全髋关节置换手术的常见失误及其预防
作者：陶松年 刘锋 吕征 王青 刘沛
单位：(210029 南京医科大学第一附属医院骨科)
关键词：全髋置换术；失误；预防
江苏医药000816 【摘要】 目的 对全髋关节置换术中常见失误进行回顾分析，以便规范操作，提高手术质量。方法 总结257个全髋置换手术，复习手术记录和X线片。结果 257个全髋置换中手术操作失误51髋59处。常见失误有：髋臼杯位置不良，髋臼磨通，假体柄内外翻，固定臼杯螺丝位置不当，股骨距切除过多，股骨上端劈裂，髋臼周围残留骨水泥等。结论 人工髋关节置换是一项技术要求较高的手术，除了要求手术者有熟练的手术基本功外，还应熟悉髋关节局部解剖和生物力学，规范技术操作，才能有效减少技术失误。
全髋置换术是一个较复杂的手术，手术质量同并发症发生和术后效果密切相关。如何减少手术操作失误，至关重要。1994年3月至1999年6月作者共完成全髋置换术252例257髋。现就发现的操作失误及原因进行分析，并对如何预防作一讨论。
, http://www.100md.com
资料和方法
本组252例257个髋。男123髋，女134髋，年龄20～94岁，平均63.5岁。术前诊断：股骨颈骨折92髋，骨病(股骨头坏死、骨性关节炎、髋臼发育不良、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、人工关节置换术后)165髋。进口关节233髋，国产关节24髋。非骨水泥217髋(PC 206髋，HA 11髋)，骨水泥全髋34髋，杂交关节6髋。根据术中发现、术后病历记录和X线片所见。若有以下发现则认为操作失误：髋臼前倾大于20度或后倾；外倾大于50度或小于40度；髋臼磨通；臼杯超过骨性髋臼缘0.5厘米以上；髋臼杯固定螺钉位置不良；假体柄内、外翻置入；假体柄插入过深或过浅；股骨距小于1厘米，大、小粗隆劈裂；髋臼周围残留骨水泥。
结 果
257个髋关节置换中，发现失误51髋关节59处。总发生率为23%。其中髋臼位置不当9处，占3.5%；髋臼磨通4处，占1.6%；臼杯过浅7处，占2.7%；臼杯螺钉位置不良3处，占1.2%；假体柄内、外翻11处，占4.3%；假体柄插入过深或过浅6处，占2.3%；股骨距过短8处，占3.1%；大小粗隆劈裂6处，占2.3%；髋臼周围残留骨水泥5处，占1.9%。发生失误时期，1996年之前失误38处，占64.4%，1996年之后21处，35.6%。失误病种，股骨颈骨折19处，占32.2%。骨病失误40处，占67.8%。
, 百拇医药
讨 论
全髋置换是一技术要求较高的手术。虽然目前开展已较普遍，但技术操作还很不规范，手术失误屡有发生，导致许多并发症，影响疗效，因而必须认真对待。
本组统计表明，257个髋关节置换中有失误59处，总发生率约四分之一；其中假体柄和臼杯位置不良发生率最高，占总失误的44.1%。其次是股骨距切除过多及大小粗隆劈裂。
全髋置换的术前准备十分重要。术前必须认真体检和仔细读片，了解髋关节及其髋周软组织病理解剖，如髋关节活动度、内收肌有无挛缩、肢体是否缩短、髋臼缘的骨赘大小、有无骨质疏松、髋臼发育情况以及髓腔大小等，做到心中有数，以便在术前选择假体和术中操作时参考。骨质疏松时要选择骨水泥假体，术中在锉磨髋臼和打入假体柄时多加小心，以防磨通髋臼和劈裂大小粗隆，必要时预防性应用钢丝环扎股骨上端。对有髋臼发育不良者，要准备小髋臼。术中要向内上方加深髋臼，使臼杯充分纳入骨性髋臼。这样还能延长外展肌力臂，减少人工关节负荷[1]。Stephen[2]测量了116个髋臼假体松动率，结果发现，凡加深良好的髋臼假体松动率低。但也必须小心防止磨通髋臼而降低髋臼假体负荷能力，需及时发现后植入松质骨碎片[3]。髋臼外唇的骨赘常会产生错觉使臼杯放置过浅，故应根据术前X线片所见，在术中切除增生的骨赘，以便识别真正臼缘，正确按放髋臼假体。
