颅脑损伤致双瞳散大抢救的若干问题(附45例报告)
作者：黄伟雄
单位：湖南省长沙县第一人民医院 410142
关键词：颅脑损伤；双瞳散大
中国现代医学杂志000842 分类号 R826.62
本文对1994年4月～1998年12月我科收治的45例颅脑损伤致进行性双瞳散大抢救中的若干问题进行探讨。
1 临床资料
男32例，女13例，年龄6～68岁，20～45岁38例。车祸伤19例，摔伤6例，钝器或刀伤13例，其它7例。入院时均有昏迷，格拉斯哥记分(GCS)为6～8分24例，3～5分21例。入院时已有双瞳散大20例，入院后方有双瞳散大25例。颅内血肿和颅骨骨折30例，其中血肿≤50ml 10例，5～100ml 13例，>100ml 7例。脑挫伤8例；脑干伤7例。脑池变窄36例，脑池消失9例。中线移位<5mm 21例，5～10mm 24例。
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2 治疗及结果
患者入院后立即建立有效通气和循环，包括气管切开、脱水降颅压、激素治疗、手术清除血肿等。45例中存活17例，死亡28例。死亡率为62.2%。其中手术治疗30例，存活15例，13例恢复良好，1例重残，1例植物生存。
双瞳散大至手术治疗时间与预后关系：<30min11例,死亡2例(18%)；30～60min10例,死亡5例(50%)；>60min9例,死亡8例(90%)。GCS与预后的关系：GCS为6～8分24例，死亡9例(37.5%)；GCS为3～5分21例，死亡19例(90%)。CT所见脑池和中线移位与预后关系：脑池消失9例，死亡7例(78%)；脑池变窄36例，死亡11例(58%)。中线移位<5mm 21例，死亡8例(38%)；5～10mm 24例死亡20例(83%)。CT所见血肿量与预后的关系：<50ml 10例，死亡3例(30%)；50～100ml 13例，死亡率7例(54%)；>100ml 7例，死亡5例(71%)。脱水治疗后瞳孔改变与预后的关系：脱水治疗瞳孔回缩33例，存活15例(45%)；瞳孔无回缩12例，存活2例(17%)，意识恢复1例。
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3 讨论
晚期颅高压危象的患者神昏及双瞳散大，病情紧急，生命垂危，治疗棘手。在抢救上作者认为有下列几点可遵循，首先静脉推注速尿20mg，20%甘露醇250mg静滴，在20min左右滴完，瞳孔仍然固定未变化；其次用颅骨快速小钻对侧脑室前角行钻孔穿刺，引流脑脊液，瞳孔仍无变化；第三，有定位体征者，立即在血肿部位钻孔清除少量血肿。采取上述措施后部分病例一侧瞳孔可缩回到正常，从而赢得进一步开颅大骨瓣减压和清除颅内血肿的时间。按照颅内体积压力曲线的论点，颅内体积压力曲线越过临危点后，释放少许脑积液，可使颅内压快速下降，若一侧瞳孔回缩到正常，则一般预后良好，说明双瞳散大的时间还不太长，多半在30～60min以内[1，2]。
神智昏迷双瞳散大后，多久时间行开颅减压手术预后良好?本组临床观察45例双瞳散大病例的结果，与张氏[1]的动物实验结果部分相似，双瞳散大30min内行开颅减压手术效果最佳，死亡率为18%，30～60min内开颅减压死亡率为50%，<60min后开颅减压死亡率为90%，因此颅脑损伤出现脑危象双瞳散大的病例，一定要准确掌握其最初出现双瞳散大的时间，以便获得最佳的有效治疗。
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凡脑危象后出现双瞳散大的病例，开颅减压，手术必须迅速彻底，有明确的定位体征，颅内血肿在一侧时，作者主张行一侧的额颞顶，或颞顶枕，包括三个脑叶的去大骨瓣减压[3，4]，且硬脑膜必须剪开，用人造脑膜或用帽状腱膜，扩大硬脑膜囊；无明确的定位体征，或血肿在前颅凹底，或主要是严重脑挫裂伤，广泛的颅内点片状出血，脑水肿为主的病例则可沿冠状缝行冠状切口，一次去双额骨的大骨瓣减压剪开硬脑膜，在矢状窦和大脑镰的前端附着在鸡冠处予以剪断结扎，并处理双额极附近回流到矢状窦前端的数条桥静脉，用人造硬脑膜或帽状腱膜扩大硬脑膜囊。
参 考 文 献
1，张远征.急性颅高压双瞳散大后意识和呼吸功能可逆转的时限——实验研究.中华神经外科杂志，1987；3：214
2，雷万生.颅脑损伤双侧瞳孔散大病人的救世主治体会.中华神经外科杂志，1996；12(1)：56
3，黄民权.重型颅脑伤口432例临床分析.中华神经外科杂志，1998；14(1)：56
4，刘敬业.急性重症脑损伤453例临床分析.中华神经外科杂志，1995；11(3)：141
