改良Hardinge手术入路行髋关节置换术
作者：赵宝成 许祖安 陈旭 朱正华 李承球
单位：赵宝成 许祖安 陈旭 朱正华(210037 南京跃进汽车集团公司职工医院骨科)；李承球(南京大学医学院附属鼓楼医院骨科)
关键词：改良Hardinge手术；手术入路；髋关节置换
江苏医药000817 【摘要】 目的 将Hardinge手术入路改良，使髋关节置换术安全、简便。方法 作以大转子为中心沿股骨干轴线直切口，经臀中肌中后1/3交界及股外侧肌中央进入，保持臀中肌后1/3及股外侧肌后1/2的连续性，并于转子间中上部保留一边长约1.5厘米的三角形关节囊附着。结果 此入路暴露满意，82例术后随访4个月～6年，功能恢复均为优良，患者臀中肌肌力均≥Ⅳ级。结论 此入路有暴露好、操作简便、创伤小、安全，且利于假体定位、固定及术后髋关节功能恢复快等优点。
自1993年4月以来作者采用改良Hardinge手术入路行髋关节置换术82例、82髋。认为此入路有暴露好、操作简便、手术创伤小及术后功能恢复快等优点，现报告如下。
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临床资料
一、一般资料 本组82例、82髋。男32例，女50例。年龄56～88岁。手术原因：股骨颈骨折78例(其中新鲜骨折62例，陈旧骨折骨不连16例)，股骨头无菌性坏死4例。行人工股骨头置换65例，全髋置换17例。假体非骨水泥固定70例，骨水泥固定12例。患者术后常规卧床3周后扶拐行走，术后4～6周弃拐行走。术后随访4个月～6年，疗效满意，功能恢复均优良，臀中肌肌力均≥Ⅳ级，并有阔筋膜张肌收缩。两下肢不等长均在1厘米以内。本组无髋关节脱位、股骨穿透性骨折、深浅部感染及重要血管神经损伤等并发症。
二、手术方法 患者健侧卧位，作以大转子为中心沿股骨干轴线14厘米长直切口，大转子上下各7厘米(见图1)。将皮下游离，暴露阔筋膜张肌及臀大肌，并在两肌之间纵行切开(见图2)。牵开臀大肌及阔筋膜张肌见臀中肌及股外侧肌。在股骨大转子上4厘米处的臀中肌中后1/3交界处分开肌纤维。用电刀向远侧及腹侧切开附着于大转子上的腱性部分，并继续向远侧于股外侧肌的中央纵行切开(见图3)。臀中肌的前2/3及股外侧肌的前1/2作为一个整体向前牵开。而臀中肌的后1/3及股外侧肌的后1/2仍附于大转子。这时即可暴露臀小肌及关节囊。“ ”形切开关节囊前上部(见图4)，于转子间中上部保留一边长约1.5厘米的三角形关节囊附着，以利术后缝合。此时置下肢外旋位以扩大显露，将股骨头从前方取出。置患髋轻度屈曲、内收、外旋位，即可满意地暴露髋臼，完成臼杯置入。再置患髋于充分屈曲、内收、外旋位，可满意地暴露股骨颈和转子部，完成股骨颈截骨、髓腔扩大和假体置入。复位后缝合切口时应尽可能缝合关节囊，因此处有较强的髂股韧带，能效地防止髋关节前脱位。因为保留一三角形关节囊附着，使关节囊缝合变得容易；又因为系“ ”形切开关节囊前上部，故术后较易复位。将前2/3臀中肌及前1/2股外侧肌与后1/3臀中肌及后1/2股外侧肌完整、牢固地缝合，遇张力大时可略内旋、外展下肢，以利下肢外展功能迅速恢复。
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讨 论
至今已有很多入路被应用于人工髋关节置换术。其中臀中肌止点切断的侧方入路在暴露方面被认为优于臀中肌前方或后方入路[1]。1954年Mc Farland等[2]首先提出臀中肌和股外侧肌的腱性连接构成了下肢外展功能的结构基础，并设计了不切断这一结构的侧方入路，从而避免了干扰外展功能的缺点。自此以后，一些基于这一理论设计和改良的手术入路如Hardinge(1982)[3]、Mclauchlan(1984)[1]和Dall(1986)[4]相继问世。其中Hardinge入路在近几年已得到广泛重视和应用[5，6]，国内已有这一入路改良的报道[7，8]，在此基础上作者将其进一步改良，认为此入路有暴露好、操作简便、创伤小、安全，髋臼及股骨近端处理容易，术后髋关节功能恢复快等优点。
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图1 示改良Hardinge入路切口线
图2 示阔筋膜张肌及臀大肌之间切开线
图3 示臀中肌及股外侧肌之间切开线
图4 示关节囊前上部“人”形切开线
一、该手术入路的优点
1.暴露好、利于假体定位、固定 该入路是于臀中肌中后1/3及股外侧肌中央切开入路，不同于原始Hardinge切口的臀中肌中央切开入路[8]，亦不同于近几年报道的臀中肌前中1/3及股外侧肌中央切开入路[7]。本组在做髋臼及股骨侧处理时不需过度牵拉即可获得良好的暴露，有利于假体安装。本组无一例股骨穿透性骨折及假体定位错误。Hardinge主张切口上端向后弯曲[8]，便于假体安装。作者认为切口上端向前或向后弯曲，会造成髋臼前缘或后缘的暴露困难，更重要的是直切口便于延长。本组无明显下肢不等长及假体定位错误，表明该入路暴露好、利于假体定位。
