儿童股骨干骨折治疗中的失误与分析
邢增修 刘敏
关键词：儿童 股骨干骨折 治疗 我院自1986年元月至1991年6月共收治因各种原因误治引起的骨折畸形愈合、迟延愈合或不愈合，或造成血管神经损伤的儿童股骨干骨折82例报告如下。
1 临床资料
本组82例，男66例，女16例；年龄最大14岁，最小2岁；右侧股骨干骨折30例，左侧股骨干骨折52例；中上段(包括上段)骨折21例；中段骨折33例，中下段(包括下段)骨折28例；受伤时间最长4年3个月，最短5天；合并症：头外伤1例腓总神经损伤5例，血管损伤4例。
2 误治原因与分析
2.1 皮牵引松紧失度 本组4例儿童股骨干骨折因行皮牵引造成血管神经损伤，其中2例因肢体严重缺血性坏死行截肢术；1例经及时治疗肢体得以保留，伤后1年2个月随访肢体血循良好，但腓总神经及胫神经损伤仍未恢复。另1例在当地医院行皮牵引3日后，发现骨折未复位而转我院治疗。入院检查：伤肢肿胀严重，皮色暗红，胫前后动脉不能触及，足不能背伸，经及时解除皮牵引后上述症状逐渐缓解，骨折治疗2个月达临床愈合出院。
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分析：上述4例病人治疗中的错误在于①行皮牵引缠绕绷带时犯了宁紧勿松的错误，影响了静脉血液回流使肢体高度肿胀，继之压迫血管神经。②皮牵引后未能严密观察伤肢血循变化及有无神经损伤症状。③对因皮牵引不当造成的严重后果认识不足，上述4例中的3例是在行皮牵引后4小时至3天伤肢出现发凉、皮色由暗红变青紫，反应给医生时却未被引起重视，直到有张力性水泡出现，足部皮肤发黑时才解除皮牵引，结果2例由于肢体严重缺血性坏死被高位截肢。另1例由于治疗及时、得当，伤肢隐动脉侧枝循环的建立才使肢体得以保存(后行血管神经探查发现，在骨折端部位股动脉有5cm栓塞)。④对骨折病人的长途搬运知识不足，如上述1例病人在转院时应去除皮牵引，用小夹板或石膏托等作临时性固定，否则由于绷带缠绕太紧，加上路途颠簸常会出现血管神经的损伤。
2.2 皮牵引适应症选择不严 本组25例采用皮牵引治疗，其中18例年龄在7岁以上，4例患儿皮肤对粘膏过敏而过早去除牵引，但又未及时采取其它补救措施。3例患儿因伤侧大腿部皮肤擦伤，皮牵引后形成表浅性溃疡并感染，终始治疗失败。
, 百拇医药
分析上述25例的治疗错误在于①7岁以上患儿其大腿部肌肉已较发达，骨折端重叠、移位后很难用5kg以下的重量(超过5kg皮牵引容易松脱)拉开并使之复位；②4例因皮肤对粘膏过敏过早去除牵引后，又未采取诸如胫骨结节牵引、砌砖法(适于3岁以下)等治疗措施。③3例患儿大腿部有皮肤擦伤更是皮牵引的禁忌症。
2.3 盲目整复 本组19例在不用任何牵引的情况下进行手法整复，医者自认为骨折复位后即小夹板外固定或不用外贴膏药了事，术后又不进行X线透视及拍片复查。当骨折处畸形逐渐加大或下床后伤肢跛行时才意识到治疗的失败。
分析上述19例的治疗错误在于①不根据解剖特点盲目整复，询问病史，体检不细致，不经X线透视或拍片检查，如此则难以准确复位，而且还容易破坏软组织铰链，加重叠形折片的移位，使裂纹骨折完全断离等②“千方百计”手法复位的观点，对于有些移位严重的骨折，或造成移位的肌力很强大或骨折端夹杂肌肉的病人，单纯施行手法整复是十分困难的。③骨折即使复位但未采取维持骨折位线的措施，仅用小夹板外固定甚至只外贴膏药，如此对较大年龄患儿的股骨干骨折或严重重叠移位者，则难以保持骨折复位后的位置。
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2.4 手术适应症选择不严 本组17例不经任何保守治疗，在伤后3～5天行切开复位内固定术，结果16例骨折发生畸形愈合，1例骨折发生迟延愈合。
