka K.Temperature dependence of hypoxiainduced calcium accumulation in gerbil hippocampal slices.Brain Res,1991,562:159.
[7]Metz C,Holzschuh M,Bein T,et al.Moderate hypothermia in patients with severe head injury,cerebral and extracerebral effects.J Neurosurg,1996,85:533-538.
收稿：1999-03-10，修回：1999-10-21, http://www.100md.com