重症高血压脑出血患者的超早期手术治疗
许彦钢 杨军 秋南 张伟
摘要 目的：探讨重症高血压脑出血 的外科治疗方法。方法：对60例重症高血压脑出血患者进行超早期开颅血肿清除术，对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术35例(58.3%)，其余患者行颞肌下减压术 。结果：术后除1例出血量大，术后6小时死亡外，其余患者脑疝解除，当 日清醒18例，意识朦胧6例，浅昏迷30例，深昏迷5例。手术后1个月功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级10例，Ⅲ～Ⅳ级33例，Ⅴ级7例，死亡10例(16.7%)。结论：对于重症高血压脑出血患者行超早期手术治疗能够降低病死率，提 高存活者生存质量。
关键词：脑出血，高血压；手术治疗，超早期
高血压脑卒中是中老年常见病，病死率和致残率 较高，尤其是重症高血压脑出血病死率高达50%以上〔1〕。国内外治疗脑出血的方 法较多，疗 效不一，我院1997年10月～1998年12月对60例重症高血压脑出血患者进行超早期手术治疗， 报告如下。
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1 资料与方法
1.1 病例：60例患者中男41例，女19例；年龄44～76岁，平均63.5 岁。颅脑CT显示出血量50～140 ml，平均79.85 ml，其中>100 ml 18例, 1例小脑半球脑出血20 ml。出血部位：右侧基底节区25例，左侧基底节区31例，小脑 半球1例，左顶枕3例。血肿破入一侧脑室8例，破入双侧脑室20例。临床表现：60例中伴意 识障 碍50例(83.3%)，其中浅昏迷20例，中、深度昏迷23例；一侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔散 大3例；偏瘫56例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)：>12分11例，8～11分12例，<8分37例。有明 显高血压病史45例。
1.2 治疗方法：60例患者均在发病7小时内行开颅血肿清除术，最早发病 后2小时手术治疗。对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术35例，其余患者行颞肌下减 压术。
2 结 果
, 百拇医药
60例患者经超早期开颅血肿清除术，除1例出血量大、术后6小时死亡外，其余患者手术后瞳 孔恢复，脑疝解除，当日清醒18例，意识朦胧6例，浅昏迷30例，深昏迷5例。60例患者手术 后1个月功能恢复〔采用日常生活能力(ALD〔1〕)分级：Ⅰ级为恢复日常生活自理 ；Ⅱ级为部分恢复生活自理；Ⅲ级为需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级为卧床，但保持意识；Ⅴ级 为植物生存状态〕至Ⅰ～Ⅱ级10例，Ⅲ～Ⅳ级33例，Ⅴ级7例。死亡10例(16.7%)，其中 术后6小时脑疝死亡1例，二次脑出血和脑水肿死亡3例，并发症死亡6例。
3 讨 论
高血压脑卒中是一类严重危害人类健康的常见病，病死率高，预后差，治疗效果不良。高 血 压脑出血治疗的目的是挽救患者生命，减少残疾，提高生存质量。轻型脑出血经内科保守治 疗可取得较好的疗效，重型脑出血患者出血量大，来势凶猛，颅内压进行性增高，短期内脑 疝形成，外科手术清除血肿是挽救患者的唯一方法。外科手术治疗的关键是：适当的手术时 机，合适的手术方法及手术后并发症的防治。
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3.1 手术时机：以往人们认为脑出血患者早期病情危重，手术危险性大 ，有再出血的危险，手术应在24小时后进行。近年来研究表明，脑出血发病20～30分钟颅内 血肿形成，一般3小时内血肿周围水肿尚未形成，6～7小时后出现水肿，紧靠血肿的脑组织 坏死，出现不可逆损害，12小时达到中度水肿(水肿/血肿=212.2%)，24小时达重度 水肿(水肿/血肿=305.0%)〔1，2〕，随着研究的深入，大多数学者主张早期 或超早期手术 ，清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发 性改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。本组60例重型高血压脑出血患者超早期手 术 病死率为16.7%，与延期手术治疗重型高血压脑出血患者相比，术后昏迷时间缩短，并发症 减少，病死率下降，预后恢复良好。本组7例脑出血3小时内手术者均存活，其中1例术后功 能恢复达Ⅰ级。
