急性心肌梗死溶栓后再灌注心律失常的临床研究
作者：赵玉娟 于汉力
单位：赵玉娟(解放军第211医院心内科，150086)；于汉力(哈尔滨市医科大学第二临床医学院急诊科)
关键词：
中国急救医学000718 近年来随着急性心肌梗死(AMI)再灌注治疗的不断发展和临床应用，使透壁性心肌梗死的病死率有所降低。但国内外研究表明，再灌注后重新获氧的心肌受到活跃的氧代谢物的额外损伤即再灌注损伤[1]，主要表现在心肌细胞的死亡、微血管的损伤、心肌顿抑及再灌注心律失常[2]。本文旨在研究再灌注心律失常出现的时间、特点、心律失常的类型与梗死部位的关系及与一般心律失常的区别。
1 材料与方法
1.1 病例选择 选自解放军二一一医院心内科和哈尔滨医科大学第二临床医学院急诊科于1994～1999年住院的AMI病人118例，全部病例均符合WHO规定的AMI诊断标准，并符合下列条件：①持续胸痛30分钟，含服硝酸甘油不缓解；②除外变异性心绞痛；③从胸痛开始到溶栓小于6小时，若刚超过6小时，患者仍有严重的胸痛，且ST段抬高，导联有R波者也考虑溶栓；④年龄在70岁以下者；⑤溶栓组无下列溶栓禁忌症：出血性疾病；活动性消化性溃疡；心肺复苏后；6个月内有脑血管病；2个月内有外科大手术或外伤史；冠脉旁路移植术后；显著的高血压、低血压者；严重肝肾疾病及严重感染；完全性左束支传导阻滞；心脏明显扩大；严重晚期病人；长期服用避孕药者。
, 百拇医药
1.2 分组 A组(溶栓组)62例，男36例，女26例，年龄42～65岁，平均52.6±6.9岁，其中下壁心梗28例，前间壁14例，前壁及广泛前壁20例；B组(对照组)56例，男31例，女25例，年龄40～65岁，平均52.7±7.6岁，其中下壁24例，前间壁15例，前壁及广泛前壁17例。
1.3 给药方法 A组：①首先静点硝酸甘油1.5～5.0 mg/h，以解除由冠状动脉痉挛所致的血管阻塞。②尿激酶(UK，南京大学制药厂生产)100～150万U，首次静注75～100万U，于20分钟内注毕，余量以1万U/分的速度静点，再通后静点肝素12 500 U/天，连续5～7天。B组：按AMI常规治疗。以上两组前壁、广泛前壁心梗常规预防用药：利多卡因静点1～4 mg/min。
1.4 AMI再通指标 采用1991年中华医学会全国心血管学术会的临床冠脉再通指标[3]：①胸痛2小时内减轻50%以上；②ST段在2小时内下降50%以上；③溶栓后2小时内出现再灌注心律失常；④CK酶峰出现时间≤16小时。以上四项中两项阳性判为再通(①+③除外)。
, 百拇医药
1.5 观察指标 ①持续心电监护3天，及时发现心律失常，并记录出现时间及消失时间。②CK活力的测定：入院后即刻、溶栓后3、6、9、12、15、18、24、48、72小时采血，连续测定。③溶栓24小时内询问并记录胸痛变化情况。④A、B组入院时、溶栓后1、2、4、8、12、18、24小时分别做12导心电图，此后第1周内每天2次，第2周每2～3天做一次心电图。
2 结果
A组62例中，38例再通，再通率61.1%，再通时间1.2±0.53小时。B组56例中，5例自发性再通，再通率8.8%。两组有显著性差异(P<0.05)。
再灌注心律失常 再通者中前壁、前间壁及广泛前壁心梗者26例，以室性心律失常为主，分别出现舒张晚期室性早搏及/或短阵室速及/或加速性室性自主心律。下壁再通12例中以缓慢性心律失常为主，均分别出现一过性窦缓及/或窦性停搏、窦房传导阻滞及I度房室传导阻滞，出现的时间为52±15分钟。见表1、表2。
, 百拇医药
表1 A、B两组出现心律失常的比较 组别
预防用药
出现时间(min)
持续时间
纠正方法
A组(n＝38)
利多卡因
52±15(再灌注后)
数分钟
自行消失
B组(n＝56)
利多卡因
, 百拇医药
120±14(发病后)*
持续存在
用药纠正
*：P<0.05表2 再灌注心律失常与梗死部位的关系(例次) 梗死部位
例数
室早
室速
室性自主心律
窦缓
窦停
I度房室传导阻滞
下壁
, 百拇医药
12
1
1
0
9
6
2
前壁
26
19
8
2
0
0
, 百拇医药
0
2.3 心肌酶学改变 A组CK峰值出现时间11.9±1.7小时，B组CK峰值出现时间25.4±2.7小时(P<0.05)。A组CK峰值为810±32 u，B组为1 757±98 u(P<0.05)。
2.4 症状及心电图 症状：胸痛消失或缓释50%以上，A组为84±10分钟，而B组大部分持续疼痛，须用度冷丁缓解。心电图：部分病人ST下降与胸痛消失同时出现，其余胸痛消失后10～20分钟ST开始下降，溶栓后相应导联Q波深度较溶栓前无加深。
3 讨论
