手术治疗儿童肱骨髁上骨折68例
作者：陈太林 朱文存 朱兴元 田顺林 刘晓东
单位：(224100 大丰市人民医院骨科)
关键词：
江苏医药000843 我院自1985年4月至1998年12月，手术治疗手法复位失败的小儿肱骨髁上骨折和未及时治疗的陈旧性小儿肱骨髁上骨折68例，疗效满意，报告如下。
临床资料
一般资料：本组68例，男50例，女18例，年龄3～14岁。左侧38例，右侧30例；伸直型56例，屈曲型12例；伴尺侧移位38例，桡侧移位3例；闭合性骨折63例，开放性骨折5例。术前经手法复位石膏外固定失败40例，其中手法复位后外固定期间肿胀加重，皮肤出现张力性水泡，皮温低于健侧，手部触痛迟钝，被迫解除石膏外固定，再次移位22例，未及时治疗的陈旧性骨折7例，伴血循环障碍6例，其中1例出现伏克曼综合征伴后遗症，桡神经损伤2例，正中神经损伤3例，尺神经损伤1例。伤后24小时内手术20例，2～5天手术34例，6～13天6例，2周或2周以上手术8例，最长1例为伤后31天手术。
, 百拇医药
手术方法：取仰卧位，采用臂丛或强化分离麻醉，患肢置于胸前，对肿胀不明显，无血管神经损伤的或陈旧性骨折可用气囊止血带压力为0.2 kPa。肘后“S”型切口，解剖游离尺神经妥加保护，肱三头肌“V”形切开，显露骨折端的后方及侧方，清除凝血块，前方及鹰嘴部尽量不剥离，以减少术后粘连。伸直型骨折复位，牵拉前臂屈肘，术者将骨起子插入近段骨折端，利用杠杆作用轻轻推送骨折远端，同时后拉近端即可复位。骨折复位要求鹰嘴窝对合平整，以恢复提携角，断端力求达到解剖复位，助手牵拉前臂尽力旋前、屈肘90°，可矫枉3°～5°，纠正尺偏，术者由内外髁部交叉旋入2根克氏针，(针粗细以0.8～1.2 mm为宜)，进入近骨折端必须紧贴骨折端皮质侧壁，而后穿过对侧骨皮质约0.5 mm之内，尾部留于皮质外约10 mm折弯。如此两针方能挡住骨折远端向尺或桡侧移位。对陈旧性骨折，应先由浅入深清除骨痂，找到骨折断端与骨痂分界线后复位，避免直接截断骨折端。这样有利于纠正原骨折端的重叠和恢复术后的关切活动。松紧适度的缝合肱三头肌腱，术后屈肘关节约95°中立位石膏托固定。
, 百拇医药 治疗结果：本组68例均得到随访，随访时间10个月～14年，平均66个月。
疗效评定：优：46例，肘关节屈伸正常，提携角在10°～15°范围内；良：16例，肘关节屈曲受限在5°内，提携角减少或肘内翻在0°～5°内；一般：4例，肘关节屈伸受限在0°～10°，肘内翻6°～10°；差：2例，肘关节屈伸受限11°以上，肘内翻11°～15°以上，总优良率为90.1%。2例差的为陈旧性骨折，明显肘内翻率为2.94%，伴发神经损伤均为不同程度挫伤于术后3个月内恢复，血循环障碍于术后3天内改善，1例伏克曼综合征出现后遗症。
讨 论
手术适应证及注意事项：手法复位外固定是小儿肱骨髁上骨折首选的治疗方法，但在下列情况下应以手术治疗为宜，多次手法复位失败，复位后不稳，外固定无法维持骨折对位或复位后考虑骨折端软组织嵌入，或外固定稍紧便出现循环障碍，稍松骨折便移位，经多次调整仍无法控制者；骨折侧方错位严重，外固定无法控制尺偏或旋转；有明显血循环障碍神经损伤征象或早期伏克曼综合征表现应急诊手术，不可拖延；对开放性骨折，创口较大应急诊清创，同时作骨折复位交叉克氏针内固定术；对延误诊治的陈旧性骨折伴有明显错位尤以侧方移位明显的，病程在1个月左右的应积极手术。
, 百拇医药
