急诊PTCA时再灌注预适应预防再灌注心律失常的临床研究
作者：韩劲草 林佳雄
单位：韩劲草(深圳市宝安区人民医院心内科，518101)；林佳雄(上海医科大学附属中山医院心内科，200032)
关键词：
中国急救医学000717 随着PTCA技术的发展，急诊心肌梗死病人行PTCA术提供及时再灌注对减少心肌损伤与坏死提供了宝贵时间，但术中再灌注心律失常发生率较溶栓治疗再通时高。再灌注预适应可以明显减轻心肌再灌注损伤，保护心功能[1]，对再灌注心律失常的预防作用及异搏定预处理的抗心律失常作用未见报道，本文就110例急诊PTCA时进行预适应再灌注的结果分析。
1 资料与方法
1.1 资料 1997～1999年急诊PTCA 110例，发病时间3～10 h。仪器：Boston公司产2.0～3.5 mm球囊，体表十二导同步心电图，HP心电监护除频仪，西门子公司产DSA。
, 百拇医药
1.2 方法 先进行冠造，选左冠前降支完全阻塞的患者，在扩张球囊导管通过梗死后先返回大腔，同时造影剂显示有少量血流进入阻塞远端即可，时间10～20分钟，再进行PTCA可用剪破的球囊向远端注入造影剂和药物。
1.3 分组 分为对照组：单纯PTCA组、预适应灌注后PTCA组(RPPC+PTCA)、预适应灌注中加入异搏定后PTCA组(RPPC+PTCA+Verapamil组)。
观察内容：①再灌注心律失常，从预适应时开始记录，直到术后2 h内。②术后24 h ST段的变化。③酶学的改变。④胸痛的改变。
2 结果
室速、室颤及24 h ST段恢复正常例数，PTCA+RPPA组、RPPC+Isop+PTCA组与PTCA组有明显差异(P<0.01)。但前二者之间无明显差异(P>0.05)。疼痛术后1/2 h内消失，无明显差异，酶学峰值时间明显提前，但相互之间无差异。
, 百拇医药
3 讨论
同静脉溶栓一样，在PTCA治疗急性心肌梗死时常常合并不同程度的再灌注损伤及心律失常，但后者明显高于前者。随着研究的进展再灌注损伤的机理也比较明确，主要是大量氧自由基形成，钙离子超负荷，磷酸化障碍等[2]，而再灌注心律失常发生机理是在上述原因直接或间接作用下形成，再灌注预适应防治机理：①再灌注造成大量氧自由基加重心肌细胞损伤，使膜的不稳定性加重，细胞内K+丢失加重，同时由于Na+-K+-ATP酶活性下降，使细胞外K+蓄积升高，内外分布不均一，不应期的离散度改变，造成细胞复极不均一性，从而产生折反性心律失常[3]。所以适当减慢再灌注速度，减少氧自由基生成量，稳定膜内电生理常数可以预防折返性心律失常。使Na+-K+-ATP活性逐渐恢复，然后逐渐加大血流量使其相适应，从而降低心律失常的发生率。本文RPPC+PTCA组心律失常明显低于对照组，证实了上述机理。②由于再灌注使缺血心肌细胞损伤进一步加重，造成细胞内钙超负荷，激活Na+-Ca2+交换，Na+与Ca2+交换比是1：3，可以形成一过性离子流，在动作电位后形成短暂延迟后除极，使心律失常阵发性室速的发生率升高[5]，所以再灌注早期减少灌注压力与流量可减轻缺血细胞再灌注损伤，减轻细胞钙超负荷，使此类心律失常发生率降低。同时，在适应性再灌注时加入异搏定可减轻继发钙内流，减轻细胞内钙超负荷，也起到抗心律失常作用。本文结果显示加入钙离子阻滞剂的心律失常发生率明显降低，其中室速发生率较RPPC组有明显差异，但对自律性增高的心律失常类型如室颤则无预防作用，这与再灌注时室颤发生机理有关。③研究证实，再灌注时室颤发生的机理是心肌缺血时受体密度增加，当再灌注时血液中儿茶酚胺因心肌梗死而反应性增加，加之血流将心肌内内源性儿茶酚胺冲出，大量的内外源儿茶酚胺使存活心肌兴奋性升高，出现多个异常兴奋点，发生多源、频发室性早搏[4]，乃至室颤。此外再灌注损伤本身可使心肌的室颤阈值降低，更容易发生室颤。所以钙通道阻滞剂对室颤无明显预防作用，而低流量适应性再灌注在减轻再灌注损伤基础上也减轻了心肌组织中外源性儿茶酚胺含量，使得室颤发生率降低，而用α、β受体阻滞剂预处理是否有效仍需进一步探讨。
, 百拇医药
研究证实，心肌在绝对缺血1小时左右，一般无侧支循环的心肌细胞即发生不可逆损伤，心肌有氧代谢严重损害，以无氧酵解为主，对再灌注氧的利用率只有20%左右，加之大量高能磷酸根合成前物腺苷等丢失至细胞间，再灌注时大量冲出，使高能磷酸化合物恢复减慢，再灌注24 h内仅恢复到正常的50%～60%，所以早期高流量的再灌注产生大量多余的氧造成氧反常，反而增加氧自由基的形成，加重再灌注损伤，使心律失常的发生率增高，所以早期的低流量灌注是必要的。资料显示静脉溶栓治疗AMI溶栓再通时心律失常发生率较直接PTCA低[6]，原因可能是溶栓时梗死部位的血栓是逐渐溶解的，先有少部分血流通过，在含有溶栓物质的血流冲击下，血栓被逐步溶解，血流经过了由少到多，由慢到快的过程，也就是预适应的过程，所以心律失常发生率较低，这也证实了适应性再灌注的重要性。
