紧急手术治疗穿透性心脏损伤
作者：刘骁雄 牛涛 陈永祥
单位：宁夏自治区人民医院胸外科，银川 750021
关键词：
中国急救医学000741 穿透性心脏损伤多因锐器刺伤或枪弹击中所致，一旦发生常可危及生命，约半数以上伤后很快死亡。现将我市各医院于1980～1997年收治的19例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男15例，女4例，年龄为17～32岁。均由尖刀刺伤所致。受伤至就诊的时间在30～120 min。19例患者均有不同程度的胸闷、气急及濒死感。6例患者入院时测不到血压，10例患者有不同程度的血压下降，3例患者入院时血压正常。全部患者均有不同程度的心率加快。在行心包穿刺的13例患者中，12例抽出不凝血液，40～250 ml不等，1例未抽出血液。3例经B超检查证实有心包积液。
, 百拇医药
1.2 方法 在快速进行体格检查的同时，即行输氧且保持气道通畅，迅速建立大口径静脉通道以积极纠正休克及紧急输血，若心脏压塞征明显，即行心包穿刺减压。取左前外侧切口由第四肋间进胸，其中2例因伤口位于右心房于术中横断胸骨以利显露。于膈神经前方纵行切开心包，清除积血及血块。找到心脏伤口后指压控制出血，以无损伤缝线水平褥式缝合修补伤口，必要时加垫片。以干纱布压迫3～5分钟，检查伤口无渗血后并闭心包切口，心包开窗引流或心包内置软硅胶引流管。关胸前探查胸腔以检查有无合并伤并予以适当处理。
2 结果
经手术治疗，16例存活，3例术中死亡。1例于术后在胸骨左缘三、四肋间可闻及收缩性杂音，彩色多普勒超声心动图显示室间隔缺损，于1个月后在体外循环下行修补术。其余病例于出院前复查未见心内分流及瓣膜损害。术后早期伴各类心律失常者4例，未发生充血性心衰及心源性休克。12例于术后复查心电图有ST-T的改变。
, 百拇医药 3 讨论
穿透性心脏损伤是胸部损伤的主要死因之一，若不及时有效地抢救则预后不良。心脏各腔损伤的出现率与其在胸前暴露范围有关，其发生率为右心室55%，左心室20%，右心房10%，左心房及心包内大血管少见[1]。本组右心室8例，左心室8例，右心房3例。
心脏刺伤后约80%～90%出现心脏压塞。随心包积血之增加，心脏舒张末期压升高，回心血量减少致心室收缩期射血量减少，冠状动脉灌注量亦相应减少致使心肌收缩力减弱，而后者却阻止了致命性大出血，相对延长了病人的存活时间，为手术治疗赢得了机会。
胸部或上腹部穿透性伤口并心脏压塞征及低血压，为诊断心脏穿透伤的重要依据。但对无循环障碍表现的亚临床型心脏损伤，围心脏体表投影区域的伤口则为提示诊断的唯一线索[2]。本组1例因伤后无循环障碍表现于缝合胸壁伤口后返家，约2小时后患者因胸闷而再度就诊，测BP7/2.6 kPa，即行心包穿刺而证实诊断。心包穿刺阳性虽可证实心脏损伤之存在，但因心包腔内积存大量血块，阴性则不能排除心脏损伤之可能[3]。紧急B超有助于识别心包有无积液，本组有3例行B超提示心包积液而获确诊。但切不可因依靠影像检查及心包穿刺而延误手术时机，尽早开胸才是抢救成功的关键[4]。
, 百拇医药
对作出初步诊断且获初步处理的患者应尽早进行手术治疗。对病情迅速恶化或入院时即处濒死状态者应在急诊室或就地创造条件行急救开胸[5]，以解除心脏压塞，控制大出血或施行胸内心脏按压。但近来报道急诊室开胸术(ERT)结果并非令人满意，故不可广泛使用[6]。ERT对列达急诊科尚有生命体征且高度怀疑心脏压塞者有较好效果[7]。因易猝死于急诊科或其它特殊诊断科室，对亚临床型应强制性手术探查或行剑突下心包开窗探查术(SPW)，或先行超声检查，再行SPW，最后行剖胸手术[8]。
手术切口依伤口位置而定，以前外侧切口或胸骨正中劈开切口为宜。修补时若伤口邻近冠状血管，切不可损伤之或将其误扎于线结内。若出血凶猛，可暂时阻断上下腔静脉并迅速对伤口作1～2针大褥式缝合后开放上、下腔静脉，再进一步修补。休克严重者可考虑暂时阻断降主动脉以确保心脑灌注，阻断时间应少于15分钟，以防脊髓及肾脏缺血，间隔3～5分钟亦可重复阻断。
, 百拇医药
若并室间隔及心脏瓣膜损伤，一般初次手术可暂不处理，伤愈后可再行缺损修补、瓣膜成形或人工瓣膜置换术。并冠状血管损伤者，对其第二分支以下血管可予结扎，而近侧之主干则须行主动脉—冠状动脉旁路移植术。
[参考文献]
[1]Levitsky S.New insights in cardiac trauma.Surg Clin North Am,1975,55:43.
