原发性肝癌伴胆总管癌栓的治疗(附8例报告)
作者：张嘉越 商雪林
单位：解放军303医院 南宁 530021
关键词：
中国现代医学杂志000864
原发性肝癌侵犯门静脉形成癌栓较常见，但侵入胆管形成胆总管癌栓致梗阻性黄疸较少见。1990～1997年我们共收治了8例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组8例中，男6例，女2例，年龄31～63岁，平均51岁。发病至入院时间4d～14个月，有上腹胀痛5例，右上腹触及肿块3例，胆囊肿大1例，以黄疸为主要症状7例，其中2例伴腹痛，发冷发热发作。无症状的1例为肝癌切除术后1年，CT发现单纯胆总管占位(癌栓)。
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1.2 实验室检查
甲胎蛋白>300ng/L 3例，乙型肝炎表面抗原阳性7例，血清总胆红素40.2～302.8μmol/L 7例，其中血清直接胆红素、尿胆原及尿胆素试验均符合梗阻性黄疸。
1.3 影像学检查
本组行B超检查8例，诊断为肝癌合并胆总管癌栓3例，误诊为胆石症1例，胆管癌3例，壶腹周围癌1例，CT检查7例，诊断为肝癌伴胆总管癌栓2例，误诊为肝门部肝癌2例，胆管癌2例，肝癌伴肝门部淋巴结转移1例；PTC 2例均误诊为肝门部胆管癌；ERCP 3例全部经病检症实胆总管内容物含肝细胞癌。
1.4 病理
全组经手术或ERCP证实胆总管内栓塞物由肝癌细胞、坏死组织及红细胞等组成。
, http://www.100md.com 1.5 治疗
不规则肝叶切除、胆总管切开取栓4例，胆总管切开取栓加动脉结扎2例，TACE 1例，单纯剖腹探查活检1例。
2 结果
全组无手术死亡。3例手术后1，5，6个月死于肝功能衰竭，2例分别于术后16，28个月死于肝癌复发，仍存活的3例已有6，25，42个月，本组中位生存期为16个月。
3 讨论
过去认为肝癌伴胆总管癌栓多属肝癌的晚期表现，一般采用较为保守的态度[1]。我们认为肝癌引起的梗阻性黄疸与肝癌伴肝细胞性黄疸的预后截然不同，前者尽管不常见，但常可治疗，如果胆道梗阻被解除，胆汁得以有效引流，就有可能获得较好的姑息治疗效果，当病变局限时还可获得根治性切除，国内外都有手术后长期存活的报告[1，2]。本组4例肝切除病人中位生存期为22个月，其中1例已存活42个月。不能切除的应争取清除癌栓，疏通胆道，并结扎病侧肝动脉。结扎肝动脉可致肿瘤坏死，并可防治胆道出血 。我们发现凡原发病灶未切除前，清除癌栓时都有不同程度来源于病灶的出血，且用肾上腺素及双氧水纱条止血效果不理想，而结扎同侧肝动脉可迅速有效地制止出血。因此，为了防治胆道出血，尤其术后可能发生大出血，我们主张结扎同侧肝动脉。但对于术前术中均未发现明确原发灶者，则尽可能不做肝动脉结扎，以保留术后做TACE治疗的“通道”，而且通过TACE可能显示CT及MRI所不能发现的肝癌病灶。所以不能切除原发灶的病人胆总管引流应尽量采用大口径的“T”管，以免被脱落的小癌栓所阻塞。由于胆管内癌栓与肝内原发灶为同一供应血管，TACE对胆管癌栓也是有效的治疗手段，尤其适应原发灶未被发现的病人。本组1例肝癌切除术后1年，CT及ERCP发现单纯胆总管癌栓，而肝内未见复发病灶，经TACE治疗1次病灶即消失，现又存活了7个月。单纯的剖腹探查效果最差，本组1例术后1个月死于肝肾功能衰竭。
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总之，对于临床上各种表现形式的梗阻性黄疸均应考虑到肝细胞癌合并胆管癌栓的可能，将其从肝癌伴其它原因的黄疸中鉴别出来，采取积极的措施，是本病诊治的关键。
参 考 文 献
1，黄志强.肝脏外科手术学.北京：人民军医出版社，1996：219～225
2，B Tantawi B,Cheraqui D,Tranvannhieu J,et al.Surgery for biliary obstruction by tumour thrombus in primary liver Cancer.Brit J Surg,1996;83:1522～1525
收稿：1999-10-08, 百拇医药
