男性后尿道横纹括约肌的控尿功能及临床意义
作者：周芳坚 申鹏飞
单位：周芳坚(中山医科大学肿瘤防治中心泌尿科，广州，510060)；申鹏飞(湖南医科大学附属湘雅医院泌尿外科)
关键词：
临床泌尿外科杂志000821 一般认为，男性后尿道的控尿功能由内括约肌和外括约肌来实现。内括肌是一个功能性概念，在解剖形态学上是否真正存在内括约肌，目前尚存有争议。但一般认为内括约肌是平滑肌，位于膀胱颈和后尿道，由膀胱底延续下来的逼尿肌和两侧输尿管延续来的纵行肌以及尿道壁本身的平滑肌构成〔1〕。内括约肌分布有丰富的α-受体，主要受交感神经支配，在控制膀胱排空和尿失禁方面具有重要作用。外括约肌是横纹肌，位于尿生殖膈之中呈环形包绕膜部尿道，由阴部神经(主要是体神经)支配，突然中断排尿由它来实现。在前列腺手术或膀胱颈内切开术后，内括约肌遭受破坏，控尿功能由外括约肌担负，如此时外括约肌也遭受损害或功能不足，即会发生尿失禁。
, 百拇医药
近年在对根治性前列腺切除术后压力性尿失禁发生机制的探索中发现，用上述传统观念的外括约肌控尿功能来衡量这些患者，许多人根本不会发生尿失禁，因为详细的尿流动力学检查发现这些患者的最大尿道压或最大尿道关闭压与术前比较并不低，如用现行衡量正常外括约肌功能的标准——能主动收缩，收缩时膀胱底和尿道位置抬高，该处尿道呈关闭状态，其静息压>2.45 kPa——来评价这些压力性尿失禁患者，其外括约肌功能均正常〔2〕。这种矛盾现象显然出自我们对外括约肌本身或其控尿功能的认识不足。Gudziak等〔3〕对前列腺癌根治术后发生压力性尿失禁患者的尿道功能进行了详细的尿流动力学检查，认为压力性尿失禁的发生与尿道外括约肌功能无关，而是由内在括约肌(Intrinsic sphincter，IS)功能受损所致。但内在括约肌仅为一个尿流动力学上的功能性概念，没有确切的定义，解剖形态学基础不清楚，显然不是传统观念的内括约肌或后尿道壁内的平滑肌(在根治术中已遭破坏)，更不是传统观念的外括约肌。
为探讨前列腺癌根治术后压力性尿失禁的发生机制和预防措施，不少学者对男性后尿道、前列腺及其周围结构进行了广泛而深入的研究。对成人盆腔和不同胚龄的胚胎盆腔标本进行矢状和多重横断面切片，利用宏观解剖和微观(镜下)观察相结合并辅以组织化学研究的方法，发现在胚胎发育过程中，后尿道从膀胱颈向下一直到会阴膜(Perinealmembrane)都有横纹肌分布，中间没有间断，只是随后的前列腺的发生和发育使尿道后面的一部分横纹肌纤维萎缩或消失，因此，成年尿道后面的横纹肌纤维较前面稀少得多〔4，5〕。在成人，自膀胱前列腺结合部至前列腺尖部均有横纹肌纤维分布，在前列腺尖部与尿生殖膈之间横纹肌纤维由前向后斜行分布包绕尿道，但这些肌纤维在尿道后面正中线并不合拢成环，而是融入会阴体(即会阴中心腱)。因此，后尿道的任何横断面上的前面横纹肌纤维均较后面丰富〔5，6〕。这些横纹肌与尿生殖膈中包绕尿道的横纹肌(即传统观念的外括约肌，为肛提肌的一部分)不同，第一，它接受来自盆神经丛的肾上腺素能自主神经和来自阴部神经的体神经双重支配〔7～9〕；第二，其纤维属于Ⅰ型慢启动纤维(TypeⅠ，slow twitch fiber)，无肌梭，富含耐酸肌凝蛋白ATP酶〔10〕；第三，在功能上可以长时间维持张力而不疲劳。这些特点使其能够维持后尿道壁的张力和腔内静息压，实现被动控尿(Passive urinary control)而具括约肌功能〔10〕。尿道周围的肛提肌横纹肌纤维则相反，由Ⅱ型和Ⅰ型纤维构成，有肌梭，主要由来自阴部神经的体神经支配，可以快速而强有力地收缩(但不能持久)，使排尿中断，与后尿道的主动控尿功能(Active urinary control)有关〔5〕。尿道压力分布图上的最大尿道压和最大尿道关闭压即位于该部尿道，与这些肌纤维的活动有关。此即传统观念的尿道外括约肌。因此，从功能上看，分布于膜部尿道以上的尿道和前列腺周围的横纹括约肌即是尿流动力学上所指的内在括约肌，在控制尿液功能上较围绕于膜部尿道周围的肛提肌横纹括约肌即传统观念上的外括约肌更为重要。根据这些研究结果，Walsh〔6〕对前列腺癌根治术进行了如下改进：第一，在分离和离断后尿道时紧贴前列腺尖部，以保留尽量多的横纹括约肌，并在作膀胱颈尿道吻合时将这些肌纤维一起缝于膀胱颈；第二，保留前列腺后外侧的神经血管束(NVB)，因为NVB中有支配阴茎勃起的神经，并在前列腺与膜部尿道之间发出分支，以支配尿道横纹括约肌。Walsh用此改良法治疗593例患者，术后92%患者能完全控尿，仅8%发生尿失禁，且绝大部分为轻度压力性尿失禁，无完全尿失禁病例。由于前列腺的大小、尖部和前联合的形态不一样，离断尿道时即使紧贴前列腺尖部，不同患者所保留的尿道横纹括约肌多少仍不一样，保留较少的患者术后难免发生尿失禁〔5，11〕。