3.2 手术方式：外科手术治疗方式分开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿两 种。随着CT、立体定向技术的发展，穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便，日益受到人们的 关 注〔3〕，但穿刺吸除血肿不能有效止血，只有确定无活动性出血时方可进行，早期 数小时液态出血只占出血量的1/5，其余均形成血凝块，单纯穿刺吸除术不能有效清除血肿 ，利用超声外科吸引器(CUSA)、阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后吸除，同时增加了再 出血的机会。王忠诚建议 对大量出血，不能一次抽净血肿，尤其是小脑出血者应慎用〔1,4〕。本组有2例行穿 刺 吸除血肿术后血肿量扩大，急行开颅血肿清除术。30例手术时清除血肿量较CT报告量增加 ，提示早期有活动性出血，穿刺吸除血肿应慎用。开颅血肿清除术手术方法较成熟，尽管需 要全麻、创伤大，但可以在直视下清除血肿，严密止血，止血效果满意，早期彻底清除血 肿 ，解除血肿对周围脑组织的压迫，有利于脑组织功能的恢复，尤其是出血量大、中线移位明 显 、脑疝形成患者及小脑出血患者，能够迅速减压，挽救患者的生命。出血量是决定手术治疗 方法的因素之一，日本研究报道血肿量在30～80 ml手术病死率为17%～27%，超过80 ml手 术病死率为44%〔5〕。陈锦峰等认为重型脑出血手术治疗优于穿刺碎吸术〔6〕 。另据报道重型脑出血病死率高达50%以上，超早期手术病死率下降15%左右〔1〕 。本组脑出血100 ml以上18例，脑疝形成35例，脑疝患者术中去骨瓣减压，除1例瞳孔未恢 复，其余脑疝解除，病死率为16.7%。故对于重型脑出血，尤其是脑疝形成或有血肿量 扩大趋势者，宜早期行开颅血肿清除术。
, 百拇医药
开颅血肿清除术应注意：术中减少对脑组织的损 伤，严密止血预防术后再出血；脑疝形成患者术中去骨瓣减压；手术中及手术后严格控制血 压，保持血压平稳；手术后加强监测护理，降低颅内压，减少继发性损伤，防治并发症。
3.3 术后并发症：高血压脑出血患者年龄大，并发症多，并发症的有效治疗是降 低术后病死率的关键因素之一，本组6例死于并发症。高血压脑出血手术后常见的并发症有 ：肺部感染，再出血，消化道应激性溃疡，肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等。对于 高血压脑出血手 术后昏迷，短期内难以清醒及血氧饱和度低，咳嗽无力排痰困难，舌后坠等通气障碍患者术 后早期行气管切开术，保持呼吸道通畅，预防肺部感染，防止脑缺氧，以免加重脑水肿，引 起脑组织的进一步损害。本组气管切开41例，肺部感染38例。发生肺部感染者，要及时进行 痰培养检查，给予有效抗生素抗炎治疗，同时加强翻身拍背，雾化吸入等护理措施，避免肺 部感染引起MOF。消化道出血是另一常见的并发症，王诚等〔7〕报道发生率达40.3% ，本组并发消化道出血17例(28.3%)，消化道出血一般发生在脑出血后数小时至1周前后 ，术后早期预防性应用H2受体阻断剂，及时调整糖皮质激素的用量，能够显著降低消化道 出 血的发生率。高血压患者常常合并肝肾功能的损害，术后早期应限制输液量，用药种类多可 加重 肝肾功能的损害，特别是大量应用甘露醇对肾功能的损害。术后应注意肾功能的监测和尿 量的观察， 预防肾功能衰竭的发生，本组尿素氮(BUN)升高42例，肾功能衰竭3例，死亡2例。肾 功能衰竭的病死率极 高，应早期诊断治疗，调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够的营养，停用 甘 露醇等对肾功能有损害的药物，对脑水肿高颅压患者，改用呋塞米(速尿)等，必要时行人工 透析治疗。
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基金项目：陕西省卫生厅科研基金资助项目(97001)
作者简介：许彦钢(1966)，男(汉族)，陕西富平人，硕士，主治医师。主要从事脑血管病的基础和临床研究，参加完成国家和省自然科学基金项目各1项，目前承 担省卫生厅科研基金项目2项，发表论文10余篇。
作者单位：许彦钢(陕西省人民医院神经外科，陕西 西安 710068)
杨 军(陕西省人民医院神经外科，陕西 西安 710068)
秋 南(陕西省人民医院神经外科，陕西 西安 710068)
张 伟(陕西省人民医院神经外科，陕西 西安 710068)
参考文献
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〔1〕王忠诚.脑血管病及其外科治疗.第1版.北京：北京出版社，1994.5170.