影响手术效果的因素：手术时间是决定手术效果的重要因素，本组7例未及时治疗的陈旧性骨折，良好和一般为5例，2例差的均在这组病例中，伤后24小时即手术的20例疗效均达优秀。术后早期功能训练是决定手术远期效果的关键，术后活动练习是非手术松解粘连的有效方法，应予以足够重视。我们采取2周后解除外固定，在医师指导下行被动屈伸功能训练，开始早、中、晚各15～30次，逐渐增加锻炼强度和幅度，应注意的是儿童不可能主动接受训练，我们在住院期间即通过换药教会家长协助患儿功能训练的方法，说明功能训练关系到手术的效果及功能恢复的重要性。出院后在家长监督帮助下进行，进行正规训练的最初2周，每周复诊一次，摄片复查，以后随着关节功能的逐渐恢复可每2周或一个月复查一次，直至完全愈合。克氏针以3～4周左右拔除为宜，带针行功能训练可增加功能训练的安全性及消除患儿和家长对积极功能训练的恐惧感。肘内翻是影响远期效果的重要因素。本组轻度肘内翻6例为10°以内，明显肘内翻2例均大于15°，发生率11.8%，但因功能差属后期截骨矫正的仅2例，占2.94%。其原因：(1)术中尺偏矫正不完全，未予切断尺侧相连的软组织，勉强复位，张力过大。(2)克氏针固定未贴边穿过对侧皮质，远端不稳，术后又/出现尺偏。(3)尺侧骨缺损过大，复位不稳极易尺偏，为此应修整挠侧骨皮质，复位稳定后再穿针，矫枉过正5°为宜。(4)尤其是陈旧性骨折，外生骨痂丰富，去除不彻底，骨折线不清楚，原先尺方移位纠正不满意，是本组手术治疗效果差的主要原因。本组出现1例伏克曼综合征占1.5%，应提高认识引起重视，早期积极手术，复位固定骨折，解除肱动脉压迫，必要时同时作前臂深筋膜广泛切开减压，在伏克曼征早期症状出现6小时内手术可完全防止后遗症的发生。, 百拇医药
单位：(224100 大丰市人民医院骨科)
关键词：
江苏医药000843 我院自1985年4月至1998年12月，手术治疗手法复位失败的小儿肱骨髁上骨折和未及时治疗的陈旧性小儿肱骨髁上骨折68例，疗效满意，报告如下。
临床资料
一般资料：本组68例，男50例，女18例，年龄3～14岁。左侧38例，右侧30例；伸直型56例，屈曲型12例；伴尺侧移位38例，桡侧移位3例；闭合性骨折63例，开放性骨折5例。术前经手法复位石膏外固定失败40例，其中手法复位后外固定期间肿胀加重，皮肤出现张力性水泡，皮温低于健侧，手部触痛迟钝，被迫解除石膏外固定，再次移位22例，未及时治疗的陈旧性骨折7例，伴血循环障碍6例，其中1例出现伏克曼综合征伴后遗症，桡神经损伤2例，正中神经损伤3例，尺神经损伤1例。伤后24小时内手术20例，2～5天手术34例，6～13天6例，2周或2周以上手术8例，最长1例为伤后31天手术。
, 百拇医药
手术方法：取仰卧位，采用臂丛或强化分离麻醉，患肢置于胸前，对肿胀不明显，无血管神经损伤的或陈旧性骨折可用气囊止血带压力为0.2 kPa。肘后“S”型切口，解剖游离尺神经妥加保护，肱三头肌“V”形切开，显露骨折端的后方及侧方，清除凝血块，前方及鹰嘴部尽量不剥离，以减少术后粘连。伸直型骨折复位，牵拉前臂屈肘，术者将骨起子插入近段骨折端，利用杠杆作用轻轻推送骨折远端，同时后拉近端即可复位。骨折复位要求鹰嘴窝对合平整，以恢复提携角，断端力求达到解剖复位，助手牵拉前臂尽力旋前、屈肘90°，可矫枉3°～5°，纠正尺偏，术者由内外髁部交叉旋入2根克氏针，(针粗细以0.8～1.2 mm为宜)，进入近骨折端必须紧贴骨折端皮质侧壁，而后穿过对侧骨皮质约0.5 mm之内，尾部留于皮质外约10 mm折弯。如此两针方能挡住骨折远端向尺或桡侧移位。对陈旧性骨折，应先由浅入深清除骨痂，找到骨折断端与骨痂分界线后复位，避免直接截断骨折端。这样有利于纠正原骨折端的重叠和恢复术后的关切活动。松紧适度的缝合肱三头肌腱，术后屈肘关节约95°中立位石膏托固定。
