肋缘下小切口电钩法胆囊切除255例分析
作者：叶顺南 潘乃梁
单位：叶顺南(广东省顺德市龙江医院外科 528318)；潘乃梁(广东省佛山市石湾人民医院 528031)
关键词：小切口；电钩法；胆囊切除术
中国现代医学杂志000833 分类号 R575.6
我们在腹腔镜胆囊切除术的启发下，自1997年8月～2000年3月，采用右肋缘下小切口入路，结合电钩法切除胆囊255例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组255例，男189例，女166例，年龄最小20岁，最大86岁，平均年龄43.5岁。病种分类，胆囊结石伴慢性胆囊炎185例，萎缩性胆囊炎26例，胆囊息肉24例，胆囊腺肌瘤2例，急性胆囊炎18例，全组病人术前均不放置胃管和导尿管，3例急性胆囊炎术后留置腹腔引流，24h后拔除。
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1.2 手术方法
本组病人均选用右上腹肋缘下切口长约3～4cm，逐层进腹(不切断肌肉)，显露胆囊后用一块盐水纱布卷成细长卷(直径2cm左右)，置于胆囊周围，用3把小号直角拉钩把纱布卷及胃肠组织向内、外、下三个方向牵开，卵圆钳夹住胆囊底部向上轻提，距胆囊床1.5cm用电凝钩钩起胆囊浆肌层，沿胆壁向颈部及胆囊管方向小心分离烙切，遇胆囊动脉分支，改用弱电流烧烙，随着胆囊床的松解，胆囊即逐渐向切口牵出，待胆囊及胆管游离完毕，距胆总管0.3cm切断胆囊管，残端结扎加缝扎，间断缝合胆囊床，不留腹腔引流管。关腹前用布比卡因行切口组织浸润封闭。
2 结果
手术时间最短21min，最长54min，平均36min，术后恢复肛门排气时间最短6h，最长29h，平均15h，术后6h可下床排尿，24h恢复饮食，全组病例术后均不使用止痛剂。本组病例中无出现胆道及胃肠道损伤等并发症。
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3 讨论
胆囊良性疾病的手术治疗，传统是施行大切口胆囊切除术，而微创手术是当今外科发展的方向，尤其是腹腔镜胆囊切除术已成为一项成熟的术式广泛用于胆囊手术以来，开腹胆囊切除术受到了很大的挑战[1]。由于腹腔镜胆囊切除术还不能完全代替开腹手术，而且需要特定设备、费用大，一时还不能在基层医院广泛开展。因此，开腹胆囊切除术仍然是不可取缔的术式[2]。近年来，我们取用了开腹手术与电钩法相结合，可在3～4cm长的小切口下顺利完成胆囊切除，使胆囊切除术成为一项腹内手术腹外操作的微创术式。
总结本组病列，我们认为小切口直视下电钩分离切除胆囊具有以下特点：术野和视野清晰，操作方便，灵活自如，术中手持电钩可随意变动方向，不受角度限制；可以钩、钳法结合，分离层面掌握较准确，周围脏器损伤及并发症少；手术无需实施全麻，手术部位局限，对腹腔干扰少；病人术后恢复快，可与腹腔镜胆囊切除术媲美。
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为确保小切口电钩切除胆囊手术的成功，术中应注意以下问题：处理胆囊动脉时应尽量远离主干，紧靠胆囊壁用弱电流以钩烙分支血管，因为过大电流，血管一瞬间被烙断，断端焦烙不彻底而容易出血，本组无1例发生术后出血；电钩分离胆囊时，钩提组织不应过多，并让电钩上提离开胆囊壁再烧切，避免烙破胆囊；遇胆囊增大及张力过高时，可先用注射器抽吸部分胆汁后再分离切除；电钩分离切除胆囊，最好先由胆囊床开始，沿胆囊壁由上向下由浅到深分离，胆囊即可边分离边向切口牵出。如术前诊断胆囊有泥沙样结石，应先结扎胆囊后再分离胆囊床；缝合胆囊床有利于消灭粗糙面，减轻术后大网膜及附近肠道与其粘连，还可防止某些肝脏胆囊间存在迷走副胆管损伤所引起的胆漏[2]；切口拉钩适合选用直角小号拉钩，“S”拉钩因角度关系有碍小切口术野显露及操作；为便于操作，术者左侧站位更为有利[3，4]。
总之，肋缘下小切口胆囊切除术治疗胆囊良性病变其效果可与腹腔镜胆囊切除术媲美，而治疗费用比腹腔镜胆囊切除术要低，目前在我国仍值得推广应用。但是由于小切口对术中视野有一定的限制，要求对胆囊的局部解剖很熟悉，否则容易引起周围脏器的损伤。所以，必须有经验的医生操作，而且病例选择要严格，主要以良性胆囊疾病为主，如疑有腹部其它病变或胆囊三角解剖困难时，应延长切口，不能满足于“小切口”而盲目操作。
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参 考 文 献
1，Baxter JN,Odwer PJ.Laparoscopic or minilaparotomy cholecystectomy.Br Med J,1992;304:559
2，施维锦.开腹胆囊切除术仍需发展提高.肝胆胰外科杂志，1998；10(1)：1
3，曹金锋，张华伟.小切口胆囊切除术.中国实用外科杂志，1994；14(11)：692
4，张永奎.小切口体表操作施行胆囊切除术.中国实用外科杂志，1993；13(10)：596
