改良Gibson入路在髋关节置换术中的应用
作者：陈辉 吴小涛 樊克文 齐新生
单位：(210009 南京铁道医学院附属医院骨科)
关键词：手术入路；髋关节置换术；人工股骨头置换术
江苏医药000818 【摘要】 目的 介绍一种改良的髋关节置换术手术入路，并总结手术效果。方法 应用改良Gibson手术入路，行全髋置换术139例，人工股骨头置换术129例。结果 随访131例，随访时间6个月～5年，平均2.8年。全髋置换术病例组优良率93.3%，人工股骨头置换术病例组优良率68.6%，两组均无坐骨神经、臀上神经及血管损伤。结论 该手术入路创伤小，显露好，操作方便，手术时间短，术后功能恢复快，是很好的髋关节后侧手术入路。
我院自1994年1月起应用改良Gibson手术入路，至1999年6月共行全髋置换术139例，人工股骨头置换术129例。现报告如下。
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临床资料
一、一般资料
本组病例分为全髋关节置换术和人工股骨头置换术两组。全髋置换术组139例，男67例，女72例，年龄50～81岁，平均69岁。单纯髋臼帽用骨水泥固定20例，单纯股骨头假体用骨水泥固定33例，髋臼帽和股骨头假体均用骨水泥固定50例，非骨水泥固定36例。病种分别为：新鲜股骨颈骨折42例(30.2%)，陈旧性股骨颈骨折35例(25.2%)，股骨颈骨折内固定术后，股骨头无菌性坏死22例(15.8%)，人工股骨头置换术后致创伤性关节炎34例(24.5%)，髋臼发育不良4例(2.9%)，类风湿性关节炎2例(1.4%)。手术时间：90～120分钟，出血量400～600 ml。
人工股骨头置换术组129例，男52例，女77例；年龄60～92岁，平均72岁。珍珠面柄双极人工股骨头置换38例，单极股骨头置换61例，均未用骨水泥固定；其余股骨头假体用骨水泥固定30例。病种分别为：新鲜股骨颈骨折62例(48.1%)，陈旧性股骨颈骨折30例(23.2%)，股骨头无菌性坏死37例(28.7%)。手术时间：45～60分钟，出血量200～400 ml。
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二、手术方法
1.体位：侧卧位。全髋置换术必须将耻骨联合和骶骨固定好，维持绝对侧卧位；而人工股骨头置换术取侧俯卧位为佳。
2.手术切口：取髂前上棘与髂后上棘连线中、外三分之一交点处，至大粗隆中心作向后微弧形连线，在大粗隆上方切开皮肤约6～8 cm，并沿股骨干纵轴线向下延伸8～10 cm，总长度约15～18 cm。
3.手术步骤：切开皮肤、皮下组织，由大粗隆向远端切开髂胫束达臀大肌腱止点处；将手指伸入髂胫束之下，摸清臀大肌前缘沟，向近端先切开臀大肌肌膜，然后分离臀大肌前缘。内旋髋关节，向后方牵开臀大肌，分离臀中肌止点上方深部，放入小拉钩向前方牵拉，显露梨状肌肌腱，并在止点处切断。屈曲膝关节，内收、内旋髋关节，切开大粗隆滑囊，紧靠大转子后缘用电刀切断外旋肌群，并沿关节囊钝性向内侧剥离。充分显露后方关节囊达髋臼上、后缘。全髋置换术可全部切除关节囊，人工股骨头置换术则倒“T”字形切开关节囊，以便缝合。使股骨头后脱位或取出股骨头，用板状拉钩能充分显露髋臼；用小拉钩在小粗隆下方插入并稍提起，股骨颈则非常浅表。术终缝合切口时应缝合梨状肌及外旋肌群，这样可以减少创腔出血，缝合大粗隆滑囊以减少粘连。
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结 果
并发症：全髋置换术病例组中，骨水泥严重毒性反应1例，异位骨化4例。人工股骨头置换术病例组中，术中插入股骨头假体时，股骨粗隆间纵向劈裂骨折2例(1.6%)，假体穿破股骨干骨皮质1例(0.8%)。股骨头后脱位2例(1.6%)，双极股骨头置换后致创伤性关节炎20例，其中髋臼被磨穿11例。均无坐骨神经、臀上神经及血管损伤。