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了解男性后尿道横纹括约肌的解剖和功能具有重要的临床意义。前列腺增生的手术(开放性切除或TURP)在理论上不会发生尿失禁，因为切除是在外科包膜内进行的，不伤及前列腺包膜外的横纹括约肌。如果前列腺体积较小，又有慢性炎症，粘连严重，分离包膜时平面不清，强行分离易致包膜广泛撕裂，或于TURP时在精阜附近作广泛和过深切除，或用过强电流大面积电灼止血易伤及前列腺周围的横纹括约肌，致使术后发生尿失禁。作根治性前列腺切除时，前列腺周围的横纹括约肌不可避免地要被切除，但紧贴前列腺尖部离断尿道，可保留位于前列腺尖部与尿生殖膈之间的那部分后尿道横纹括约肌，以免术后发生尿失禁。某些下尿路功能性梗阻的排尿困难很可能是后尿道横纹括约肌功能异常所致，如非神经源性内括约肌痉挛综合征或非神经源性膀胱颈逼尿肌协同失调综合征，α-受体阻滞剂对这些异常部分有效，无效者用经尿道内切开术治疗时须切过前列腺包膜才有效，这实际上切断了尿道外的横纹括约肌〔12，13〕。
以上是近年男性后尿道横纹括约肌解剖和控尿功能方面的研究进展。从功能上看，后尿道横纹括约肌即为尿流动力学概念上的内在括约肌，但实际情况如何有待进一步研究。正常功能的横纹括约肌在控尿功能中较传统观念的内括约肌和外括约肌均重要，如遭受损害，可出现压力性尿失禁。其功能异常与下尿路功能性疾病(如梗阻或排尿障碍)的关系则有待于进一步研究。
, 百拇医药
申鹏飞，审校者
参考文献
1，Elbadawi A.Neuromuscular mechanisms of micturition.In:Yalla S V,(eds).Neurourology and urodynamics.New York:Macmillan Publishing Company,1988.3～5
2，Rudy D C,Woodside J R,Crawford E D.Urodynamic evaluation of incontinence in patients undergoing modified campbell radical retropubic prostatectomy:a prospective study.J Urol,1984,132:708～712
3，Gudziak M R,McGuire E J,Gormley E A.Urodynamic assessment of urethral function in post-prostatectomy incontinence.J Urol,1996,156:1131～1135
, 百拇医药
4，Oelrick T M.The urethral sphincter muscle in the male.Am J Anat,1980,158:229～296
5，Myers R P,Goellner J R,Cahill D R.Prostate shape,external striated urethral sphincter and radical prostatectomy:the apical dissection.J Urol,1987,138:543～550
6，Walsh P C.Anatomical radical retropubic prostatectomy.In:Walsh P C,(eds).Campbell′s Urology,7th edition.Vol 3.Philadelphia:WB Saunders Company,1997,2565～2587