, 百拇医药 治疗结果：本组68例均得到随访，随访时间10个月～14年，平均66个月。
疗效评定：优：46例，肘关节屈伸正常，提携角在10°～15°范围内；良：16例，肘关节屈曲受限在5°内，提携角减少或肘内翻在0°～5°内；一般：4例，肘关节屈伸受限在0°～10°，肘内翻6°～10°；差：2例，肘关节屈伸受限11°以上，肘内翻11°～15°以上，总优良率为90.1%。2例差的为陈旧性骨折，明显肘内翻率为2.94%，伴发神经损伤均为不同程度挫伤于术后3个月内恢复，血循环障碍于术后3天内改善，1例伏克曼综合征出现后遗症。
讨 论
手术适应证及注意事项：手法复位外固定是小儿肱骨髁上骨折首选的治疗方法，但在下列情况下应以手术治疗为宜，多次手法复位失败，复位后不稳，外固定无法维持骨折对位或复位后考虑骨折端软组织嵌入，或外固定稍紧便出现循环障碍，稍松骨折便移位，经多次调整仍无法控制者；骨折侧方错位严重，外固定无法控制尺偏或旋转；有明显血循环障碍神经损伤征象或早期伏克曼综合征表现应急诊手术，不可拖延；对开放性骨折，创口较大应急诊清创，同时作骨折复位交叉克氏针内固定术；对延误诊治的陈旧性骨折伴有明显错位尤以侧方移位明显的，病程在1个月左右的应积极手术。
, 百拇医药
影响手术效果的因素：手术时间是决定手术效果的重要因素，本组7例未及时治疗的陈旧性骨折，良好和一般为5例，2例差的均在这组病例中，伤后24小时即手术的20例疗效均达优秀。术后早期功能训练是决定手术远期效果的关键，术后活动练习是非手术松解粘连的有效方法，应予以足够重视。我们采取2周后解除外固定，在医师指导下行被动屈伸功能训练，开始早、中、晚各15～30次，逐渐增加锻炼强度和幅度，应注意的是儿童不可能主动接受训练，我们在住院期间即通过换药教会家长协助患儿功能训练的方法，说明功能训练关系到手术的效果及功能恢复的重要性。出院后在家长监督帮助下进行，进行正规训练的最初2周，每周复诊一次，摄片复查，以后随着关节功能的逐渐恢复可每2周或一个月复查一次，直至完全愈合。克氏针以3～4周左右拔除为宜，带针行功能训练可增加功能训练的安全性及消除患儿和家长对积极功能训练的恐惧感。肘内翻是影响远期效果的重要因素。本组轻度肘内翻6例为10°以内，明显肘内翻2例均大于15°，发生率11.8%，但因功能差属后期截骨矫正的仅2例，占2.94%。其原因：(1)术中尺偏矫正不完全，未予切断尺侧相连的软组织，勉强复位，张力过大。(2)克氏针固定未贴边穿过对侧皮质，远端不稳，术后又/出现尺偏。(3)尺侧骨缺损过大，复位不稳极易尺偏，为此应修整挠侧骨皮质，复位稳定后再穿针，矫枉过正5°为宜。(4)尤其是陈旧性骨折，外生骨痂丰富，去除不彻底，骨折线不清楚，原先尺方移位纠正不满意，是本组手术治疗效果差的主要原因。本组出现1例伏克曼综合征占1.5%，应提高认识引起重视，早期积极手术，复位固定骨折，解除肱动脉压迫，必要时同时作前臂深筋膜广泛切开减压，在伏克曼征早期症状出现6小时内手术可完全防止后遗症的发生。, 百拇医药