术后X线测量：髋臼外翻角40°～45°，髋臼前倾角15°～20°，股骨头前倾角10°～15°。
随访131例，随访时间6个月～5年，平均2.8年。按1993年北戴河召开的股骨头缺血性坏死专题讨论会上制定的记分标准[1]，四项：疼痛、生活能力、关节活动度、行走距离，六级记分。疗效评定：优：>80分，良：>60分，可：>40分，差：<40分。全髋置换术组，随访45例，优良42例(93.3%)，可3例(6.7%)。人工股骨头置换术组，随访86例，优良59例(68.6%)，可23例(26.7%)，差4例(4.7%)。
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讨 论
一、髋关节手术入路很多，以往多采用Smith-Petersen，Watson-Jones，Kocher，Moore等入路，病人损伤大，出血多，术后恢复慢。近期多改用Hardinge、Gibson、外侧直切口[2]，创伤小，显露好，操作方便，手术时间短，术后功能恢复快。我们在Gibson入路上改变了两点：(1)Gibson′s入路的皮肤切口是从髂后上棘前5～7cm处起，向下弧行延伸至大粗隆，再达股骨上段。改良后的皮肤切口，大粗隆上段弧度变小，类似于Hardinge′s入路皮肤切口[3]。切口更靠外侧，术后伤口换药方便，不需大幅度搬动病人。另外，皮肤切口远离了会阴部，减少了术后伤口被污染机会，本组病例无一例感染。(2)Gibson′s入路将臀中肌前后缘游离，在止点处切断臀中肌、臀小肌，或将大粗隆凿下，外旋肌群不切断。但是，大粗隆截骨术有许多缺点：增加出血量、术后血肿发生率高、手术时间延长、大粗隆内固定后骨不连、行走步态不稳、假体松动、疼痛以及脱位等。而改良的手术入路减少了损伤，术后恢复快，髋关节外展不受影响，不会导致骨盆倾斜。术后3～4天即可下地练习行走。
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二、术中内旋、内收髋关节后，股骨颈、小粗隆、粗隆下等部位显露清楚，并且不需用Hohmann′s拉钩，甚至对肥胖患者也能暴露清楚。由于近端切口弧度小，扩髓时不受近端切口前缘皮肤的阻挡，不会造成皮肤损伤，假体前倾角较易掌握，假体柄容易插入。操作方便，缩短了手术时间。本组3例骨质疏松患者行人工股骨头置换术中，2例粗隆间纵向劈裂骨折，1例假体柄穿出股骨上端骨皮质，术中均能及时发现。
三、后侧入路使髋臼的外、后、上缘充分暴露，能准确控制髋臼帽的前倾角和外展角，掌握好固定髋臼帽螺钉的方向。
四、假体安放好后，复位容易。活动髋关节，能清楚地观察到：股骨头假体大小是否合适，假体与髋臼的间隙长度，髋关节的活动度范围，稳定性，等等。术后平卧，限制髋关节活动3～4天后即可以下地负重、行走。2个月内不能过度屈曲、内收、内旋髋关节，否则会造成髋关节后脱位。
五、髋关节脱位是髋关节置换术后常见的并发症之一，前入路易引起前脱位，后入路易引起后脱位。文献报道假体脱位的原因很多[4，5]，主要与手术切口、术中技术操作、术后搬运不当、患肢的体位、不正确的功能锻炼等因素有关。预防后脱位应注意以下几点：(1)髋臼帽安放时，外展角45°，前倾角10°～15°，股骨假体前倾角15°。后侧入路可加大前倾角5°～10°，或用防脱位内衬。(2)复位后，应做到髋关节屈曲大于90°、完全伸直、外旋40°、内旋45°时，假关节不脱位。(3)术后在医生指导下搬运病人，维持髋关节外展中立位。(4)6～8周内屈髋不要超过90°，避免在双膝并拢双足分开情况下，向前弯腰拾物或穿鞋。我院并发髋关节后脱位2例病人，均为术后搬运不当所致。
