重症脑损伤的亚低温治疗
作者：杨绮帆 李铁林 段传志 苏正 黄连泉 钱锁开
单位：杨绮帆 李铁林 段传志 苏正(510282 广州市，第一军医大学珠江医院神经外科)；黄连泉 钱锁开(330002 南昌市，解放军第94医院神经外科)
关键词：脑损伤；亚低温；并发症；
实用医学杂志000815 摘 要 目的：探讨亚低温治疗重症脑损伤并发症产生原因及防止措施。方法：重症脑损伤78例，发病后24 h内行亚低温治疗，于发病后1～3个月按GOS评定预后。结果：亚低温组病死率较常规治疗组明显降低，亚低温期血小板数降低，但对机体循环、呼吸功能及电解质影响不大。结论：严密监测，细致护理和缓慢复温能有效防止并发症发生。
我们自1995年3月～2000年3月共对78例重症脑损伤(GCS≤8分)患者实施亚低温治疗，总体效果良好，但其应用中仍出现不少并发症，现结合文献报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为发病后24 h内接受治疗的全部GCS≤8分的患者，共162例。分为亚低温组78例，男49例，女29例，年龄13～71岁，平均42.6岁；常规治疗组84例，男56例，女28例，年龄14～69岁，平均40.8岁。两组的伤情伤型经统计学处理具有可比性。
1.2 亚低温治疗的方法 重症脑损伤患者入院后，先根据其病情及影像资料分别进行相应的急救处理，随即行常规及亚低温治疗。开始降温时间为发病后2～20 h，平均11.5 h。降温前30 min先予冬眠I号半量，稀释后静推，以后每6～8 h予冬眠I号1/4～1/3量维持。设定治疗温度为肛温33℃～35℃，降温时间为1～12 d，平均4.7 d。全部患者保留自主呼吸，依据病情及意识状态决定是否行气管切开。可通过调整毯面的水温或于腋窝、腹股沟区加用冰袋的方法，使肛温在4～8 h内降至33℃～35℃。室温恒定于24℃。停止亚低温治疗后采取自然复温法，并在停机后24 h内逐步停用冬眠药物，继续常规治疗及监护。
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1.3 亚低温期的监护 全部患者均在治疗前、中、后进行头颅CT检查比较，并在治疗过程中持续生命体征监测、血氧饱和度监测、血气、生化值和连续硬膜外法颅内压监护。除此之外，常规组有28例，亚低温组有24例患者进行了治疗前后的凝血功能监测。
2 结果
2.1 疗效 全组患者在发病后1～3月按Jennett的GOS标准评定效果。结果为亚低温组中，死亡18例，重残5例，中残6例，良好49例。常规治疗组中，死亡35例，重残7例，中残10例，良好32例。
2.2 并发症 亚低温组78例在治疗过程中，有5例出现窦性心动过缓，其中有1例心率<40次/min；休克者3例，其中2例出现于复温期；呼吸抑制4例；上消化道出血11例，其中3例为顽固、难治性出血，最长1例持续时间3周；呼吸道感染14例；反跳性高热4例；下肢深静脉血栓形成2例；电解质紊乱12例；血小板数降低14例；褥疮4例。常规治疗组84例中，出现窦性心动过缓者7例；呼吸抑制3例；上消化道出血14例；呼吸道感染18例；电解质紊乱9例；血小板数降低2例；褥疮7例。两组除血小板数降低有明显差异外，余并发症两组无差异。
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3 讨论
近十年来，大量的实验研究和临床应用均证实，33℃～35℃低温对脑外伤和脑出血具有肯定的治疗效果，且由于亚低温疗法克服了传统深低温治疗的缺陷，一般不会导致严重的心血管功能紊乱和凝血功能障碍[1]。但由于患者的原发脑损伤，机体生理状态以及亚低温具体实施过程的不同，治疗中仍可见一些并发症，常见的有心律不齐、电解质紊乱、血小板减少以及复温时反跳性高热、休克等。本组结果基本支持这点。但是这些并发症出现后经及时对症处理和复温后逐渐消失，一般不会对机体产生严重影响[2]。就本组来看，除血小板数减少与常温对照组差异显著外，余并发症两组并无差异，说明本组的大多数并发症并非亚低温所致，而更多的与原发脑损伤程度有关。但亦有因复温过快，引致复温时休克，颅内压急剧增高而死亡的报道，本组亦出现过因冬眠药物推注过快而引起血压下降，呼吸抑制和降温过低时心律不齐与难以纠正的消化道出血的现象。因此，为减少重型脑损伤亚低温治疗中的并发症，我们的经验是切实做好以下几点：(1)严格控制亚低温的适应证和合理选择降温时限。尽管有研究证实亚低温对重型颅脑伤(GCS≤8分)患者均有效果，但新近更进一步研究亦证明亚低温对GCS 3～4分，颅内压(ICP)持续高于40 mmH2O者效果并不理想[3]，因为在治疗过程中发现，该类患者中枢性体温调节功能已完全丧失且呼吸、循环极不稳定，多在24 h内死于中枢性呼吸、循环衰竭。