收稿：2000-04-28, 百拇医药
单位：叶顺南(广东省顺德市龙江医院外科 528318)；潘乃梁(广东省佛山市石湾人民医院 528031)
关键词：小切口；电钩法；胆囊切除术
中国现代医学杂志000833 分类号 R575.6
我们在腹腔镜胆囊切除术的启发下，自1997年8月～2000年3月，采用右肋缘下小切口入路，结合电钩法切除胆囊255例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组255例，男189例，女166例，年龄最小20岁，最大86岁，平均年龄43.5岁。病种分类，胆囊结石伴慢性胆囊炎185例，萎缩性胆囊炎26例，胆囊息肉24例，胆囊腺肌瘤2例，急性胆囊炎18例，全组病人术前均不放置胃管和导尿管，3例急性胆囊炎术后留置腹腔引流，24h后拔除。
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1.2 手术方法
本组病人均选用右上腹肋缘下切口长约3～4cm，逐层进腹(不切断肌肉)，显露胆囊后用一块盐水纱布卷成细长卷(直径2cm左右)，置于胆囊周围，用3把小号直角拉钩把纱布卷及胃肠组织向内、外、下三个方向牵开，卵圆钳夹住胆囊底部向上轻提，距胆囊床1.5cm用电凝钩钩起胆囊浆肌层，沿胆壁向颈部及胆囊管方向小心分离烙切，遇胆囊动脉分支，改用弱电流烧烙，随着胆囊床的松解，胆囊即逐渐向切口牵出，待胆囊及胆管游离完毕，距胆总管0.3cm切断胆囊管，残端结扎加缝扎，间断缝合胆囊床，不留腹腔引流管。关腹前用布比卡因行切口组织浸润封闭。
2 结果
手术时间最短21min，最长54min，平均36min，术后恢复肛门排气时间最短6h，最长29h，平均15h，术后6h可下床排尿，24h恢复饮食，全组病例术后均不使用止痛剂。本组病例中无出现胆道及胃肠道损伤等并发症。
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3 讨论
胆囊良性疾病的手术治疗，传统是施行大切口胆囊切除术，而微创手术是当今外科发展的方向，尤其是腹腔镜胆囊切除术已成为一项成熟的术式广泛用于胆囊手术以来，开腹胆囊切除术受到了很大的挑战[1]。由于腹腔镜胆囊切除术还不能完全代替开腹手术，而且需要特定设备、费用大，一时还不能在基层医院广泛开展。因此，开腹胆囊切除术仍然是不可取缔的术式[2]。近年来，我们取用了开腹手术与电钩法相结合，可在3～4cm长的小切口下顺利完成胆囊切除，使胆囊切除术成为一项腹内手术腹外操作的微创术式。
总结本组病列，我们认为小切口直视下电钩分离切除胆囊具有以下特点：术野和视野清晰，操作方便，灵活自如，术中手持电钩可随意变动方向，不受角度限制；可以钩、钳法结合，分离层面掌握较准确，周围脏器损伤及并发症少；手术无需实施全麻，手术部位局限，对腹腔干扰少；病人术后恢复快，可与腹腔镜胆囊切除术媲美。
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为确保小切口电钩切除胆囊手术的成功，术中应注意以下问题：处理胆囊动脉时应尽量远离主干，紧靠胆囊壁用弱电流以钩烙分支血管，因为过大电流，血管一瞬间被烙断，断端焦烙不彻底而容易出血，本组无1例发生术后出血；电钩分离胆囊时，钩提组织不应过多，并让电钩上提离开胆囊壁再烧切，避免烙破胆囊；遇胆囊增大及张力过高时，可先用注射器抽吸部分胆汁后再分离切除；电钩分离切除胆囊，最好先由胆囊床开始，沿胆囊壁由上向下由浅到深分离，胆囊即可边分离边向切口牵出。如术前诊断胆囊有泥沙样结石，应先结扎胆囊后再分离胆囊床；缝合胆囊床有利于消灭粗糙面，减轻术后大网膜及附近肠道与其粘连，还可防止某些肝脏胆囊间存在迷走副胆管损伤所引起的胆漏[2]；切口拉钩适合选用直角小号拉钩，“S”拉钩因角度关系有碍小切口术野显露及操作；为便于操作，术者左侧站位更为有利[3，4]。
总之，肋缘下小切口胆囊切除术治疗胆囊良性病变其效果可与腹腔镜胆囊切除术媲美，而治疗费用比腹腔镜胆囊切除术要低，目前在我国仍值得推广应用。但是由于小切口对术中视野有一定的限制，要求对胆囊的局部解剖很熟悉，否则容易引起周围脏器的损伤。所以，必须有经验的医生操作，而且病例选择要严格，主要以良性胆囊疾病为主，如疑有腹部其它病变或胆囊三角解剖困难时，应延长切口，不能满足于“小切口”而盲目操作。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Baxter JN,Odwer PJ.Laparoscopic or minilaparotomy cholecystectomy.Br Med J,1992;304:559
2，施维锦.开腹胆囊切除术仍需发展提高.肝胆胰外科杂志，1998；10(1)：1
3，曹金锋，张华伟.小切口胆囊切除术.中国实用外科杂志，1994；14(11)：692
4，张永奎.小切口体表操作施行胆囊切除术.中国实用外科杂志，1993；13(10)：596
收稿：2000-04-28, 百拇医药