严重烧伤合并消化道出血127例分析
作者：郭震宇 徐万里 林作华
单位：529071 广东省江门市中心医院烧伤整形科
关键词：
实用医学杂志000866 消化道出血是烧伤治疗过程中较为常见的并发症之一。本文总结1988年1月～1998年1月我院收治的678例严重烧伤患者，在不同治疗阶段出现的消化道出血的救治情况，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1988年1月～1998年1月我院收治重度以上烧伤患者678例，其中合并消化道出血127例，发生率18.7%。127例中男82例，女45例；年龄2～72岁；烧伤面积33%～99%，Ⅲ度面积7%～78%。重度烧伤42例，特重度烧伤85例，死亡19例，病死率15.0%。消化道出血时间最早为伤后3 h，最迟为伤后22 d。手术治疗4例，其余123例均采用内科保守治疗。治疗后出血停止，有效率达92.9%。
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1.2 烧伤并消化道出血的影响因素 (1)液体复苏：678例中94例发生休克，其中59例并发消化道出血；584例无休克发生，其中68例发生消化道出血。休克组和无休克组消化道出血发生率分别为62.8%和11.6%。两组比较，P<0.05。(2)年龄：小儿(年龄<7岁)及老年(年龄>60岁)者共155例，其中42例(27.1%)并发消化道出血；其它年龄组523例，其中85例(16.3%)发生消化道出血。两组比较，P<0.05。(3)切(削)痂手术：共有165例行切(削)痂手术，其中切痂面积为中度者45例，有2例(4.4%)发生消化道出血；重度者56例，有15例(26.8%)发生消化道出血；特重度者64例，有50例(78.1%)发生消化道出血。三组比较，P<0.01。切痂面积分布参照有关文献[1]。(4)全身感染：546例无败血症者中，有75例(13.7%)发生消化道出血，132例败血症患者中有52例(39.4%)发生消化道出血，两组比较P<0.01。
2 讨论
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2.1 烧伤后消化道出血诊断与治疗 消化道出血是烧伤后胃肠功能障碍的主要表现之一，患者出现呕吐咖啡样胃内容物或者排柏油样大便即可确诊。但严重烧伤的病象常掩盖早期症状，如上腹不适、隐痛、腹胀等不易早期发现。同时，出血量估计和出血部位判断也很困难。一则由于严重烧伤后血红蛋白值影响因素多，用它来作为出血量或止血效果的观察指标意义不大；二则内窥镜检查难以在基层医院的烧伤患者中展开。我们常规用胃管引流，根据引流液量及颜色观察出血量及止血效果不失为一个行之有效和可靠的方法。
一旦发现烧伤后并发消化道出血，应予以积极治疗，包括局部采用盐水和止血药物止血治疗。24 h出血不能控制甚至继续加重伴有休克者，应考虑急诊行纤维胃镜检查，即可明确出血部位，又可直视下止血。仍无效时可手术探查以挽救生命。本组胃镜检查止血22例，18例有效，余4例直视下也未能止血者采用毕Ⅱ式胃空肠吻合术治疗成功，疗效满意。
2.2 烧伤后消化道出血的影响因素探讨。
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2.2.1 液体复苏 严重烧伤后由于血管通透性增高，有效血容量减少，胃肠道组织血流灌注不足，致胃肠道粘膜糜烂出血，若液体复苏不及时，烧伤后发生休克者消化道出血发生率明显增加。本文休克组出血率高达62.8%。而无休克表现的患者消化道出血率仅11.6%，两者间差异有统计学意义。临床还发现烧伤后休克患者消化道出血以伤后24 h出现多见。因此，我们认为烧伤后积极补液，纠正低血容量不仅是救治烧伤的关键，同时也是防治并发消化道出血的重要措施。
2.2.2 年龄因素 本组小儿或老年烧伤并发消化道出血率明显高于成人，这可能同小儿或老年人对液体丢失的耐受性和调节机能差，老年人多伴有数种胃肠疾病例如溃疡出血等有关。
2.2.3 切(削)痂手术 随着切(削)痂手术的开展，严重烧伤后并发消化道出血的发生率也随之增加，我们发现切(削)痂面积越大，出血发生率越高，这可能与手术创伤出血等打击有关，但是创面处理是烧伤治疗的关键，创面处理不积极更会带来一系列严重并发症。因此，这就要求切(削)痂手术时要尽量减少出血，缩短手术时间，将手术打击减轻到最低限度，以防止术后出现消化道出血等并发症。
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2.2.4 全身性感染 烧伤后全身性感染可出现腹泻、腹胀、消化道出血等表现，一旦并发消化道出血处理甚为棘手，死亡率极高。本组止血失败9例，有7例并发败血症，5例死于多器官衰竭，2例死于DIC。我们认为烧伤后败血症发生时并发消化道出血，应以败血症治疗为主，加强抗生素应用，积极处理好创面，增强自身免疫力，必要时采用冬眠疗法，以降低代谢和氧耗，减少各种并发症的发生。
3 参考文献
1，郭振荣，盛志勇. 慎重稳妥地开展大面积烧伤切痂植皮. 中华整形烧伤外科杂志，1998，14(5)：321～322.