, 百拇医药
假体术后脱位的发生与髋臼杯的位置有着直接关系。Kenedy[4]测定75例髋臼位置，结果髋臼杯外倾角大的病人其术后脱位和骨盆骨溶解发生率均明显增加，最终髋臼假体松动。如何确保髋臼杯的正确着位需注意几个环节：若采用侧卧位外侧切口，应牢固固定骨盆确保两侧髂前上棘连线垂直手术台，并维持腰椎正常生理性前凸。要有良好的髋臼暴露，切除增生的骨赘和盂唇，辨明臼缘全貌。锉磨髋臼时要注意方向，尤其是大号磨锉一定要按外倾45度、前倾15度方向锉磨，角度宁可偏小而勿大。按装髋臼杯时借助定位器，在敲击过程中要反复核对方位是否正确。
股骨假体在髓腔内的理想位置应是中立位。外翻位虽可减少弯曲力矩，降低假体断裂及松动的危险性。但此时外展肌杠杆臂也相应缩短，假体负荷也相应增加，加重假体磨损。如假体处于内翻位，则弯曲力矩增加，使假体的剪应力增加，容易造成假体断裂和松动。因此，为使假体处于中立位，应首先选用大小和髓腔相匹配的假体。扩髓时应尽量使髓腔锉贴近大转子并同股骨纵轴呈一直线。假体安装时应争取使用中置器。击入之髓腔锉与股骨上端平齐后，股骨距与锉之间无空隙，以此髓腔锉的大小来选择假体一般较合适，也可避免过大时劈裂大小粗隆。
, 百拇医药
股骨距是坚硬的皮质骨，是对假体上端的有力支撑，切除过多会减弱对假体的支撑力。容易发生假体松动和下沉。因此股骨颈截骨前应首先确定小粗隆位置，在小粗隆上1～1.5厘米截骨，尽量用气锯或电锯截骨，避免用骨刀截骨，因易造成后侧皮质骨劈裂。
用骨水泥全髋时，骨水泥灌注前，应用纱布保护周围肌肉组织，尤其是在髋臼切迹处要填塞纱布，以免骨水泥挤入髋臼后方及肌间隙而不易被发现。万一磨通髋臼，需植骨修补，以免骨水泥被挤入盆腔。髋臼周缘的骨水泥同增生骨赘一样，不但可能会影响关节活动，而且还可能起杠杆支点作用，造成关节脱位。
本组病例统计表明：失误病例64.4%发生于早期病例，后期相对减少，说明随着手术经验的积累、操作技术的熟练可以减少失误的发生。失误67.8%发生在骨病，而新鲜股骨颈骨折相对较少。说明由于骨病局部病理改变重，作全髋置换时操作难度大、技术要求高，应予以更多重视。
参 考 文 献
, 百拇医药
1，Charnley J.Low friction arthroplasty.Springer Verlag：Berlin，1979，15-32.
2，Stephen AY.Total hip acetabular component position affects component loosening rates.Clin Orthop，1988，228：79.
3，George H，Konstantions S，Theofilos K，et al.Congenital hip disease in adults.J Bone Joint Surg 1996，78-A：683-692.
4，Kenedy JG，Griten DG，Sheehan LJ.Effect of acetabular component orientation on recurrent dislocation，pelvic osteolysis，polyethylene wear and component migration.J Arthroplasty，1998，13：530-534.