同时目前对于亚低温治疗的最佳时限尚未最后确定，一般以1～7 d为度，时间过短，脑内急性期病理仍处于发展阶段，时间过长机体的免疫及凝血功能则可能受影响。但对于某些如原发性脑干、下丘脑损伤患者则可适当延长降温时间，但亦不可长于2周。(2)重视低温期的监测和护理。全面的监测和良好的护理对于成功实施亚低温治疗至关重要。实施亚低温时，为防止患者体温下降过程中出现寒颤反应，需定期予冬眠药物，推注过快，可出现血压下降，呼吸抑制，尤其对于老年人，因此用药过程中在遵循一般原则情况下应特别重视个体化。且由于冬眠药物同时可抑制咳嗽反射，应保持呼吸道通畅和湿润，但亦不可过分刺激气管，防止迷走神经兴奋而支气管痉挛。同时应严密监测体温和电解质变化，防止降温不够和过低或电解质紊乱。再者，低温治疗时皮肤和肌肉血管呈收缩状态，抗压力减低，因此要定期翻身和活动肢体，防止褥疮和深静脉血栓发生。(3)加强复温期的管理。在脑低温疗法中，最为困难的往往是复温时的管理，以往严重并发症常出现于此期。缓慢升温有利于病情平稳过渡，复温过快可出现复温性休克，反跳性高热而导致治疗失败。同时由于低温时钾离子向细胞内转移，血小板向肝脏聚集，复温后则迅速回迁，易出现电解质和凝血功能紊乱。
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总之，亚低温治疗对于重型脑损伤是一种行之有效的方法，切实做好严密监测，细致护理和缓慢复温将使之更加安全、可靠。
4 参考文献
1，刘敬业，张 赛，只达石，等. 亚低温治疗急性重症脑损伤的临床研究. 中华创伤杂志，1999，15(1)：35～37.
2，Ginsberg MD,Busto R. Combating hyperthermia in acute stroke:a significiant clinical concern. Stroke,1998,29(2):529～534.
3，Shiozaki T,Sugimoto H. Selection of severely head injured patients for mild hypothermia therapy. J Neurosurg,1998,89(2):206～211.
4，杨绮帆，黄连泉，钱锁开，等. 亚低温治疗重症脑损伤的临床报告. 中华创伤杂志，1997，13(1)：14～15.
(修回日期：2000-04-22), http://www.100md.com
单位：杨绮帆 李铁林 段传志 苏正(510282 广州市，第一军医大学珠江医院神经外科)；黄连泉 钱锁开(330002 南昌市，解放军第94医院神经外科)
关键词：脑损伤；亚低温；并发症；
实用医学杂志000815 摘 要 目的：探讨亚低温治疗重症脑损伤并发症产生原因及防止措施。方法：重症脑损伤78例，发病后24 h内行亚低温治疗，于发病后1～3个月按GOS评定预后。结果：亚低温组病死率较常规治疗组明显降低，亚低温期血小板数降低，但对机体循环、呼吸功能及电解质影响不大。结论：严密监测，细致护理和缓慢复温能有效防止并发症发生。
我们自1995年3月～2000年3月共对78例重症脑损伤(GCS≤8分)患者实施亚低温治疗，总体效果良好，但其应用中仍出现不少并发症，现结合文献报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为发病后24 h内接受治疗的全部GCS≤8分的患者，共162例。分为亚低温组78例，男49例，女29例，年龄13～71岁，平均42.6岁；常规治疗组84例，男56例，女28例，年龄14～69岁，平均40.8岁。两组的伤情伤型经统计学处理具有可比性。
1.2 亚低温治疗的方法 重症脑损伤患者入院后，先根据其病情及影像资料分别进行相应的急救处理，随即行常规及亚低温治疗。开始降温时间为发病后2～20 h，平均11.5 h。降温前30 min先予冬眠I号半量，稀释后静推，以后每6～8 h予冬眠I号1/4～1/3量维持。设定治疗温度为肛温33℃～35℃，降温时间为1～12 d，平均4.7 d。全部患者保留自主呼吸，依据病情及意识状态决定是否行气管切开。可通过调整毯面的水温或于腋窝、腹股沟区加用冰袋的方法，使肛温在4～8 h内降至33℃～35℃。室温恒定于24℃。停止亚低温治疗后采取自然复温法，并在停机后24 h内逐步停用冬眠药物，继续常规治疗及监护。
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1.3 亚低温期的监护 全部患者均在治疗前、中、后进行头颅CT检查比较，并在治疗过程中持续生命体征监测、血氧饱和度监测、血气、生化值和连续硬膜外法颅内压监护。除此之外，常规组有28例，亚低温组有24例患者进行了治疗前后的凝血功能监测。