〔2〕隋邦森.脑血管疾病MR、CT、DSA与临床.第1版.北京：人民卫生出版社 ，1994.196-225.
〔3〕郭申林，周解围，白凯，等.高血压脑出血CT立体定向手术30例临床分析.中华神经外科杂志，1997，13(6)：360-361.
〔4〕王忠诚.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998.686-689.
〔5〕Kanaya H,Kuroda K.Development in neurosurgical approach to hypertensive in tracerebral hemorrhage in Japan.In:Kaufman H H ed.Intracerebral Hematoma.New Yo rk:Raven Press,1992.97.
〔6〕陈锦峰，丁育基，张子平，等.高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素.中华外 科杂志，1996，34(3)：160-163.
〔7〕王诚，袁波，刘胜，等.高血压脑出血术后并发消化道出血.脑与神经疾病杂志，1999，7(1)：1617., http://www.100md.com
摘要 目的：探讨重症高血压脑出血 的外科治疗方法。方法：对60例重症高血压脑出血患者进行超早期开颅血肿清除术，对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术35例(58.3%)，其余患者行颞肌下减压术 。结果：术后除1例出血量大，术后6小时死亡外，其余患者脑疝解除，当 日清醒18例，意识朦胧6例，浅昏迷30例，深昏迷5例。手术后1个月功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级10例，Ⅲ～Ⅳ级33例，Ⅴ级7例，死亡10例(16.7%)。结论：对于重症高血压脑出血患者行超早期手术治疗能够降低病死率，提 高存活者生存质量。
关键词：脑出血，高血压；手术治疗，超早期
高血压脑卒中是中老年常见病，病死率和致残率 较高，尤其是重症高血压脑出血病死率高达50%以上〔1〕。国内外治疗脑出血的方 法较多，疗 效不一，我院1997年10月～1998年12月对60例重症高血压脑出血患者进行超早期手术治疗， 报告如下。
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1 资料与方法
1.1 病例：60例患者中男41例，女19例；年龄44～76岁，平均63.5 岁。颅脑CT显示出血量50～140 ml，平均79.85 ml，其中>100 ml 18例, 1例小脑半球脑出血20 ml。出血部位：右侧基底节区25例，左侧基底节区31例，小脑 半球1例，左顶枕3例。血肿破入一侧脑室8例，破入双侧脑室20例。临床表现：60例中伴意 识障 碍50例(83.3%)，其中浅昏迷20例，中、深度昏迷23例；一侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔散 大3例；偏瘫56例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)：>12分11例，8～11分12例，<8分37例。有明 显高血压病史45例。
1.2 治疗方法：60例患者均在发病7小时内行开颅血肿清除术，最早发病 后2小时手术治疗。对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术35例，其余患者行颞肌下减 压术。
2 结 果
, 百拇医药