, 百拇医药
7，Walsh P C,Quinlon D M,Morton R A,et al.Radical retropubic prostatectomy:improved anastomosis and urinary continence.Urol Clin North Am,1990,17:679～684
8，Kumagai A,Koyanagi T,Takahashi Y.The innervation of the external urethral sphincter: An ultrastructural study in male human subjects.Urol Res,1987,15:39～43
9，Zvara P,Carrier S,Kour N W,et al.The detailed neuroanatomy of the human striated urethral sphincter.Br J Urol,1994,74:183～187
, 百拇医药
10，Gosling J A,Dixon J S,Critchley H O D,et al.A comparative study of the human external sphincter and periurethral levator ani muscles.Br J Urol,1981,53:35～41
11，Myers R P.Male urethral sphincter anatomy and radical prostatectomy.Urol Clin North Am,1991,18:211～227
12，周芳坚,申鹏飞,张时纯,等.非神经源性逼尿肌膀胱颈协同失调.中华泌尿外科杂志,1995,16:661～663
13，瞿创予,马永江,郑家富.非神经源性尿道内括约肌痉挛综合征.中华泌尿外科杂志,1992,13:210～213
收稿 2000-03-07, 百拇医药
单位：周芳坚(中山医科大学肿瘤防治中心泌尿科，广州，510060)；申鹏飞(湖南医科大学附属湘雅医院泌尿外科)
关键词：
临床泌尿外科杂志000821 一般认为，男性后尿道的控尿功能由内括约肌和外括约肌来实现。内括肌是一个功能性概念，在解剖形态学上是否真正存在内括约肌，目前尚存有争议。但一般认为内括约肌是平滑肌，位于膀胱颈和后尿道，由膀胱底延续下来的逼尿肌和两侧输尿管延续来的纵行肌以及尿道壁本身的平滑肌构成〔1〕。内括约肌分布有丰富的α-受体，主要受交感神经支配，在控制膀胱排空和尿失禁方面具有重要作用。外括约肌是横纹肌，位于尿生殖膈之中呈环形包绕膜部尿道，由阴部神经(主要是体神经)支配，突然中断排尿由它来实现。在前列腺手术或膀胱颈内切开术后，内括约肌遭受破坏，控尿功能由外括约肌担负，如此时外括约肌也遭受损害或功能不足，即会发生尿失禁。
, 百拇医药
近年在对根治性前列腺切除术后压力性尿失禁发生机制的探索中发现，用上述传统观念的外括约肌控尿功能来衡量这些患者，许多人根本不会发生尿失禁，因为详细的尿流动力学检查发现这些患者的最大尿道压或最大尿道关闭压与术前比较并不低，如用现行衡量正常外括约肌功能的标准——能主动收缩，收缩时膀胱底和尿道位置抬高，该处尿道呈关闭状态，其静息压>2.45 kPa——来评价这些压力性尿失禁患者，其外括约肌功能均正常〔2〕。这种矛盾现象显然出自我们对外括约肌本身或其控尿功能的认识不足。Gudziak等〔3〕对前列腺癌根治术后发生压力性尿失禁患者的尿道功能进行了详细的尿流动力学检查，认为压力性尿失禁的发生与尿道外括约肌功能无关，而是由内在括约肌(Intrinsic sphincter，IS)功能受损所致。但内在括约肌仅为一个尿流动力学上的功能性概念，没有确切的定义，解剖形态学基础不清楚，显然不是传统观念的内括约肌或后尿道壁内的平滑肌(在根治术中已遭破坏)，更不是传统观念的外括约肌。