2 结果
2.1 疗效 全组患者在发病后1～3月按Jennett的GOS标准评定效果。结果为亚低温组中，死亡18例，重残5例，中残6例，良好49例。常规治疗组中，死亡35例，重残7例，中残10例，良好32例。
2.2 并发症 亚低温组78例在治疗过程中，有5例出现窦性心动过缓，其中有1例心率<40次/min；休克者3例，其中2例出现于复温期；呼吸抑制4例；上消化道出血11例，其中3例为顽固、难治性出血，最长1例持续时间3周；呼吸道感染14例；反跳性高热4例；下肢深静脉血栓形成2例；电解质紊乱12例；血小板数降低14例；褥疮4例。常规治疗组84例中，出现窦性心动过缓者7例；呼吸抑制3例；上消化道出血14例；呼吸道感染18例；电解质紊乱9例；血小板数降低2例；褥疮7例。两组除血小板数降低有明显差异外，余并发症两组无差异。
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3 讨论
近十年来，大量的实验研究和临床应用均证实，33℃～35℃低温对脑外伤和脑出血具有肯定的治疗效果，且由于亚低温疗法克服了传统深低温治疗的缺陷，一般不会导致严重的心血管功能紊乱和凝血功能障碍[1]。但由于患者的原发脑损伤，机体生理状态以及亚低温具体实施过程的不同，治疗中仍可见一些并发症，常见的有心律不齐、电解质紊乱、血小板减少以及复温时反跳性高热、休克等。本组结果基本支持这点。但是这些并发症出现后经及时对症处理和复温后逐渐消失，一般不会对机体产生严重影响[2]。就本组来看，除血小板数减少与常温对照组差异显著外，余并发症两组并无差异，说明本组的大多数并发症并非亚低温所致，而更多的与原发脑损伤程度有关。但亦有因复温过快，引致复温时休克，颅内压急剧增高而死亡的报道，本组亦出现过因冬眠药物推注过快而引起血压下降，呼吸抑制和降温过低时心律不齐与难以纠正的消化道出血的现象。因此，为减少重型脑损伤亚低温治疗中的并发症，我们的经验是切实做好以下几点：(1)严格控制亚低温的适应证和合理选择降温时限。尽管有研究证实亚低温对重型颅脑伤(GCS≤8分)患者均有效果，但新近更进一步研究亦证明亚低温对GCS 3～4分，颅内压(ICP)持续高于40 mmH2O者效果并不理想[3]，因为在治疗过程中发现，该类患者中枢性体温调节功能已完全丧失且呼吸、循环极不稳定，多在24 h内死于中枢性呼吸、循环衰竭。同时目前对于亚低温治疗的最佳时限尚未最后确定，一般以1～7 d为度，时间过短，脑内急性期病理仍处于发展阶段，时间过长机体的免疫及凝血功能则可能受影响。但对于某些如原发性脑干、下丘脑损伤患者则可适当延长降温时间，但亦不可长于2周。(2)重视低温期的监测和护理。全面的监测和良好的护理对于成功实施亚低温治疗至关重要。实施亚低温时，为防止患者体温下降过程中出现寒颤反应，需定期予冬眠药物，推注过快，可出现血压下降，呼吸抑制，尤其对于老年人，因此用药过程中在遵循一般原则情况下应特别重视个体化。且由于冬眠药物同时可抑制咳嗽反射，应保持呼吸道通畅和湿润，但亦不可过分刺激气管，防止迷走神经兴奋而支气管痉挛。同时应严密监测体温和电解质变化，防止降温不够和过低或电解质紊乱。再者，低温治疗时皮肤和肌肉血管呈收缩状态，抗压力减低，因此要定期翻身和活动肢体，防止褥疮和深静脉血栓发生。(3)加强复温期的管理。在脑低温疗法中，最为困难的往往是复温时的管理，以往严重并发症常出现于此期。缓慢升温有利于病情平稳过渡，复温过快可出现复温性休克，反跳性高热而导致治疗失败。同时由于低温时钾离子向细胞内转移，血小板向肝脏聚集，复温后则迅速回迁，易出现电解质和凝血功能紊乱。
, 百拇医药
总之，亚低温治疗对于重型脑损伤是一种行之有效的方法，切实做好严密监测，细致护理和缓慢复温将使之更加安全、可靠。
4 参考文献
1，刘敬业，张 赛，只达石，等. 亚低温治疗急性重症脑损伤的临床研究. 中华创伤杂志，1999，15(1)：35～37.
2，Ginsberg MD,Busto R. Combating hyperthermia in acute stroke:a significiant clinical concern. Stroke,1998,29(2):529～534.
3，Shiozaki T,Sugimoto H. Selection of severely head injured patients for mild hypothermia therapy. J Neurosurg,1998,89(2):206～211.
4，杨绮帆，黄连泉，钱锁开，等. 亚低温治疗重症脑损伤的临床报告. 中华创伤杂志，1997，13(1)：14～15.
(修回日期：2000-04-22), http://www.100md.com