[2]Kulshrestha P,Das B,lyerk S,et al.Cardiac injury-A clinical and autopsy profile.J Trauma,1990,30:203.
[3]Demetriades D.Cardiac wounds experience with 70 patients.Ann Surg,1986,203:315.
, http://www.100md.com
[4]Marshall WG,Bell JL,Kouchowkos NT.Penetrating cardiac trauma.J Trauma,1984,24:147.
[5]Tavares S,Hankins JR,Monlton AL,et al.Management of penetrating jnjuries:the role of emergency room throracotomy.Ann Thorac Surg,1984,38:183.
[6]Brown SE,Gomez GA,Jacobson LE,et al.Penetrating chest trauma:Should indication for emergency room thoracotomy be limited.Am Surg,1996,62:530.
[7]Jahangiri M,Hyde J,Griffin S,et al.Emergency thracotomy for thracic trauma in the accident and emergency department:lndecations and outcome.Am R Coll Surg Engl,1996,78:221.
[8]Jimenez E,Martin M,Krukeakamp I,et al.Subxiphoid pericardiotomy versus echocardiography:A prospective evaluation of the giagnosis of occult pene-trating cardiac injury.Surg,1990,108:376.
收稿：1998-07-07，修回：1999-08-20, 百拇医药
单位：宁夏自治区人民医院胸外科，银川 750021
关键词：
中国急救医学000741 穿透性心脏损伤多因锐器刺伤或枪弹击中所致，一旦发生常可危及生命，约半数以上伤后很快死亡。现将我市各医院于1980～1997年收治的19例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男15例，女4例，年龄为17～32岁。均由尖刀刺伤所致。受伤至就诊的时间在30～120 min。19例患者均有不同程度的胸闷、气急及濒死感。6例患者入院时测不到血压，10例患者有不同程度的血压下降，3例患者入院时血压正常。全部患者均有不同程度的心率加快。在行心包穿刺的13例患者中，12例抽出不凝血液，40～250 ml不等，1例未抽出血液。3例经B超检查证实有心包积液。
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1.2 方法 在快速进行体格检查的同时，即行输氧且保持气道通畅，迅速建立大口径静脉通道以积极纠正休克及紧急输血，若心脏压塞征明显，即行心包穿刺减压。取左前外侧切口由第四肋间进胸，其中2例因伤口位于右心房于术中横断胸骨以利显露。于膈神经前方纵行切开心包，清除积血及血块。找到心脏伤口后指压控制出血，以无损伤缝线水平褥式缝合修补伤口，必要时加垫片。以干纱布压迫3～5分钟，检查伤口无渗血后并闭心包切口，心包开窗引流或心包内置软硅胶引流管。关胸前探查胸腔以检查有无合并伤并予以适当处理。
2 结果
经手术治疗，16例存活，3例术中死亡。1例于术后在胸骨左缘三、四肋间可闻及收缩性杂音，彩色多普勒超声心动图显示室间隔缺损，于1个月后在体外循环下行修补术。其余病例于出院前复查未见心内分流及瓣膜损害。术后早期伴各类心律失常者4例，未发生充血性心衰及心源性休克。12例于术后复查心电图有ST-T的改变。
, 百拇医药 3 讨论
穿透性心脏损伤是胸部损伤的主要死因之一，若不及时有效地抢救则预后不良。心脏各腔损伤的出现率与其在胸前暴露范围有关，其发生率为右心室55%，左心室20%，右心房10%，左心房及心包内大血管少见[1]。本组右心室8例，左心室8例，右心房3例。