为探讨前列腺癌根治术后压力性尿失禁的发生机制和预防措施，不少学者对男性后尿道、前列腺及其周围结构进行了广泛而深入的研究。对成人盆腔和不同胚龄的胚胎盆腔标本进行矢状和多重横断面切片，利用宏观解剖和微观(镜下)观察相结合并辅以组织化学研究的方法，发现在胚胎发育过程中，后尿道从膀胱颈向下一直到会阴膜(Perinealmembrane)都有横纹肌分布，中间没有间断，只是随后的前列腺的发生和发育使尿道后面的一部分横纹肌纤维萎缩或消失，因此，成年尿道后面的横纹肌纤维较前面稀少得多〔4，5〕。在成人，自膀胱前列腺结合部至前列腺尖部均有横纹肌纤维分布，在前列腺尖部与尿生殖膈之间横纹肌纤维由前向后斜行分布包绕尿道，但这些肌纤维在尿道后面正中线并不合拢成环，而是融入会阴体(即会阴中心腱)。因此，后尿道的任何横断面上的前面横纹肌纤维均较后面丰富〔5，6〕。这些横纹肌与尿生殖膈中包绕尿道的横纹肌(即传统观念的外括约肌，为肛提肌的一部分)不同，第一，它接受来自盆神经丛的肾上腺素能自主神经和来自阴部神经的体神经双重支配〔7～9〕；第二，其纤维属于Ⅰ型慢启动纤维(TypeⅠ，slow twitch fiber)，无肌梭，富含耐酸肌凝蛋白ATP酶〔10〕；第三，在功能上可以长时间维持张力而不疲劳。这些特点使其能够维持后尿道壁的张力和腔内静息压，实现被动控尿(Passive urinary control)而具括约肌功能〔10〕。尿道周围的肛提肌横纹肌纤维则相反，由Ⅱ型和Ⅰ型纤维构成，有肌梭，主要由来自阴部神经的体神经支配，可以快速而强有力地收缩(但不能持久)，使排尿中断，与后尿道的主动控尿功能(Active urinary control)有关〔5〕。尿道压力分布图上的最大尿道压和最大尿道关闭压即位于该部尿道，与这些肌纤维的活动有关。此即传统观念的尿道外括约肌。因此，从功能上看，分布于膜部尿道以上的尿道和前列腺周围的横纹括约肌即是尿流动力学上所指的内在括约肌，在控制尿液功能上较围绕于膜部尿道周围的肛提肌横纹括约肌即传统观念上的外括约肌更为重要。根据这些研究结果，Walsh〔6〕对前列腺癌根治术进行了如下改进：第一，在分离和离断后尿道时紧贴前列腺尖部，以保留尽量多的横纹括约肌，并在作膀胱颈尿道吻合时将这些肌纤维一起缝于膀胱颈；第二，保留前列腺后外侧的神经血管束(NVB)，因为NVB中有支配阴茎勃起的神经，并在前列腺与膜部尿道之间发出分支，以支配尿道横纹括约肌。Walsh用此改良法治疗593例患者，术后92%患者能完全控尿，仅8%发生尿失禁，且绝大部分为轻度压力性尿失禁，无完全尿失禁病例。由于前列腺的大小、尖部和前联合的形态不一样，离断尿道时即使紧贴前列腺尖部，不同患者所保留的尿道横纹括约肌多少仍不一样，保留较少的患者术后难免发生尿失禁〔5，11〕。
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了解男性后尿道横纹括约肌的解剖和功能具有重要的临床意义。前列腺增生的手术(开放性切除或TURP)在理论上不会发生尿失禁，因为切除是在外科包膜内进行的，不伤及前列腺包膜外的横纹括约肌。如果前列腺体积较小，又有慢性炎症，粘连严重，分离包膜时平面不清，强行分离易致包膜广泛撕裂，或于TURP时在精阜附近作广泛和过深切除，或用过强电流大面积电灼止血易伤及前列腺周围的横纹括约肌，致使术后发生尿失禁。作根治性前列腺切除时，前列腺周围的横纹括约肌不可避免地要被切除，但紧贴前列腺尖部离断尿道，可保留位于前列腺尖部与尿生殖膈之间的那部分后尿道横纹括约肌，以免术后发生尿失禁。某些下尿路功能性梗阻的排尿困难很可能是后尿道横纹括约肌功能异常所致，如非神经源性内括约肌痉挛综合征或非神经源性膀胱颈逼尿肌协同失调综合征，α-受体阻滞剂对这些异常部分有效，无效者用经尿道内切开术治疗时须切过前列腺包膜才有效，这实际上切断了尿道外的横纹括约肌〔12，13〕。
以上是近年男性后尿道横纹括约肌解剖和控尿功能方面的研究进展。从功能上看，后尿道横纹括约肌即为尿流动力学概念上的内在括约肌，但实际情况如何有待进一步研究。正常功能的横纹括约肌在控尿功能中较传统观念的内括约肌和外括约肌均重要，如遭受损害，可出现压力性尿失禁。其功能异常与下尿路功能性疾病(如梗阻或排尿障碍)的关系则有待于进一步研究。
, 百拇医药
申鹏飞，审校者
参考文献