综上所述，急诊PTCA时利用导管技术让冠脉阻塞处先通过少量血流形成适应性再灌注及用钙离子通道阻滞剂异搏定预处理，对防止再灌注心律失常发生有重要的临床价值。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1]Strauer-BE.Pharmacologic myocardial protection during PTCA by intracoronary application of dipridamole impaltion hemodynamic function and LV performance.J Am Coll Cardiol,1996,28(5):1119-1126.
[2]蒋文平.缺血与再灌注心律失常.苏州医学院学报，1990，4：30-32.
[3]Kleber AG.Resting membrane potential extracelluar potassium activity and intracellular sodium activity during acute globe isolated perfused.Circ Res,1983,52:442.
, 百拇医药
[4]Harrison SN.Reduced reperfusion-induzed lns(1,4,5)P3 generation and arrhythmias in hearts expressing constitutively active alpha I B-adrenergic receptors. Circ Res,1998,83(12):1232-1240.
[5]Sheeham FH.Effects of calcium blocking agents on reperfusion arrhythmias.Am Heart J,1982,13:973.
[6]Zijstra F,Peboer MT,Hoorutje JHC.A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous strepto kinase in AMI.N Eng J Med,1993,328:685.
收稿：1999-06-10，修回：1999-12-23, 百拇医药
单位：韩劲草(深圳市宝安区人民医院心内科，518101)；林佳雄(上海医科大学附属中山医院心内科，200032)
关键词：
中国急救医学000717 随着PTCA技术的发展，急诊心肌梗死病人行PTCA术提供及时再灌注对减少心肌损伤与坏死提供了宝贵时间，但术中再灌注心律失常发生率较溶栓治疗再通时高。再灌注预适应可以明显减轻心肌再灌注损伤，保护心功能[1]，对再灌注心律失常的预防作用及异搏定预处理的抗心律失常作用未见报道，本文就110例急诊PTCA时进行预适应再灌注的结果分析。
1 资料与方法
1.1 资料 1997～1999年急诊PTCA 110例，发病时间3～10 h。仪器：Boston公司产2.0～3.5 mm球囊，体表十二导同步心电图，HP心电监护除频仪，西门子公司产DSA。
, 百拇医药
1.2 方法 先进行冠造，选左冠前降支完全阻塞的患者，在扩张球囊导管通过梗死后先返回大腔，同时造影剂显示有少量血流进入阻塞远端即可，时间10～20分钟，再进行PTCA可用剪破的球囊向远端注入造影剂和药物。
1.3 分组 分为对照组：单纯PTCA组、预适应灌注后PTCA组(RPPC+PTCA)、预适应灌注中加入异搏定后PTCA组(RPPC+PTCA+Verapamil组)。
观察内容：①再灌注心律失常，从预适应时开始记录，直到术后2 h内。②术后24 h ST段的变化。③酶学的改变。④胸痛的改变。
2 结果
室速、室颤及24 h ST段恢复正常例数，PTCA+RPPA组、RPPC+Isop+PTCA组与PTCA组有明显差异(P<0.01)。但前二者之间无明显差异(P>0.05)。疼痛术后1/2 h内消失，无明显差异，酶学峰值时间明显提前，但相互之间无差异。
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3 讨论