心脏刺伤后约80%～90%出现心脏压塞。随心包积血之增加，心脏舒张末期压升高，回心血量减少致心室收缩期射血量减少，冠状动脉灌注量亦相应减少致使心肌收缩力减弱，而后者却阻止了致命性大出血，相对延长了病人的存活时间，为手术治疗赢得了机会。
胸部或上腹部穿透性伤口并心脏压塞征及低血压，为诊断心脏穿透伤的重要依据。但对无循环障碍表现的亚临床型心脏损伤，围心脏体表投影区域的伤口则为提示诊断的唯一线索[2]。本组1例因伤后无循环障碍表现于缝合胸壁伤口后返家，约2小时后患者因胸闷而再度就诊，测BP7/2.6 kPa，即行心包穿刺而证实诊断。心包穿刺阳性虽可证实心脏损伤之存在，但因心包腔内积存大量血块，阴性则不能排除心脏损伤之可能[3]。紧急B超有助于识别心包有无积液，本组有3例行B超提示心包积液而获确诊。但切不可因依靠影像检查及心包穿刺而延误手术时机，尽早开胸才是抢救成功的关键[4]。
, 百拇医药
对作出初步诊断且获初步处理的患者应尽早进行手术治疗。对病情迅速恶化或入院时即处濒死状态者应在急诊室或就地创造条件行急救开胸[5]，以解除心脏压塞，控制大出血或施行胸内心脏按压。但近来报道急诊室开胸术(ERT)结果并非令人满意，故不可广泛使用[6]。ERT对列达急诊科尚有生命体征且高度怀疑心脏压塞者有较好效果[7]。因易猝死于急诊科或其它特殊诊断科室，对亚临床型应强制性手术探查或行剑突下心包开窗探查术(SPW)，或先行超声检查，再行SPW，最后行剖胸手术[8]。
手术切口依伤口位置而定，以前外侧切口或胸骨正中劈开切口为宜。修补时若伤口邻近冠状血管，切不可损伤之或将其误扎于线结内。若出血凶猛，可暂时阻断上下腔静脉并迅速对伤口作1～2针大褥式缝合后开放上、下腔静脉，再进一步修补。休克严重者可考虑暂时阻断降主动脉以确保心脑灌注，阻断时间应少于15分钟，以防脊髓及肾脏缺血，间隔3～5分钟亦可重复阻断。
, 百拇医药
若并室间隔及心脏瓣膜损伤，一般初次手术可暂不处理，伤愈后可再行缺损修补、瓣膜成形或人工瓣膜置换术。并冠状血管损伤者，对其第二分支以下血管可予结扎，而近侧之主干则须行主动脉—冠状动脉旁路移植术。
[参考文献]
[1]Levitsky S.New insights in cardiac trauma.Surg Clin North Am,1975,55:43.
[2]Kulshrestha P,Das B,lyerk S,et al.Cardiac injury-A clinical and autopsy profile.J Trauma,1990,30:203.
[3]Demetriades D.Cardiac wounds experience with 70 patients.Ann Surg,1986,203:315.
, http://www.100md.com
[4]Marshall WG,Bell JL,Kouchowkos NT.Penetrating cardiac trauma.J Trauma,1984,24:147.
[5]Tavares S,Hankins JR,Monlton AL,et al.Management of penetrating jnjuries:the role of emergency room throracotomy.Ann Thorac Surg,1984,38:183.
[6]Brown SE,Gomez GA,Jacobson LE,et al.Penetrating chest trauma:Should indication for emergency room thoracotomy be limited.Am Surg,1996,62:530.
[7]Jahangiri M,Hyde J,Griffin S,et al.Emergency thracotomy for thracic trauma in the accident and emergency department:lndecations and outcome.Am R Coll Surg Engl,1996,78:221.
[8]Jimenez E,Martin M,Krukeakamp I,et al.Subxiphoid pericardiotomy versus echocardiography:A prospective evaluation of the giagnosis of occult pene-trating cardiac injury.Surg,1990,108:376.
收稿：1998-07-07，修回：1999-08-20, 百拇医药