过去有学者认为心肌缺血后再灌注可导致心肌内源儿茶酚胺(NE)的释放增加，cAMP减少，溶血磷脂的形成和离子平衡特别是钾、钙离子的紊乱。目前国内外研究表明再灌注损伤主要由于再灌注时氧自由基(OFR)的爆发性增加和心肌细胞钙离子超负荷所致[4]。
, 百拇医药
前壁心肌梗死主要以室性心律失常为主，可能由于急性缺血，浦肯野氏纤维细胞、心肌细胞的4相自动除极的背景电流钙离子内流增多，从而使自律性增高所致。下壁心肌梗死多为缓慢性心律失常，一方面由于窦房结的血液供应减少，功能受抑，另一方面可能由于下壁分布较多的心脏抑制性感受器，再灌注时引起迷走反射的结果[5]。
再灌注心律失常的预防：目前通过动物试验研究较多，可以应用自由基清除剂，如超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽、辅酶Q、维生素C等，阜外医院发现大剂量维生素C可减少自由基的产生，缩小梗死面积，预防再灌注心律失常的发生，目前已应用于临床[5]。也有报导应用钙离子拮抗剂能阻滞钙离子内流，降低心肌细胞的钙负荷，减少心律失常的发生[6]。协和医院通过动物模型研究认为静脉注射地尔硫(艹)/(卓)可减少再灌注心律失常的发生。再灌注心律失常的临床预防有待于进一步的深入研究。
[参考文献]
, 百拇医药
[1]Benedict R.Myocardial ischemia,reperfusion and free radical injury.Am J Cardiol,1990,5(22):14-21.
[2]戚玮琳编译.人类是否存在再灌注损伤.国外医学心血管疾病分册，1994，21(1)：24-25.
[3]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1991，19(3)：138.
[4]黄晨，等.氧自由基在冠心病研究中的现状与展望.心血管病学进展，1994，15(3)：130.
[5]陈在嘉.我国急性心肌梗死再灌注治疗进展.中华心血管病杂志，1993，21(6)：63.
[6]James T.Protection of the myocardium during myocardial infarction:pharmacologic protection during thrombolytic therapy.Am J Cardiol,1994,5(22):35-40.
收稿：1999-02-07，修回：1999-10-25, 百拇医药
单位：赵玉娟(解放军第211医院心内科，150086)；于汉力(哈尔滨市医科大学第二临床医学院急诊科)
关键词：
中国急救医学000718 近年来随着急性心肌梗死(AMI)再灌注治疗的不断发展和临床应用，使透壁性心肌梗死的病死率有所降低。但国内外研究表明，再灌注后重新获氧的心肌受到活跃的氧代谢物的额外损伤即再灌注损伤[1]，主要表现在心肌细胞的死亡、微血管的损伤、心肌顿抑及再灌注心律失常[2]。本文旨在研究再灌注心律失常出现的时间、特点、心律失常的类型与梗死部位的关系及与一般心律失常的区别。
1 材料与方法
1.1 病例选择 选自解放军二一一医院心内科和哈尔滨医科大学第二临床医学院急诊科于1994～1999年住院的AMI病人118例，全部病例均符合WHO规定的AMI诊断标准，并符合下列条件：①持续胸痛30分钟，含服硝酸甘油不缓解；②除外变异性心绞痛；③从胸痛开始到溶栓小于6小时，若刚超过6小时，患者仍有严重的胸痛，且ST段抬高，导联有R波者也考虑溶栓；④年龄在70岁以下者；⑤溶栓组无下列溶栓禁忌症：出血性疾病；活动性消化性溃疡；心肺复苏后；6个月内有脑血管病；2个月内有外科大手术或外伤史；冠脉旁路移植术后；显著的高血压、低血压者；严重肝肾疾病及严重感染；完全性左束支传导阻滞；心脏明显扩大；严重晚期病人；长期服用避孕药者。
, 百拇医药
1.2 分组 A组(溶栓组)62例，男36例，女26例，年龄42～65岁，平均52.6±6.9岁，其中下壁心梗28例，前间壁14例，前壁及广泛前壁20例；B组(对照组)56例，男31例，女25例，年龄40～65岁，平均52.7±7.6岁，其中下壁24例，前间壁15例，前壁及广泛前壁17例。
1.3 给药方法 A组：①首先静点硝酸甘油1.5～5.0 mg/h，以解除由冠状动脉痉挛所致的血管阻塞。②尿激酶(UK，南京大学制药厂生产)100～150万U，首次静注75～100万U，于20分钟内注毕，余量以1万U/分的速度静点，再通后静点肝素12 500 U/天，连续5～7天。B组：按AMI常规治疗。以上两组前壁、广泛前壁心梗常规预防用药：利多卡因静点1～4 mg/min。
1.4 AMI再通指标 采用1991年中华医学会全国心血管学术会的临床冠脉再通指标[3]：①胸痛2小时内减轻50%以上；②ST段在2小时内下降50%以上；③溶栓后2小时内出现再灌注心律失常；④CK酶峰出现时间≤16小时。以上四项中两项阳性判为再通(①+③除外)。