同静脉溶栓一样，在PTCA治疗急性心肌梗死时常常合并不同程度的再灌注损伤及心律失常，但后者明显高于前者。随着研究的进展再灌注损伤的机理也比较明确，主要是大量氧自由基形成，钙离子超负荷，磷酸化障碍等[2]，而再灌注心律失常发生机理是在上述原因直接或间接作用下形成，再灌注预适应防治机理：①再灌注造成大量氧自由基加重心肌细胞损伤，使膜的不稳定性加重，细胞内K+丢失加重，同时由于Na+-K+-ATP酶活性下降，使细胞外K+蓄积升高，内外分布不均一，不应期的离散度改变，造成细胞复极不均一性，从而产生折反性心律失常[3]。所以适当减慢再灌注速度，减少氧自由基生成量，稳定膜内电生理常数可以预防折返性心律失常。使Na+-K+-ATP活性逐渐恢复，然后逐渐加大血流量使其相适应，从而降低心律失常的发生率。本文RPPC+PTCA组心律失常明显低于对照组，证实了上述机理。②由于再灌注使缺血心肌细胞损伤进一步加重，造成细胞内钙超负荷，激活Na+-Ca2+交换，Na+与Ca2+交换比是1：3，可以形成一过性离子流，在动作电位后形成短暂延迟后除极，使心律失常阵发性室速的发生率升高[5]，所以再灌注早期减少灌注压力与流量可减轻缺血细胞再灌注损伤，减轻细胞钙超负荷，使此类心律失常发生率降低。同时，在适应性再灌注时加入异搏定可减轻继发钙内流，减轻细胞内钙超负荷，也起到抗心律失常作用。本文结果显示加入钙离子阻滞剂的心律失常发生率明显降低，其中室速发生率较RPPC组有明显差异，但对自律性增高的心律失常类型如室颤则无预防作用，这与再灌注时室颤发生机理有关。③研究证实，再灌注时室颤发生的机理是心肌缺血时受体密度增加，当再灌注时血液中儿茶酚胺因心肌梗死而反应性增加，加之血流将心肌内内源性儿茶酚胺冲出，大量的内外源儿茶酚胺使存活心肌兴奋性升高，出现多个异常兴奋点，发生多源、频发室性早搏[4]，乃至室颤。此外再灌注损伤本身可使心肌的室颤阈值降低，更容易发生室颤。所以钙通道阻滞剂对室颤无明显预防作用，而低流量适应性再灌注在减轻再灌注损伤基础上也减轻了心肌组织中外源性儿茶酚胺含量，使得室颤发生率降低，而用α、β受体阻滞剂预处理是否有效仍需进一步探讨。
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研究证实，心肌在绝对缺血1小时左右，一般无侧支循环的心肌细胞即发生不可逆损伤，心肌有氧代谢严重损害，以无氧酵解为主，对再灌注氧的利用率只有20%左右，加之大量高能磷酸根合成前物腺苷等丢失至细胞间，再灌注时大量冲出，使高能磷酸化合物恢复减慢，再灌注24 h内仅恢复到正常的50%～60%，所以早期高流量的再灌注产生大量多余的氧造成氧反常，反而增加氧自由基的形成，加重再灌注损伤，使心律失常的发生率增高，所以早期的低流量灌注是必要的。资料显示静脉溶栓治疗AMI溶栓再通时心律失常发生率较直接PTCA低[6]，原因可能是溶栓时梗死部位的血栓是逐渐溶解的，先有少部分血流通过，在含有溶栓物质的血流冲击下，血栓被逐步溶解，血流经过了由少到多，由慢到快的过程，也就是预适应的过程，所以心律失常发生率较低，这也证实了适应性再灌注的重要性。
综上所述，急诊PTCA时利用导管技术让冠脉阻塞处先通过少量血流形成适应性再灌注及用钙离子通道阻滞剂异搏定预处理，对防止再灌注心律失常发生有重要的临床价值。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1]Strauer-BE.Pharmacologic myocardial protection during PTCA by intracoronary application of dipridamole impaltion hemodynamic function and LV performance.J Am Coll Cardiol,1996,28(5):1119-1126.
[2]蒋文平.缺血与再灌注心律失常.苏州医学院学报，1990，4：30-32.
[3]Kleber AG.Resting membrane potential extracelluar potassium activity and intracellular sodium activity during acute globe isolated perfused.Circ Res,1983,52:442.
, 百拇医药
[4]Harrison SN.Reduced reperfusion-induzed lns(1,4,5)P3 generation and arrhythmias in hearts expressing constitutively active alpha I B-adrenergic receptors. Circ Res,1998,83(12):1232-1240.
[5]Sheeham FH.Effects of calcium blocking agents on reperfusion arrhythmias.Am Heart J,1982,13:973.
[6]Zijstra F,Peboer MT,Hoorutje JHC.A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous strepto kinase in AMI.N Eng J Med,1993,328:685.
收稿：1999-06-10，修回：1999-12-23, 百拇医药