收稿：1999-09-17 修回：1999-12-18, 百拇医药
单位：(210029 南京医科大学第一附属医院骨科)
关键词：全髋置换术；失误；预防
江苏医药000816 【摘要】 目的 对全髋关节置换术中常见失误进行回顾分析，以便规范操作，提高手术质量。方法 总结257个全髋置换手术，复习手术记录和X线片。结果 257个全髋置换中手术操作失误51髋59处。常见失误有：髋臼杯位置不良，髋臼磨通，假体柄内外翻，固定臼杯螺丝位置不当，股骨距切除过多，股骨上端劈裂，髋臼周围残留骨水泥等。结论 人工髋关节置换是一项技术要求较高的手术，除了要求手术者有熟练的手术基本功外，还应熟悉髋关节局部解剖和生物力学，规范技术操作，才能有效减少技术失误。
全髋置换术是一个较复杂的手术，手术质量同并发症发生和术后效果密切相关。如何减少手术操作失误，至关重要。1994年3月至1999年6月作者共完成全髋置换术252例257髋。现就发现的操作失误及原因进行分析，并对如何预防作一讨论。
, http://www.100md.com
资料和方法
本组252例257个髋。男123髋，女134髋，年龄20～94岁，平均63.5岁。术前诊断：股骨颈骨折92髋，骨病(股骨头坏死、骨性关节炎、髋臼发育不良、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、人工关节置换术后)165髋。进口关节233髋，国产关节24髋。非骨水泥217髋(PC 206髋，HA 11髋)，骨水泥全髋34髋，杂交关节6髋。根据术中发现、术后病历记录和X线片所见。若有以下发现则认为操作失误：髋臼前倾大于20度或后倾；外倾大于50度或小于40度；髋臼磨通；臼杯超过骨性髋臼缘0.5厘米以上；髋臼杯固定螺钉位置不良；假体柄内、外翻置入；假体柄插入过深或过浅；股骨距小于1厘米，大、小粗隆劈裂；髋臼周围残留骨水泥。
结 果
257个髋关节置换中，发现失误51髋关节59处。总发生率为23%。其中髋臼位置不当9处，占3.5%；髋臼磨通4处，占1.6%；臼杯过浅7处，占2.7%；臼杯螺钉位置不良3处，占1.2%；假体柄内、外翻11处，占4.3%；假体柄插入过深或过浅6处，占2.3%；股骨距过短8处，占3.1%；大小粗隆劈裂6处，占2.3%；髋臼周围残留骨水泥5处，占1.9%。发生失误时期，1996年之前失误38处，占64.4%，1996年之后21处，35.6%。失误病种，股骨颈骨折19处，占32.2%。骨病失误40处，占67.8%。
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讨 论
全髋置换是一技术要求较高的手术。虽然目前开展已较普遍，但技术操作还很不规范，手术失误屡有发生，导致许多并发症，影响疗效，因而必须认真对待。
本组统计表明，257个髋关节置换中有失误59处，总发生率约四分之一；其中假体柄和臼杯位置不良发生率最高，占总失误的44.1%。其次是股骨距切除过多及大小粗隆劈裂。
全髋置换的术前准备十分重要。术前必须认真体检和仔细读片，了解髋关节及其髋周软组织病理解剖，如髋关节活动度、内收肌有无挛缩、肢体是否缩短、髋臼缘的骨赘大小、有无骨质疏松、髋臼发育情况以及髓腔大小等，做到心中有数，以便在术前选择假体和术中操作时参考。骨质疏松时要选择骨水泥假体，术中在锉磨髋臼和打入假体柄时多加小心，以防磨通髋臼和劈裂大小粗隆，必要时预防性应用钢丝环扎股骨上端。对有髋臼发育不良者，要准备小髋臼。术中要向内上方加深髋臼，使臼杯充分纳入骨性髋臼。这样还能延长外展肌力臂，减少人工关节负荷[1]。Stephen[2]测量了116个髋臼假体松动率，结果发现，凡加深良好的髋臼假体松动率低。但也必须小心防止磨通髋臼而降低髋臼假体负荷能力，需及时发现后植入松质骨碎片[3]。髋臼外唇的骨赘常会产生错觉使臼杯放置过浅，故应根据术前X线片所见，在术中切除增生的骨赘，以便识别真正臼缘，正确按放髋臼假体。