, 百拇医药
1.5 观察指标 ①持续心电监护3天，及时发现心律失常，并记录出现时间及消失时间。②CK活力的测定：入院后即刻、溶栓后3、6、9、12、15、18、24、48、72小时采血，连续测定。③溶栓24小时内询问并记录胸痛变化情况。④A、B组入院时、溶栓后1、2、4、8、12、18、24小时分别做12导心电图，此后第1周内每天2次，第2周每2～3天做一次心电图。
2 结果
A组62例中，38例再通，再通率61.1%，再通时间1.2±0.53小时。B组56例中，5例自发性再通，再通率8.8%。两组有显著性差异(P<0.05)。
再灌注心律失常 再通者中前壁、前间壁及广泛前壁心梗者26例，以室性心律失常为主，分别出现舒张晚期室性早搏及/或短阵室速及/或加速性室性自主心律。下壁再通12例中以缓慢性心律失常为主，均分别出现一过性窦缓及/或窦性停搏、窦房传导阻滞及I度房室传导阻滞，出现的时间为52±15分钟。见表1、表2。
, 百拇医药
表1 A、B两组出现心律失常的比较 组别
预防用药
出现时间(min)
持续时间
纠正方法
A组(n＝38)
利多卡因
52±15(再灌注后)
数分钟
自行消失
B组(n＝56)
利多卡因
, 百拇医药
120±14(发病后)*
持续存在
用药纠正
*：P<0.05表2 再灌注心律失常与梗死部位的关系(例次) 梗死部位
例数
室早
室速
室性自主心律
窦缓
窦停
I度房室传导阻滞
下壁
, 百拇医药
12
1
1
0
9
6
2
前壁
26
19
8
2
0
0
, 百拇医药
0
2.3 心肌酶学改变 A组CK峰值出现时间11.9±1.7小时，B组CK峰值出现时间25.4±2.7小时(P<0.05)。A组CK峰值为810±32 u，B组为1 757±98 u(P<0.05)。
2.4 症状及心电图 症状：胸痛消失或缓释50%以上，A组为84±10分钟，而B组大部分持续疼痛，须用度冷丁缓解。心电图：部分病人ST下降与胸痛消失同时出现，其余胸痛消失后10～20分钟ST开始下降，溶栓后相应导联Q波深度较溶栓前无加深。
3 讨论
过去有学者认为心肌缺血后再灌注可导致心肌内源儿茶酚胺(NE)的释放增加，cAMP减少，溶血磷脂的形成和离子平衡特别是钾、钙离子的紊乱。目前国内外研究表明再灌注损伤主要由于再灌注时氧自由基(OFR)的爆发性增加和心肌细胞钙离子超负荷所致[4]。
, 百拇医药
前壁心肌梗死主要以室性心律失常为主，可能由于急性缺血，浦肯野氏纤维细胞、心肌细胞的4相自动除极的背景电流钙离子内流增多，从而使自律性增高所致。下壁心肌梗死多为缓慢性心律失常，一方面由于窦房结的血液供应减少，功能受抑，另一方面可能由于下壁分布较多的心脏抑制性感受器，再灌注时引起迷走反射的结果[5]。
再灌注心律失常的预防：目前通过动物试验研究较多，可以应用自由基清除剂，如超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽、辅酶Q、维生素C等，阜外医院发现大剂量维生素C可减少自由基的产生，缩小梗死面积，预防再灌注心律失常的发生，目前已应用于临床[5]。也有报导应用钙离子拮抗剂能阻滞钙离子内流，降低心肌细胞的钙负荷，减少心律失常的发生[6]。协和医院通过动物模型研究认为静脉注射地尔硫(艹)/(卓)可减少再灌注心律失常的发生。再灌注心律失常的临床预防有待于进一步的深入研究。
[参考文献]
, 百拇医药
[1]Benedict R.Myocardial ischemia,reperfusion and free radical injury.Am J Cardiol,1990,5(22):14-21.
[2]戚玮琳编译.人类是否存在再灌注损伤.国外医学心血管疾病分册，1994，21(1)：24-25.
[3]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1991，19(3)：138.
[4]黄晨，等.氧自由基在冠心病研究中的现状与展望.心血管病学进展，1994，15(3)：130.
[5]陈在嘉.我国急性心肌梗死再灌注治疗进展.中华心血管病杂志，1993，21(6)：63.
[6]James T.Protection of the myocardium during myocardial infarction:pharmacologic protection during thrombolytic therapy.Am J Cardiol,1994,5(22):35-40.
收稿：1999-02-07，修回：1999-10-25, 百拇医药