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2.操作简便、创伤小、安全。该入路无需劈开股骨大转子，亦不经过重要血管、神经结构。该切口将臀中肌的前2/3与股外侧肌的前1/2作为一个整体向前牵开，不同于以往报道的将臀中肌止点及股外侧肌起点切断的入路[8]。该切口不剥离臀中肌的后1/3与股外侧肌的后1/2部分，当向腹侧切至关节囊基底后，即可进入关节囊外的无血管疏松区。此时钝性剥离即可暴露关节囊前上部。该入路采用“ ”形切开关节囊，不同于传统的“⊥”形切开和“∩”形切开[8]，使其不影响暴露的同时，利于术后缝合。因为是切开关节囊前上部，故利于术后复位。整个暴露过程简单、出血少，一般暴露时间10～15分钟。术中输血0～400毫升。该切口不会损伤臀上神经，有学者解剖了6具尸体11个髋关节，发现臀上神经位于大转子上10～12厘米[8]。也有学者解剖了14具尸体，测量了臀上神经最下支距大转子上的距离，认为4厘米是安全的[7]。本组随访结果臀中肌肌力均≥Ⅳ级，并有阔筋膜张肌收缩，无一例重要血管、神经损伤，因此十分安全。
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3.术后髋关节功能恢复快。该入路因保留了后1/3臀中肌和后1/2股外侧肌的连续性，且术后将其与前2/3臀中肌和前1/2股外侧肌完整、牢固地缝合。因此患者术后3周后可扶拐行走，大部分患者术后4～6周即可弃拐行走。本组患者的早期随访结果均为优良，疗效满意，这与髋关节外展肌力恢复快有直接关系。
二、原始Hardinge手术入路的局限性及改良方法
1.原始Hardinge入路上段向后弯曲[8]，虽便于安装假体柄，但增加了髋臼前缘的暴露困难，且不便于延长。我们将其改为直切口，优点是既便于髋臼前缘的暴露，又可根据需要延长。我们采取侧卧位，使所有手术人员均能看到手术情况，利于配合手术。且侧卧位时可减轻腹腔内容物对腔静脉的压迫，减少术中出血。
2.原始Hardinge入路是在臀中肌中央分开肌纤维。根据Brash(1955)[4]的解剖资料提示臀上神经在这一部分分支最多，故在这一部分分开肌纤维对臀上神经的影响最大。文献报道Hardinge入路有损伤臀上神经导致外展肌力减弱等问题[4～6]。我们将其改为臀中肌中后1/3交界处分开肌纤维，且根据国人资料[7]确定大转子顶点上方4厘米内分开臀中肌的安全区。优点是暴露更好、更安全。
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3.过去常采用“⊥”形切开关节囊，主要问题是手术后不易缝合。以后又有将其改为“∩”形切开[8]，虽利于术后缝合，但增加了暴露上的难度。我们采用“ ”形切开关节囊，使其在不影响暴露的同时，又利于术后缝合。且因为是切开关节囊前上方，故利于术后复位。
参 考 文 献
1，Mc Lauchlan J.The stracathro approach to the hip.J Bone Joint Surg(Br)，1984，66：30-31.
2，Mc Farland B，Osborne G.Approach to the hip.J Bone Joint Surg(Br)，1954，36：364-367.
3，Hardinge K.The direct lateral approach to the hip.J Bone Joint Surg(Br)，1982，64：17-19.
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4，Dall D.Exposure of the hip by anterior osteotomy of the greater trochanter.J Bone Joint Surg(Br)，1986，68：382-386.
5，Jacobs LGH，Buxton RA.The course of the superior gluteal nerve in the lateral approach to the hip.J Bone Joint Surg(Am).1989，71：1239-1243.
6，Baker AS，Bitounis VC.Abductor function after total hip replacement.J Bone Joint Surg(Br)，1989，71：47-50.
7，孙俊英，唐天驷，朱国良，等.经改良Hardinge手术入路行全髋置换术.中华骨科杂志，1994，14：553-556.