单位：解放军303医院 南宁 530021
关键词：
中国现代医学杂志000864
原发性肝癌侵犯门静脉形成癌栓较常见，但侵入胆管形成胆总管癌栓致梗阻性黄疸较少见。1990～1997年我们共收治了8例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组8例中，男6例，女2例，年龄31～63岁，平均51岁。发病至入院时间4d～14个月，有上腹胀痛5例，右上腹触及肿块3例，胆囊肿大1例，以黄疸为主要症状7例，其中2例伴腹痛，发冷发热发作。无症状的1例为肝癌切除术后1年，CT发现单纯胆总管占位(癌栓)。
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1.2 实验室检查
甲胎蛋白>300ng/L 3例，乙型肝炎表面抗原阳性7例，血清总胆红素40.2～302.8μmol/L 7例，其中血清直接胆红素、尿胆原及尿胆素试验均符合梗阻性黄疸。
1.3 影像学检查
本组行B超检查8例，诊断为肝癌合并胆总管癌栓3例，误诊为胆石症1例，胆管癌3例，壶腹周围癌1例，CT检查7例，诊断为肝癌伴胆总管癌栓2例，误诊为肝门部肝癌2例，胆管癌2例，肝癌伴肝门部淋巴结转移1例；PTC 2例均误诊为肝门部胆管癌；ERCP 3例全部经病检症实胆总管内容物含肝细胞癌。
1.4 病理
全组经手术或ERCP证实胆总管内栓塞物由肝癌细胞、坏死组织及红细胞等组成。
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不规则肝叶切除、胆总管切开取栓4例，胆总管切开取栓加动脉结扎2例，TACE 1例，单纯剖腹探查活检1例。
2 结果
全组无手术死亡。3例手术后1，5，6个月死于肝功能衰竭，2例分别于术后16，28个月死于肝癌复发，仍存活的3例已有6，25，42个月，本组中位生存期为16个月。
3 讨论
过去认为肝癌伴胆总管癌栓多属肝癌的晚期表现，一般采用较为保守的态度[1]。我们认为肝癌引起的梗阻性黄疸与肝癌伴肝细胞性黄疸的预后截然不同，前者尽管不常见，但常可治疗，如果胆道梗阻被解除，胆汁得以有效引流，就有可能获得较好的姑息治疗效果，当病变局限时还可获得根治性切除，国内外都有手术后长期存活的报告[1，2]。本组4例肝切除病人中位生存期为22个月，其中1例已存活42个月。不能切除的应争取清除癌栓，疏通胆道，并结扎病侧肝动脉。结扎肝动脉可致肿瘤坏死，并可防治胆道出血 。我们发现凡原发病灶未切除前，清除癌栓时都有不同程度来源于病灶的出血，且用肾上腺素及双氧水纱条止血效果不理想，而结扎同侧肝动脉可迅速有效地制止出血。因此，为了防治胆道出血，尤其术后可能发生大出血，我们主张结扎同侧肝动脉。但对于术前术中均未发现明确原发灶者，则尽可能不做肝动脉结扎，以保留术后做TACE治疗的“通道”，而且通过TACE可能显示CT及MRI所不能发现的肝癌病灶。所以不能切除原发灶的病人胆总管引流应尽量采用大口径的“T”管，以免被脱落的小癌栓所阻塞。由于胆管内癌栓与肝内原发灶为同一供应血管，TACE对胆管癌栓也是有效的治疗手段，尤其适应原发灶未被发现的病人。本组1例肝癌切除术后1年，CT及ERCP发现单纯胆总管癌栓，而肝内未见复发病灶，经TACE治疗1次病灶即消失，现又存活了7个月。单纯的剖腹探查效果最差，本组1例术后1个月死于肝肾功能衰竭。
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总之，对于临床上各种表现形式的梗阻性黄疸均应考虑到肝细胞癌合并胆管癌栓的可能，将其从肝癌伴其它原因的黄疸中鉴别出来，采取积极的措施，是本病诊治的关键。
参 考 文 献
1，黄志强.肝脏外科手术学.北京：人民军医出版社，1996：219～225
2，B Tantawi B,Cheraqui D,Tranvannhieu J,et al.Surgery for biliary obstruction by tumour thrombus in primary liver Cancer.Brit J Surg,1996;83:1522～1525
收稿：1999-10-08, 百拇医药