1，Elbadawi A.Neuromuscular mechanisms of micturition.In:Yalla S V,(eds).Neurourology and urodynamics.New York:Macmillan Publishing Company,1988.3～5
2，Rudy D C,Woodside J R,Crawford E D.Urodynamic evaluation of incontinence in patients undergoing modified campbell radical retropubic prostatectomy:a prospective study.J Urol,1984,132:708～712
3，Gudziak M R,McGuire E J,Gormley E A.Urodynamic assessment of urethral function in post-prostatectomy incontinence.J Urol,1996,156:1131～1135
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4，Oelrick T M.The urethral sphincter muscle in the male.Am J Anat,1980,158:229～296
5，Myers R P,Goellner J R,Cahill D R.Prostate shape,external striated urethral sphincter and radical prostatectomy:the apical dissection.J Urol,1987,138:543～550
6，Walsh P C.Anatomical radical retropubic prostatectomy.In:Walsh P C,(eds).Campbell′s Urology,7th edition.Vol 3.Philadelphia:WB Saunders Company,1997,2565～2587
, 百拇医药
7，Walsh P C,Quinlon D M,Morton R A,et al.Radical retropubic prostatectomy:improved anastomosis and urinary continence.Urol Clin North Am,1990,17:679～684
8，Kumagai A,Koyanagi T,Takahashi Y.The innervation of the external urethral sphincter: An ultrastructural study in male human subjects.Urol Res,1987,15:39～43
9，Zvara P,Carrier S,Kour N W,et al.The detailed neuroanatomy of the human striated urethral sphincter.Br J Urol,1994,74:183～187
, 百拇医药
10，Gosling J A,Dixon J S,Critchley H O D,et al.A comparative study of the human external sphincter and periurethral levator ani muscles.Br J Urol,1981,53:35～41
11，Myers R P.Male urethral sphincter anatomy and radical prostatectomy.Urol Clin North Am,1991,18:211～227
12，周芳坚,申鹏飞,张时纯,等.非神经源性逼尿肌膀胱颈协同失调.中华泌尿外科杂志,1995,16:661～663
13，瞿创予,马永江,郑家富.非神经源性尿道内括约肌痉挛综合征.中华泌尿外科杂志,1992,13:210～213
收稿 2000-03-07, 百拇医药