60例患者经超早期开颅血肿清除术，除1例出血量大、术后6小时死亡外，其余患者手术后瞳 孔恢复，脑疝解除，当日清醒18例，意识朦胧6例，浅昏迷30例，深昏迷5例。60例患者手术 后1个月功能恢复〔采用日常生活能力(ALD〔1〕)分级：Ⅰ级为恢复日常生活自理 ；Ⅱ级为部分恢复生活自理；Ⅲ级为需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级为卧床，但保持意识；Ⅴ级 为植物生存状态〕至Ⅰ～Ⅱ级10例，Ⅲ～Ⅳ级33例，Ⅴ级7例。死亡10例(16.7%)，其中 术后6小时脑疝死亡1例，二次脑出血和脑水肿死亡3例，并发症死亡6例。
3 讨 论
高血压脑卒中是一类严重危害人类健康的常见病，病死率高，预后差，治疗效果不良。高 血 压脑出血治疗的目的是挽救患者生命，减少残疾，提高生存质量。轻型脑出血经内科保守治 疗可取得较好的疗效，重型脑出血患者出血量大，来势凶猛，颅内压进行性增高，短期内脑 疝形成，外科手术清除血肿是挽救患者的唯一方法。外科手术治疗的关键是：适当的手术时 机，合适的手术方法及手术后并发症的防治。
, http://www.100md.com
3.1 手术时机：以往人们认为脑出血患者早期病情危重，手术危险性大 ，有再出血的危险，手术应在24小时后进行。近年来研究表明，脑出血发病20～30分钟颅内 血肿形成，一般3小时内血肿周围水肿尚未形成，6～7小时后出现水肿，紧靠血肿的脑组织 坏死，出现不可逆损害，12小时达到中度水肿(水肿/血肿=212.2%)，24小时达重度 水肿(水肿/血肿=305.0%)〔1，2〕，随着研究的深入，大多数学者主张早期 或超早期手术 ，清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发 性改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。本组60例重型高血压脑出血患者超早期手 术 病死率为16.7%，与延期手术治疗重型高血压脑出血患者相比，术后昏迷时间缩短，并发症 减少，病死率下降，预后恢复良好。本组7例脑出血3小时内手术者均存活，其中1例术后功 能恢复达Ⅰ级。
3.2 手术方式：外科手术治疗方式分开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿两 种。随着CT、立体定向技术的发展，穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便，日益受到人们的 关 注〔3〕，但穿刺吸除血肿不能有效止血，只有确定无活动性出血时方可进行，早期 数小时液态出血只占出血量的1/5，其余均形成血凝块，单纯穿刺吸除术不能有效清除血肿 ，利用超声外科吸引器(CUSA)、阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后吸除，同时增加了再 出血的机会。王忠诚建议 对大量出血，不能一次抽净血肿，尤其是小脑出血者应慎用〔1,4〕。本组有2例行穿 刺 吸除血肿术后血肿量扩大，急行开颅血肿清除术。30例手术时清除血肿量较CT报告量增加 ，提示早期有活动性出血，穿刺吸除血肿应慎用。开颅血肿清除术手术方法较成熟，尽管需 要全麻、创伤大，但可以在直视下清除血肿，严密止血，止血效果满意，早期彻底清除血 肿 ，解除血肿对周围脑组织的压迫，有利于脑组织功能的恢复，尤其是出血量大、中线移位明 显 、脑疝形成患者及小脑出血患者，能够迅速减压，挽救患者的生命。出血量是决定手术治疗 方法的因素之一，日本研究报道血肿量在30～80 ml手术病死率为17%～27%，超过80 ml手 术病死率为44%〔5〕。陈锦峰等认为重型脑出血手术治疗优于穿刺碎吸术〔6〕 。另据报道重型脑出血病死率高达50%以上，超早期手术病死率下降15%左右〔1〕 。本组脑出血100 ml以上18例，脑疝形成35例，脑疝患者术中去骨瓣减压，除1例瞳孔未恢 复，其余脑疝解除，病死率为16.7%。故对于重型脑出血，尤其是脑疝形成或有血肿量 扩大趋势者，宜早期行开颅血肿清除术。
, 百拇医药
开颅血肿清除术应注意：术中减少对脑组织的损 伤，严密止血预防术后再出血；脑疝形成患者术中去骨瓣减压；手术中及手术后严格控制血 压，保持血压平稳；手术后加强监测护理，降低颅内压，减少继发性损伤，防治并发症。