分析儿童股骨干血液供应丰富，骨折愈合较成人快，极少不愈合，除非切开复位和感染，且儿童骨干的塑形能力强，所以复位要求不如成人高。因此，对所有儿童闭合性股骨干骨折(或伤口在3cm以内，污染较轻的开放性骨折)都可以而且都必须采用闭合复位法治疗，仅在骨折端挤压血管、神经、骨折移位重叠移位严重且折端夹有软组织经手法整复或牵引治疗失败时，才有切开复位的指征。
2.5 内固定错误：本组7例，其中1例股骨中上段骨折用2枚螺丝钉加一根钢丝作内固定，4例中段或中下段骨折作内固定的髓内钉只超过折线的2～3cm，另2例股骨中上段骨折用4孔钢板作内固定，但1例钢板螺丝钉有3枚未通过对侧骨皮质，另1例中的1枚螺丝钉恰在骨折线处。
分析上述治疗错误在于①钢板螺丝钉未通过对侧骨皮质或上到骨折线处，如此则可因肌肉牵拉使螺丝钉拔出、钢板松动而失去固定作用②儿童和青少年骨干骨折禁作髓内固定术，一则可能破坏骨骺，二则发生的感染率较成人高③仅用2枚螺丝钉和一根不锈钢丝固定股骨干骨折或用髓内钉固定只超过骨折线2～3cm，均难以对抗强大的肌肉拉力而起不到固定作用。
2.6 外固定不牢 本组10例，4例术后用长腿管形石膏外固定，3例术后用前后石膏托固定，2例仅以后侧石膏托固定，另1例术后虽行单髋人字石膏外固定，但伤后3周石膏在腹股沟处断裂未再加固。
分析：上述病例均是用普通钢板作内固定术后用长腿管形或前后石膏托作外固定，其固定没有超过骨折线的上关节，又没遵循三点固定的原理，且由于石膏重力作用而增加骨折成角及旋转畸形的因素，另1例单髋人字石膏断裂后应及时加固。
邢增修(洛阳正骨研究所，河南 洛阳 471013)
刘敏(洛阳正骨研究所，河南 洛阳 471013), 百拇医药
关键词：儿童 股骨干骨折 治疗 我院自1986年元月至1991年6月共收治因各种原因误治引起的骨折畸形愈合、迟延愈合或不愈合，或造成血管神经损伤的儿童股骨干骨折82例报告如下。
1 临床资料
本组82例，男66例，女16例；年龄最大14岁，最小2岁；右侧股骨干骨折30例，左侧股骨干骨折52例；中上段(包括上段)骨折21例；中段骨折33例，中下段(包括下段)骨折28例；受伤时间最长4年3个月，最短5天；合并症：头外伤1例腓总神经损伤5例，血管损伤4例。
2 误治原因与分析
2.1 皮牵引松紧失度 本组4例儿童股骨干骨折因行皮牵引造成血管神经损伤，其中2例因肢体严重缺血性坏死行截肢术；1例经及时治疗肢体得以保留，伤后1年2个月随访肢体血循良好，但腓总神经及胫神经损伤仍未恢复。另1例在当地医院行皮牵引3日后，发现骨折未复位而转我院治疗。入院检查：伤肢肿胀严重，皮色暗红，胫前后动脉不能触及，足不能背伸，经及时解除皮牵引后上述症状逐渐缓解，骨折治疗2个月达临床愈合出院。
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分析：上述4例病人治疗中的错误在于①行皮牵引缠绕绷带时犯了宁紧勿松的错误，影响了静脉血液回流使肢体高度肿胀，继之压迫血管神经。②皮牵引后未能严密观察伤肢血循变化及有无神经损伤症状。③对因皮牵引不当造成的严重后果认识不足，上述4例中的3例是在行皮牵引后4小时至3天伤肢出现发凉、皮色由暗红变青紫，反应给医生时却未被引起重视，直到有张力性水泡出现，足部皮肤发黑时才解除皮牵引，结果2例由于肢体严重缺血性坏死被高位截肢。另1例由于治疗及时、得当，伤肢隐动脉侧枝循环的建立才使肢体得以保存(后行血管神经探查发现，在骨折端部位股动脉有5cm栓塞)。④对骨折病人的长途搬运知识不足，如上述1例病人在转院时应去除皮牵引，用小夹板或石膏托等作临时性固定，否则由于绷带缠绕太紧，加上路途颠簸常会出现血管神经的损伤。