8，范卫民，Ficat，王道新，等.髋关节直接外侧切口在关节置换中的应用.江苏医药，1993，19：650-651., http://www.100md.com
单位：赵宝成 许祖安 陈旭 朱正华(210037 南京跃进汽车集团公司职工医院骨科)；李承球(南京大学医学院附属鼓楼医院骨科)
关键词：改良Hardinge手术；手术入路；髋关节置换
江苏医药000817 【摘要】 目的 将Hardinge手术入路改良，使髋关节置换术安全、简便。方法 作以大转子为中心沿股骨干轴线直切口，经臀中肌中后1/3交界及股外侧肌中央进入，保持臀中肌后1/3及股外侧肌后1/2的连续性，并于转子间中上部保留一边长约1.5厘米的三角形关节囊附着。结果 此入路暴露满意，82例术后随访4个月～6年，功能恢复均为优良，患者臀中肌肌力均≥Ⅳ级。结论 此入路有暴露好、操作简便、创伤小、安全，且利于假体定位、固定及术后髋关节功能恢复快等优点。
自1993年4月以来作者采用改良Hardinge手术入路行髋关节置换术82例、82髋。认为此入路有暴露好、操作简便、手术创伤小及术后功能恢复快等优点，现报告如下。
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临床资料
一、一般资料 本组82例、82髋。男32例，女50例。年龄56～88岁。手术原因：股骨颈骨折78例(其中新鲜骨折62例，陈旧骨折骨不连16例)，股骨头无菌性坏死4例。行人工股骨头置换65例，全髋置换17例。假体非骨水泥固定70例，骨水泥固定12例。患者术后常规卧床3周后扶拐行走，术后4～6周弃拐行走。术后随访4个月～6年，疗效满意，功能恢复均优良，臀中肌肌力均≥Ⅳ级，并有阔筋膜张肌收缩。两下肢不等长均在1厘米以内。本组无髋关节脱位、股骨穿透性骨折、深浅部感染及重要血管神经损伤等并发症。
二、手术方法 患者健侧卧位，作以大转子为中心沿股骨干轴线14厘米长直切口，大转子上下各7厘米(见图1)。将皮下游离，暴露阔筋膜张肌及臀大肌，并在两肌之间纵行切开(见图2)。牵开臀大肌及阔筋膜张肌见臀中肌及股外侧肌。在股骨大转子上4厘米处的臀中肌中后1/3交界处分开肌纤维。用电刀向远侧及腹侧切开附着于大转子上的腱性部分，并继续向远侧于股外侧肌的中央纵行切开(见图3)。臀中肌的前2/3及股外侧肌的前1/2作为一个整体向前牵开。而臀中肌的后1/3及股外侧肌的后1/2仍附于大转子。这时即可暴露臀小肌及关节囊。“ ”形切开关节囊前上部(见图4)，于转子间中上部保留一边长约1.5厘米的三角形关节囊附着，以利术后缝合。此时置下肢外旋位以扩大显露，将股骨头从前方取出。置患髋轻度屈曲、内收、外旋位，即可满意地暴露髋臼，完成臼杯置入。再置患髋于充分屈曲、内收、外旋位，可满意地暴露股骨颈和转子部，完成股骨颈截骨、髓腔扩大和假体置入。复位后缝合切口时应尽可能缝合关节囊，因此处有较强的髂股韧带，能效地防止髋关节前脱位。因为保留一三角形关节囊附着，使关节囊缝合变得容易；又因为系“ ”形切开关节囊前上部，故术后较易复位。将前2/3臀中肌及前1/2股外侧肌与后1/3臀中肌及后1/2股外侧肌完整、牢固地缝合，遇张力大时可略内旋、外展下肢，以利下肢外展功能迅速恢复。
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讨 论
至今已有很多入路被应用于人工髋关节置换术。其中臀中肌止点切断的侧方入路在暴露方面被认为优于臀中肌前方或后方入路[1]。1954年Mc Farland等[2]首先提出臀中肌和股外侧肌的腱性连接构成了下肢外展功能的结构基础，并设计了不切断这一结构的侧方入路，从而避免了干扰外展功能的缺点。自此以后，一些基于这一理论设计和改良的手术入路如Hardinge(1982)[3]、Mclauchlan(1984)[1]和Dall(1986)[4]相继问世。其中Hardinge入路在近几年已得到广泛重视和应用[5，6]，国内已有这一入路改良的报道[7，8]，在此基础上作者将其进一步改良，认为此入路有暴露好、操作简便、创伤小、安全，髋臼及股骨近端处理容易，术后髋关节功能恢复快等优点。
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图1 示改良Hardinge入路切口线
图2 示阔筋膜张肌及臀大肌之间切开线
图3 示臀中肌及股外侧肌之间切开线
图4 示关节囊前上部“人”形切开线
一、该手术入路的优点
1.暴露好、利于假体定位、固定 该入路是于臀中肌中后1/3及股外侧肌中央切开入路，不同于原始Hardinge切口的臀中肌中央切开入路[8]，亦不同于近几年报道的臀中肌前中1/3及股外侧肌中央切开入路[7]。本组在做髋臼及股骨侧处理时不需过度牵拉即可获得良好的暴露，有利于假体安装。本组无一例股骨穿透性骨折及假体定位错误。Hardinge主张切口上端向后弯曲[8]，便于假体安装。作者认为切口上端向前或向后弯曲，会造成髋臼前缘或后缘的暴露困难，更重要的是直切口便于延长。本组无明显下肢不等长及假体定位错误，表明该入路暴露好、利于假体定位。