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六、对一些陈旧性股骨颈骨折或全髋翻修术，后方关节囊及疤痕的松解，后入路较前入路更彻底。术前一般无需行骨牵引术。术中可以切断臀大肌止点上半部分和臀中肌止点的后半部分，切断髂腰肌，彻底松解粘连组织，达到一次手术成功。本组2例大粗隆顶点较术前下移4 cm。
七、本手术入路也存在不足点：(1)松解、切除前外侧关节囊时较难显露；(2)髋臼窝研磨和安放髋臼帽，控制其前倾角时，因大粗隆阻挡，易导致髋臼帽向后下移位。
另外，神经的损伤与手术入路有密切的关系，股神经损伤易发生于前外侧和外侧入路，坐骨神经损伤易发生于后外侧入路[6]。这要求术中不宜过分牵拉、避免反复脱位及复位、慎用电刀及电灼；另外，如果髋臼壁上的骨水泥固定孔钻得过深，穿透了内、后侧皮质，应防止骨水泥填塞时进入坐骨切迹，烧伤或压迫神经。对于髋关节严重畸形、粘连明显的患者，术中应显露、保护坐骨神经。而臀上神经自梨状肌上发出，本手术入路不易伤及。
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参 考 文 献
1，股骨头缺血性坏死专题讨论纪要.中华外科杂志，1994，32：545-550.
2 范卫民，王道新，陶松年，等.髋关节直接外侧切口在关节置换中的应用.江苏医药，1993，19：650-651.
3，Hardinge K.The direct lateral approach to the hip.J Bone Joint Surg (Br)，1982，64：17-19.
4，吕厚山主编.人工关节外科学.第1版.北京：科学出版社，1998，179-182.
5，陈秋生，吴德贤，胡广州，等.全髋关节置换术中失误和术后并发症的探讨.中国人工关节杂志，1997，2：153-155.
6，徐辉，张洪，王金城.人工髋关节置换术所致神经损伤.中华骨科杂志，1994，14：268-270., http://www.100md.com
单位：(210009 南京铁道医学院附属医院骨科)
关键词：手术入路；髋关节置换术；人工股骨头置换术
江苏医药000818 【摘要】 目的 介绍一种改良的髋关节置换术手术入路，并总结手术效果。方法 应用改良Gibson手术入路，行全髋置换术139例，人工股骨头置换术129例。结果 随访131例，随访时间6个月～5年，平均2.8年。全髋置换术病例组优良率93.3%，人工股骨头置换术病例组优良率68.6%，两组均无坐骨神经、臀上神经及血管损伤。结论 该手术入路创伤小，显露好，操作方便，手术时间短，术后功能恢复快，是很好的髋关节后侧手术入路。
我院自1994年1月起应用改良Gibson手术入路，至1999年6月共行全髋置换术139例，人工股骨头置换术129例。现报告如下。
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临床资料
一、一般资料
本组病例分为全髋关节置换术和人工股骨头置换术两组。全髋置换术组139例，男67例，女72例，年龄50～81岁，平均69岁。单纯髋臼帽用骨水泥固定20例，单纯股骨头假体用骨水泥固定33例，髋臼帽和股骨头假体均用骨水泥固定50例，非骨水泥固定36例。病种分别为：新鲜股骨颈骨折42例(30.2%)，陈旧性股骨颈骨折35例(25.2%)，股骨颈骨折内固定术后，股骨头无菌性坏死22例(15.8%)，人工股骨头置换术后致创伤性关节炎34例(24.5%)，髋臼发育不良4例(2.9%)，类风湿性关节炎2例(1.4%)。手术时间：90～120分钟，出血量400～600 ml。
人工股骨头置换术组129例，男52例，女77例；年龄60～92岁，平均72岁。珍珠面柄双极人工股骨头置换38例，单极股骨头置换61例，均未用骨水泥固定；其余股骨头假体用骨水泥固定30例。病种分别为：新鲜股骨颈骨折62例(48.1%)，陈旧性股骨颈骨折30例(23.2%)，股骨头无菌性坏死37例(28.7%)。手术时间：45～60分钟，出血量200～400 ml。