2.2 皮牵引适应症选择不严 本组25例采用皮牵引治疗，其中18例年龄在7岁以上，4例患儿皮肤对粘膏过敏而过早去除牵引，但又未及时采取其它补救措施。3例患儿因伤侧大腿部皮肤擦伤，皮牵引后形成表浅性溃疡并感染，终始治疗失败。
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分析上述25例的治疗错误在于①7岁以上患儿其大腿部肌肉已较发达，骨折端重叠、移位后很难用5kg以下的重量(超过5kg皮牵引容易松脱)拉开并使之复位；②4例因皮肤对粘膏过敏过早去除牵引后，又未采取诸如胫骨结节牵引、砌砖法(适于3岁以下)等治疗措施。③3例患儿大腿部有皮肤擦伤更是皮牵引的禁忌症。
2.3 盲目整复 本组19例在不用任何牵引的情况下进行手法整复，医者自认为骨折复位后即小夹板外固定或不用外贴膏药了事，术后又不进行X线透视及拍片复查。当骨折处畸形逐渐加大或下床后伤肢跛行时才意识到治疗的失败。
分析上述19例的治疗错误在于①不根据解剖特点盲目整复，询问病史，体检不细致，不经X线透视或拍片检查，如此则难以准确复位，而且还容易破坏软组织铰链，加重叠形折片的移位，使裂纹骨折完全断离等②“千方百计”手法复位的观点，对于有些移位严重的骨折，或造成移位的肌力很强大或骨折端夹杂肌肉的病人，单纯施行手法整复是十分困难的。③骨折即使复位但未采取维持骨折位线的措施，仅用小夹板外固定甚至只外贴膏药，如此对较大年龄患儿的股骨干骨折或严重重叠移位者，则难以保持骨折复位后的位置。
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2.4 手术适应症选择不严 本组17例不经任何保守治疗，在伤后3～5天行切开复位内固定术，结果16例骨折发生畸形愈合，1例骨折发生迟延愈合。
分析儿童股骨干血液供应丰富，骨折愈合较成人快，极少不愈合，除非切开复位和感染，且儿童骨干的塑形能力强，所以复位要求不如成人高。因此，对所有儿童闭合性股骨干骨折(或伤口在3cm以内，污染较轻的开放性骨折)都可以而且都必须采用闭合复位法治疗，仅在骨折端挤压血管、神经、骨折移位重叠移位严重且折端夹有软组织经手法整复或牵引治疗失败时，才有切开复位的指征。
2.5 内固定错误：本组7例，其中1例股骨中上段骨折用2枚螺丝钉加一根钢丝作内固定，4例中段或中下段骨折作内固定的髓内钉只超过折线的2～3cm，另2例股骨中上段骨折用4孔钢板作内固定，但1例钢板螺丝钉有3枚未通过对侧骨皮质，另1例中的1枚螺丝钉恰在骨折线处。
分析上述治疗错误在于①钢板螺丝钉未通过对侧骨皮质或上到骨折线处，如此则可因肌肉牵拉使螺丝钉拔出、钢板松动而失去固定作用②儿童和青少年骨干骨折禁作髓内固定术，一则可能破坏骨骺，二则发生的感染率较成人高③仅用2枚螺丝钉和一根不锈钢丝固定股骨干骨折或用髓内钉固定只超过骨折线2～3cm，均难以对抗强大的肌肉拉力而起不到固定作用。
2.6 外固定不牢 本组10例，4例术后用长腿管形石膏外固定，3例术后用前后石膏托固定，2例仅以后侧石膏托固定，另1例术后虽行单髋人字石膏外固定，但伤后3周石膏在腹股沟处断裂未再加固。
分析：上述病例均是用普通钢板作内固定术后用长腿管形或前后石膏托作外固定，其固定没有超过骨折线的上关节，又没遵循三点固定的原理，且由于石膏重力作用而增加骨折成角及旋转畸形的因素，另1例单髋人字石膏断裂后应及时加固。
邢增修(洛阳正骨研究所，河南 洛阳 471013)
刘敏(洛阳正骨研究所，河南 洛阳 471013), 百拇医药