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2.操作简便、创伤小、安全。该入路无需劈开股骨大转子，亦不经过重要血管、神经结构。该切口将臀中肌的前2/3与股外侧肌的前1/2作为一个整体向前牵开，不同于以往报道的将臀中肌止点及股外侧肌起点切断的入路[8]。该切口不剥离臀中肌的后1/3与股外侧肌的后1/2部分，当向腹侧切至关节囊基底后，即可进入关节囊外的无血管疏松区。此时钝性剥离即可暴露关节囊前上部。该入路采用“ ”形切开关节囊，不同于传统的“⊥”形切开和“∩”形切开[8]，使其不影响暴露的同时，利于术后缝合。因为是切开关节囊前上部，故利于术后复位。整个暴露过程简单、出血少，一般暴露时间10～15分钟。术中输血0～400毫升。该切口不会损伤臀上神经，有学者解剖了6具尸体11个髋关节，发现臀上神经位于大转子上10～12厘米[8]。也有学者解剖了14具尸体，测量了臀上神经最下支距大转子上的距离，认为4厘米是安全的[7]。本组随访结果臀中肌肌力均≥Ⅳ级，并有阔筋膜张肌收缩，无一例重要血管、神经损伤，因此十分安全。
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3.术后髋关节功能恢复快。该入路因保留了后1/3臀中肌和后1/2股外侧肌的连续性，且术后将其与前2/3臀中肌和前1/2股外侧肌完整、牢固地缝合。因此患者术后3周后可扶拐行走，大部分患者术后4～6周即可弃拐行走。本组患者的早期随访结果均为优良，疗效满意，这与髋关节外展肌力恢复快有直接关系。
二、原始Hardinge手术入路的局限性及改良方法
1.原始Hardinge入路上段向后弯曲[8]，虽便于安装假体柄，但增加了髋臼前缘的暴露困难，且不便于延长。我们将其改为直切口，优点是既便于髋臼前缘的暴露，又可根据需要延长。我们采取侧卧位，使所有手术人员均能看到手术情况，利于配合手术。且侧卧位时可减轻腹腔内容物对腔静脉的压迫，减少术中出血。
2.原始Hardinge入路是在臀中肌中央分开肌纤维。根据Brash(1955)[4]的解剖资料提示臀上神经在这一部分分支最多，故在这一部分分开肌纤维对臀上神经的影响最大。文献报道Hardinge入路有损伤臀上神经导致外展肌力减弱等问题[4～6]。我们将其改为臀中肌中后1/3交界处分开肌纤维，且根据国人资料[7]确定大转子顶点上方4厘米内分开臀中肌的安全区。优点是暴露更好、更安全。
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3.过去常采用“⊥”形切开关节囊，主要问题是手术后不易缝合。以后又有将其改为“∩”形切开[8]，虽利于术后缝合，但增加了暴露上的难度。我们采用“ ”形切开关节囊，使其在不影响暴露的同时，又利于术后缝合。且因为是切开关节囊前上方，故利于术后复位。
参 考 文 献
1，Mc Lauchlan J.The stracathro approach to the hip.J Bone Joint Surg(Br)，1984，66：30-31.
2，Mc Farland B，Osborne G.Approach to the hip.J Bone Joint Surg(Br)，1954，36：364-367.
3，Hardinge K.The direct lateral approach to the hip.J Bone Joint Surg(Br)，1982，64：17-19.
, http://www.100md.com
4，Dall D.Exposure of the hip by anterior osteotomy of the greater trochanter.J Bone Joint Surg(Br)，1986，68：382-386.
5，Jacobs LGH，Buxton RA.The course of the superior gluteal nerve in the lateral approach to the hip.J Bone Joint Surg(Am).1989，71：1239-1243.
6，Baker AS，Bitounis VC.Abductor function after total hip replacement.J Bone Joint Surg(Br)，1989，71：47-50.
7，孙俊英，唐天驷，朱国良，等.经改良Hardinge手术入路行全髋置换术.中华骨科杂志，1994，14：553-556.
8，范卫民，Ficat，王道新，等.髋关节直接外侧切口在关节置换中的应用.江苏医药，1993，19：650-651., http://www.100md.com