3.3 术后并发症：高血压脑出血患者年龄大，并发症多，并发症的有效治疗是降 低术后病死率的关键因素之一，本组6例死于并发症。高血压脑出血手术后常见的并发症有 ：肺部感染，再出血，消化道应激性溃疡，肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等。对于 高血压脑出血手 术后昏迷，短期内难以清醒及血氧饱和度低，咳嗽无力排痰困难，舌后坠等通气障碍患者术 后早期行气管切开术，保持呼吸道通畅，预防肺部感染，防止脑缺氧，以免加重脑水肿，引 起脑组织的进一步损害。本组气管切开41例，肺部感染38例。发生肺部感染者，要及时进行 痰培养检查，给予有效抗生素抗炎治疗，同时加强翻身拍背，雾化吸入等护理措施，避免肺 部感染引起MOF。消化道出血是另一常见的并发症，王诚等〔7〕报道发生率达40.3% ，本组并发消化道出血17例(28.3%)，消化道出血一般发生在脑出血后数小时至1周前后 ，术后早期预防性应用H2受体阻断剂，及时调整糖皮质激素的用量，能够显著降低消化道 出 血的发生率。高血压患者常常合并肝肾功能的损害，术后早期应限制输液量，用药种类多可 加重 肝肾功能的损害，特别是大量应用甘露醇对肾功能的损害。术后应注意肾功能的监测和尿 量的观察， 预防肾功能衰竭的发生，本组尿素氮(BUN)升高42例，肾功能衰竭3例，死亡2例。肾 功能衰竭的病死率极 高，应早期诊断治疗，调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够的营养，停用 甘 露醇等对肾功能有损害的药物，对脑水肿高颅压患者，改用呋塞米(速尿)等，必要时行人工 透析治疗。
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基金项目：陕西省卫生厅科研基金资助项目(97001)
作者简介：许彦钢(1966)，男(汉族)，陕西富平人，硕士，主治医师。主要从事脑血管病的基础和临床研究，参加完成国家和省自然科学基金项目各1项，目前承 担省卫生厅科研基金项目2项，发表论文10余篇。
作者单位：许彦钢(陕西省人民医院神经外科，陕西 西安 710068)
杨 军(陕西省人民医院神经外科，陕西 西安 710068)
秋 南(陕西省人民医院神经外科，陕西 西安 710068)
张 伟(陕西省人民医院神经外科，陕西 西安 710068)
参考文献
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〔1〕王忠诚.脑血管病及其外科治疗.第1版.北京：北京出版社，1994.5170.
〔2〕隋邦森.脑血管疾病MR、CT、DSA与临床.第1版.北京：人民卫生出版社 ，1994.196-225.
〔3〕郭申林，周解围，白凯，等.高血压脑出血CT立体定向手术30例临床分析.中华神经外科杂志，1997，13(6)：360-361.
〔4〕王忠诚.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998.686-689.
〔5〕Kanaya H,Kuroda K.Development in neurosurgical approach to hypertensive in tracerebral hemorrhage in Japan.In:Kaufman H H ed.Intracerebral Hematoma.New Yo rk:Raven Press,1992.97.
〔6〕陈锦峰，丁育基，张子平，等.高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素.中华外 科杂志，1996，34(3)：160-163.
〔7〕王诚，袁波，刘胜，等.高血压脑出血术后并发消化道出血.脑与神经疾病杂志，1999，7(1)：1617., http://www.100md.com