(收稿日期：2000-03-31), http://www.100md.com
单位：529071 广东省江门市中心医院烧伤整形科
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实用医学杂志000866 消化道出血是烧伤治疗过程中较为常见的并发症之一。本文总结1988年1月～1998年1月我院收治的678例严重烧伤患者，在不同治疗阶段出现的消化道出血的救治情况，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1988年1月～1998年1月我院收治重度以上烧伤患者678例，其中合并消化道出血127例，发生率18.7%。127例中男82例，女45例；年龄2～72岁；烧伤面积33%～99%，Ⅲ度面积7%～78%。重度烧伤42例，特重度烧伤85例，死亡19例，病死率15.0%。消化道出血时间最早为伤后3 h，最迟为伤后22 d。手术治疗4例，其余123例均采用内科保守治疗。治疗后出血停止，有效率达92.9%。
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1.2 烧伤并消化道出血的影响因素 (1)液体复苏：678例中94例发生休克，其中59例并发消化道出血；584例无休克发生，其中68例发生消化道出血。休克组和无休克组消化道出血发生率分别为62.8%和11.6%。两组比较，P<0.05。(2)年龄：小儿(年龄<7岁)及老年(年龄>60岁)者共155例，其中42例(27.1%)并发消化道出血；其它年龄组523例，其中85例(16.3%)发生消化道出血。两组比较，P<0.05。(3)切(削)痂手术：共有165例行切(削)痂手术，其中切痂面积为中度者45例，有2例(4.4%)发生消化道出血；重度者56例，有15例(26.8%)发生消化道出血；特重度者64例，有50例(78.1%)发生消化道出血。三组比较，P<0.01。切痂面积分布参照有关文献[1]。(4)全身感染：546例无败血症者中，有75例(13.7%)发生消化道出血，132例败血症患者中有52例(39.4%)发生消化道出血，两组比较P<0.01。
2 讨论
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2.1 烧伤后消化道出血诊断与治疗 消化道出血是烧伤后胃肠功能障碍的主要表现之一，患者出现呕吐咖啡样胃内容物或者排柏油样大便即可确诊。但严重烧伤的病象常掩盖早期症状，如上腹不适、隐痛、腹胀等不易早期发现。同时，出血量估计和出血部位判断也很困难。一则由于严重烧伤后血红蛋白值影响因素多，用它来作为出血量或止血效果的观察指标意义不大；二则内窥镜检查难以在基层医院的烧伤患者中展开。我们常规用胃管引流，根据引流液量及颜色观察出血量及止血效果不失为一个行之有效和可靠的方法。
一旦发现烧伤后并发消化道出血，应予以积极治疗，包括局部采用盐水和止血药物止血治疗。24 h出血不能控制甚至继续加重伴有休克者，应考虑急诊行纤维胃镜检查，即可明确出血部位，又可直视下止血。仍无效时可手术探查以挽救生命。本组胃镜检查止血22例，18例有效，余4例直视下也未能止血者采用毕Ⅱ式胃空肠吻合术治疗成功，疗效满意。
2.2 烧伤后消化道出血的影响因素探讨。
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2.2.1 液体复苏 严重烧伤后由于血管通透性增高，有效血容量减少，胃肠道组织血流灌注不足，致胃肠道粘膜糜烂出血，若液体复苏不及时，烧伤后发生休克者消化道出血发生率明显增加。本文休克组出血率高达62.8%。而无休克表现的患者消化道出血率仅11.6%，两者间差异有统计学意义。临床还发现烧伤后休克患者消化道出血以伤后24 h出现多见。因此，我们认为烧伤后积极补液，纠正低血容量不仅是救治烧伤的关键，同时也是防治并发消化道出血的重要措施。
2.2.2 年龄因素 本组小儿或老年烧伤并发消化道出血率明显高于成人，这可能同小儿或老年人对液体丢失的耐受性和调节机能差，老年人多伴有数种胃肠疾病例如溃疡出血等有关。
2.2.3 切(削)痂手术 随着切(削)痂手术的开展，严重烧伤后并发消化道出血的发生率也随之增加，我们发现切(削)痂面积越大，出血发生率越高，这可能与手术创伤出血等打击有关，但是创面处理是烧伤治疗的关键，创面处理不积极更会带来一系列严重并发症。因此，这就要求切(削)痂手术时要尽量减少出血，缩短手术时间，将手术打击减轻到最低限度，以防止术后出现消化道出血等并发症。
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2.2.4 全身性感染 烧伤后全身性感染可出现腹泻、腹胀、消化道出血等表现，一旦并发消化道出血处理甚为棘手，死亡率极高。本组止血失败9例，有7例并发败血症，5例死于多器官衰竭，2例死于DIC。我们认为烧伤后败血症发生时并发消化道出血，应以败血症治疗为主，加强抗生素应用，积极处理好创面，增强自身免疫力，必要时采用冬眠疗法，以降低代谢和氧耗，减少各种并发症的发生。
3 参考文献
1，郭振荣，盛志勇. 慎重稳妥地开展大面积烧伤切痂植皮. 中华整形烧伤外科杂志，1998，14(5)：321～322.
(收稿日期：2000-03-31), http://www.100md.com