, 百拇医药
假体术后脱位的发生与髋臼杯的位置有着直接关系。Kenedy[4]测定75例髋臼位置，结果髋臼杯外倾角大的病人其术后脱位和骨盆骨溶解发生率均明显增加，最终髋臼假体松动。如何确保髋臼杯的正确着位需注意几个环节：若采用侧卧位外侧切口，应牢固固定骨盆确保两侧髂前上棘连线垂直手术台，并维持腰椎正常生理性前凸。要有良好的髋臼暴露，切除增生的骨赘和盂唇，辨明臼缘全貌。锉磨髋臼时要注意方向，尤其是大号磨锉一定要按外倾45度、前倾15度方向锉磨，角度宁可偏小而勿大。按装髋臼杯时借助定位器，在敲击过程中要反复核对方位是否正确。
股骨假体在髓腔内的理想位置应是中立位。外翻位虽可减少弯曲力矩，降低假体断裂及松动的危险性。但此时外展肌杠杆臂也相应缩短，假体负荷也相应增加，加重假体磨损。如假体处于内翻位，则弯曲力矩增加，使假体的剪应力增加，容易造成假体断裂和松动。因此，为使假体处于中立位，应首先选用大小和髓腔相匹配的假体。扩髓时应尽量使髓腔锉贴近大转子并同股骨纵轴呈一直线。假体安装时应争取使用中置器。击入之髓腔锉与股骨上端平齐后，股骨距与锉之间无空隙，以此髓腔锉的大小来选择假体一般较合适，也可避免过大时劈裂大小粗隆。
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股骨距是坚硬的皮质骨，是对假体上端的有力支撑，切除过多会减弱对假体的支撑力。容易发生假体松动和下沉。因此股骨颈截骨前应首先确定小粗隆位置，在小粗隆上1～1.5厘米截骨，尽量用气锯或电锯截骨，避免用骨刀截骨，因易造成后侧皮质骨劈裂。
用骨水泥全髋时，骨水泥灌注前，应用纱布保护周围肌肉组织，尤其是在髋臼切迹处要填塞纱布，以免骨水泥挤入髋臼后方及肌间隙而不易被发现。万一磨通髋臼，需植骨修补，以免骨水泥被挤入盆腔。髋臼周缘的骨水泥同增生骨赘一样，不但可能会影响关节活动，而且还可能起杠杆支点作用，造成关节脱位。
本组病例统计表明：失误病例64.4%发生于早期病例，后期相对减少，说明随着手术经验的积累、操作技术的熟练可以减少失误的发生。失误67.8%发生在骨病，而新鲜股骨颈骨折相对较少。说明由于骨病局部病理改变重，作全髋置换时操作难度大、技术要求高，应予以更多重视。
参 考 文 献
, 百拇医药
1，Charnley J.Low friction arthroplasty.Springer Verlag：Berlin，1979，15-32.
2，Stephen AY.Total hip acetabular component position affects component loosening rates.Clin Orthop，1988，228：79.
3，George H，Konstantions S，Theofilos K，et al.Congenital hip disease in adults.J Bone Joint Surg 1996，78-A：683-692.
4，Kenedy JG，Griten DG，Sheehan LJ.Effect of acetabular component orientation on recurrent dislocation，pelvic osteolysis，polyethylene wear and component migration.J Arthroplasty，1998，13：530-534.
收稿：1999-09-17 修回：1999-12-18, 百拇医药