收稿：1999-12-07, 百拇医药
单位：湖南省长沙县第一人民医院 410142
关键词：颅脑损伤；双瞳散大
中国现代医学杂志000842 分类号 R826.62
本文对1994年4月～1998年12月我科收治的45例颅脑损伤致进行性双瞳散大抢救中的若干问题进行探讨。
1 临床资料
男32例，女13例，年龄6～68岁，20～45岁38例。车祸伤19例，摔伤6例，钝器或刀伤13例，其它7例。入院时均有昏迷，格拉斯哥记分(GCS)为6～8分24例，3～5分21例。入院时已有双瞳散大20例，入院后方有双瞳散大25例。颅内血肿和颅骨骨折30例，其中血肿≤50ml 10例，5～100ml 13例，>100ml 7例。脑挫伤8例；脑干伤7例。脑池变窄36例，脑池消失9例。中线移位<5mm 21例，5～10mm 24例。
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2 治疗及结果
患者入院后立即建立有效通气和循环，包括气管切开、脱水降颅压、激素治疗、手术清除血肿等。45例中存活17例，死亡28例。死亡率为62.2%。其中手术治疗30例，存活15例，13例恢复良好，1例重残，1例植物生存。
双瞳散大至手术治疗时间与预后关系：<30min11例,死亡2例(18%)；30～60min10例,死亡5例(50%)；>60min9例,死亡8例(90%)。GCS与预后的关系：GCS为6～8分24例，死亡9例(37.5%)；GCS为3～5分21例，死亡19例(90%)。CT所见脑池和中线移位与预后关系：脑池消失9例，死亡7例(78%)；脑池变窄36例，死亡11例(58%)。中线移位<5mm 21例，死亡8例(38%)；5～10mm 24例死亡20例(83%)。CT所见血肿量与预后的关系：<50ml 10例，死亡3例(30%)；50～100ml 13例，死亡率7例(54%)；>100ml 7例，死亡5例(71%)。脱水治疗后瞳孔改变与预后的关系：脱水治疗瞳孔回缩33例，存活15例(45%)；瞳孔无回缩12例，存活2例(17%)，意识恢复1例。
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3 讨论
晚期颅高压危象的患者神昏及双瞳散大，病情紧急，生命垂危，治疗棘手。在抢救上作者认为有下列几点可遵循，首先静脉推注速尿20mg，20%甘露醇250mg静滴，在20min左右滴完，瞳孔仍然固定未变化；其次用颅骨快速小钻对侧脑室前角行钻孔穿刺，引流脑脊液，瞳孔仍无变化；第三，有定位体征者，立即在血肿部位钻孔清除少量血肿。采取上述措施后部分病例一侧瞳孔可缩回到正常，从而赢得进一步开颅大骨瓣减压和清除颅内血肿的时间。按照颅内体积压力曲线的论点，颅内体积压力曲线越过临危点后，释放少许脑积液，可使颅内压快速下降，若一侧瞳孔回缩到正常，则一般预后良好，说明双瞳散大的时间还不太长，多半在30～60min以内[1，2]。
神智昏迷双瞳散大后，多久时间行开颅减压手术预后良好?本组临床观察45例双瞳散大病例的结果，与张氏[1]的动物实验结果部分相似，双瞳散大30min内行开颅减压手术效果最佳，死亡率为18%，30～60min内开颅减压死亡率为50%，<60min后开颅减压死亡率为90%，因此颅脑损伤出现脑危象双瞳散大的病例，一定要准确掌握其最初出现双瞳散大的时间，以便获得最佳的有效治疗。
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凡脑危象后出现双瞳散大的病例，开颅减压，手术必须迅速彻底，有明确的定位体征，颅内血肿在一侧时，作者主张行一侧的额颞顶，或颞顶枕，包括三个脑叶的去大骨瓣减压[3，4]，且硬脑膜必须剪开，用人造脑膜或用帽状腱膜，扩大硬脑膜囊；无明确的定位体征，或血肿在前颅凹底，或主要是严重脑挫裂伤，广泛的颅内点片状出血，脑水肿为主的病例则可沿冠状缝行冠状切口，一次去双额骨的大骨瓣减压剪开硬脑膜，在矢状窦和大脑镰的前端附着在鸡冠处予以剪断结扎，并处理双额极附近回流到矢状窦前端的数条桥静脉，用人造硬脑膜或帽状腱膜扩大硬脑膜囊。
参 考 文 献
1，张远征.急性颅高压双瞳散大后意识和呼吸功能可逆转的时限——实验研究.中华神经外科杂志，1987；3：214
2，雷万生.颅脑损伤双侧瞳孔散大病人的救世主治体会.中华神经外科杂志，1996；12(1)：56
3，黄民权.重型颅脑伤口432例临床分析.中华神经外科杂志，1998；14(1)：56
4，刘敬业.急性重症脑损伤453例临床分析.中华神经外科杂志，1995；11(3)：141
收稿：1999-12-07, 百拇医药