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二、手术方法
1.体位：侧卧位。全髋置换术必须将耻骨联合和骶骨固定好，维持绝对侧卧位；而人工股骨头置换术取侧俯卧位为佳。
2.手术切口：取髂前上棘与髂后上棘连线中、外三分之一交点处，至大粗隆中心作向后微弧形连线，在大粗隆上方切开皮肤约6～8 cm，并沿股骨干纵轴线向下延伸8～10 cm，总长度约15～18 cm。
3.手术步骤：切开皮肤、皮下组织，由大粗隆向远端切开髂胫束达臀大肌腱止点处；将手指伸入髂胫束之下，摸清臀大肌前缘沟，向近端先切开臀大肌肌膜，然后分离臀大肌前缘。内旋髋关节，向后方牵开臀大肌，分离臀中肌止点上方深部，放入小拉钩向前方牵拉，显露梨状肌肌腱，并在止点处切断。屈曲膝关节，内收、内旋髋关节，切开大粗隆滑囊，紧靠大转子后缘用电刀切断外旋肌群，并沿关节囊钝性向内侧剥离。充分显露后方关节囊达髋臼上、后缘。全髋置换术可全部切除关节囊，人工股骨头置换术则倒“T”字形切开关节囊，以便缝合。使股骨头后脱位或取出股骨头，用板状拉钩能充分显露髋臼；用小拉钩在小粗隆下方插入并稍提起，股骨颈则非常浅表。术终缝合切口时应缝合梨状肌及外旋肌群，这样可以减少创腔出血，缝合大粗隆滑囊以减少粘连。
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结 果
并发症：全髋置换术病例组中，骨水泥严重毒性反应1例，异位骨化4例。人工股骨头置换术病例组中，术中插入股骨头假体时，股骨粗隆间纵向劈裂骨折2例(1.6%)，假体穿破股骨干骨皮质1例(0.8%)。股骨头后脱位2例(1.6%)，双极股骨头置换后致创伤性关节炎20例，其中髋臼被磨穿11例。均无坐骨神经、臀上神经及血管损伤。
术后X线测量：髋臼外翻角40°～45°，髋臼前倾角15°～20°，股骨头前倾角10°～15°。
随访131例，随访时间6个月～5年，平均2.8年。按1993年北戴河召开的股骨头缺血性坏死专题讨论会上制定的记分标准[1]，四项：疼痛、生活能力、关节活动度、行走距离，六级记分。疗效评定：优：>80分，良：>60分，可：>40分，差：<40分。全髋置换术组，随访45例，优良42例(93.3%)，可3例(6.7%)。人工股骨头置换术组，随访86例，优良59例(68.6%)，可23例(26.7%)，差4例(4.7%)。
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讨 论
一、髋关节手术入路很多，以往多采用Smith-Petersen，Watson-Jones，Kocher，Moore等入路，病人损伤大，出血多，术后恢复慢。近期多改用Hardinge、Gibson、外侧直切口[2]，创伤小，显露好，操作方便，手术时间短，术后功能恢复快。我们在Gibson入路上改变了两点：(1)Gibson′s入路的皮肤切口是从髂后上棘前5～7cm处起，向下弧行延伸至大粗隆，再达股骨上段。改良后的皮肤切口，大粗隆上段弧度变小，类似于Hardinge′s入路皮肤切口[3]。切口更靠外侧，术后伤口换药方便，不需大幅度搬动病人。另外，皮肤切口远离了会阴部，减少了术后伤口被污染机会，本组病例无一例感染。(2)Gibson′s入路将臀中肌前后缘游离，在止点处切断臀中肌、臀小肌，或将大粗隆凿下，外旋肌群不切断。但是，大粗隆截骨术有许多缺点：增加出血量、术后血肿发生率高、手术时间延长、大粗隆内固定后骨不连、行走步态不稳、假体松动、疼痛以及脱位等。而改良的手术入路减少了损伤，术后恢复快，髋关节外展不受影响，不会导致骨盆倾斜。术后3～4天即可下地练习行走。
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二、术中内旋、内收髋关节后，股骨颈、小粗隆、粗隆下等部位显露清楚，并且不需用Hohmann′s拉钩，甚至对肥胖患者也能暴露清楚。由于近端切口弧度小，扩髓时不受近端切口前缘皮肤的阻挡，不会造成皮肤损伤，假体前倾角较易掌握，假体柄容易插入。操作方便，缩短了手术时间。本组3例骨质疏松患者行人工股骨头置换术中，2例粗隆间纵向劈裂骨折，1例假体柄穿出股骨上端骨皮质，术中均能及时发现。
三、后侧入路使髋臼的外、后、上缘充分暴露，能准确控制髋臼帽的前倾角和外展角，掌握好固定髋臼帽螺钉的方向。
四、假体安放好后，复位容易。活动髋关节，能清楚地观察到：股骨头假体大小是否合适，假体与髋臼的间隙长度，髋关节的活动度范围，稳定性，等等。术后平卧，限制髋关节活动3～4天后即可以下地负重、行走。2个月内不能过度屈曲、内收、内旋髋关节，否则会造成髋关节后脱位。
五、髋关节脱位是髋关节置换术后常见的并发症之一，前入路易引起前脱位，后入路易引起后脱位。文献报道假体脱位的原因很多[4，5]，主要与手术切口、术中技术操作、术后搬运不当、患肢的体位、不正确的功能锻炼等因素有关。预防后脱位应注意以下几点：(1)髋臼帽安放时，外展角45°，前倾角10°～15°，股骨假体前倾角15°。后侧入路可加大前倾角5°～10°，或用防脱位内衬。(2)复位后，应做到髋关节屈曲大于90°、完全伸直、外旋40°、内旋45°时，假关节不脱位。(3)术后在医生指导下搬运病人，维持髋关节外展中立位。(4)6～8周内屈髋不要超过90°，避免在双膝并拢双足分开情况下，向前弯腰拾物或穿鞋。我院并发髋关节后脱位2例病人，均为术后搬运不当所致。
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六、对一些陈旧性股骨颈骨折或全髋翻修术，后方关节囊及疤痕的松解，后入路较前入路更彻底。术前一般无需行骨牵引术。术中可以切断臀大肌止点上半部分和臀中肌止点的后半部分，切断髂腰肌，彻底松解粘连组织，达到一次手术成功。本组2例大粗隆顶点较术前下移4 cm。
七、本手术入路也存在不足点：(1)松解、切除前外侧关节囊时较难显露；(2)髋臼窝研磨和安放髋臼帽，控制其前倾角时，因大粗隆阻挡，易导致髋臼帽向后下移位。
另外，神经的损伤与手术入路有密切的关系，股神经损伤易发生于前外侧和外侧入路，坐骨神经损伤易发生于后外侧入路[6]。这要求术中不宜过分牵拉、避免反复脱位及复位、慎用电刀及电灼；另外，如果髋臼壁上的骨水泥固定孔钻得过深，穿透了内、后侧皮质，应防止骨水泥填塞时进入坐骨切迹，烧伤或压迫神经。对于髋关节严重畸形、粘连明显的患者，术中应显露、保护坐骨神经。而臀上神经自梨状肌上发出，本手术入路不易伤及。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，股骨头缺血性坏死专题讨论纪要.中华外科杂志，1994，32：545-550.
2 范卫民，王道新，陶松年，等.髋关节直接外侧切口在关节置换中的应用.江苏医药，1993，19：650-651.
3，Hardinge K.The direct lateral approach to the hip.J Bone Joint Surg (Br)，1982，64：17-19.
4，吕厚山主编.人工关节外科学.第1版.北京：科学出版社，1998，179-182.
5，陈秋生，吴德贤，胡广州，等.全髋关节置换术中失误和术后并发症的探讨.中国人工关节杂志，1997，2：153-155.
6，徐辉，张洪，王金城.人工髋关节置换术所致神经损伤.中华骨科杂志，1994，14：268-270., http://www.100md.com