一期大隐静脉点式剥脱术加溃疡区游离植皮术77例报告
作者：叶建荣 史振宇 范隆华 钱成 蒋俊豪 郭大乔 盛林方 谢旭峰
单位：叶建荣 史振宇 范隆华 钱成 蒋俊豪 郭大乔(上海医科大学附属中山医院血管外科 200032)；盛林方 谢旭峰(上海漕溪北路地段医院 200032)
关键词：大隐静脉剥脱术；游离植皮术
中国现代医学杂志000832 分类号 R543.6
大隐静脉并足踝部溃疡，治疗上较为棘手，上海医科大学附属中山医院和漕溪北路地段医院采用一期大隐静脉点式剥脱术加溃疡区游离植皮术治疗大隐静脉并溃疡，现将治疗情况报告如下。
1 临床资料
本组77例，男50例，女27例。年龄自34～87岁不等，平均62岁。全部病例均为有长期大隐静脉曲张史，并有足踝部或小腿胫前区溃疡，溃疡时间最短1月，最长30年。溃疡面积最小2cm×2cm，最大10cm×20cm。溃疡经换药长期不愈合。
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2 手术方法
2.1 术前处理
全部病例在术前3～10d，每日用1∶5?000高锰酸钾溶液或3%双氧水冲洗小腿溃疡区，并用盐水纱布或凡士林纱布覆盖创面。术前3天用青霉素或先锋5号静滴。术前作股静脉彩色超声检查，以排除下肢深静脉血栓形成。术前1天，用记号笔标记站立时曲张静脉的确切走向和部位。
2.2 手术方法
采用腰麻或连续硬脊膜外麻醉。切口取腹股沟横纹下1cm处，长约4cm的斜切口，切口外侧端为股动脉搏动处。首先切开皮肤、皮下组织，然后用甲状腺拉钩将皮下组织向下方钝性牵拉数次，即可显露出大隐静脉主干，剪开静脉外膜鞘，依次钳夹、切除、结扎大隐静脉5个分支，将大隐静脉主干解剖至卵圆窝汇入股静脉处。距股静脉0.5cm处钳夹、切断大隐静脉主干，近端结扎、缝扎各1次。然后用橡皮驱血带自足部一直至膝上逐渐驱血，并在大腿中段用另一驱血带紧紧阻断大腿部动、静脉。从大腿部大隐静脉断端插入静脉剥脱器至踝部，或分二段，先至膝部，然后作一小切口至踝部，将大隐静脉主干完整抽剥。根据事先用记号笔描绘的曲张静脉部位，另作数个0.5～1.0cm大小的小切口，用小血管钳从小切口中伸入钳夹小腿部大隐静脉曲张团及分支。逐层缝合腹股沟部切口，用消毒弹力绷带由小腿下部(将溃疡面露在外面)向上加压包扎至膝部，去除驱血带，继续加压包扎至大腿中下段，留出大腿取皮区。
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然后在大腿内侧，用取皮刀取下预定大小的中厚皮片，再覆盖凡士林纱布，加压包扎取皮区。用刀片搔刮溃疡创面，去除不健康的纤维肉芽和脓苔干痂，使创面平整，用盐水冲洗创面。将取下的中厚皮片，剪成1cm×1cm或1.5cm×1.5cm大小，贴于溃疡面上，应注意尽可能使各皮片间不留空隙，以便能快速愈合。再覆盖大的凡士林纱布，固定皮片，上再加纱布数块，用弹力绷带轻轻包扎，包扎时切忌移动凡士林纱布，以免皮片移位。
2.3 术后处理
术后第1天将绷带松开后再轻轻包扎，使下肢水肿消退。术后用抗菌素2～3d。术后第3天去除全部绷带、敷料(除取皮区)后换药检查，在揭开覆盖植皮区的凡士林纱布前，用盐水先湿润所有敷料，以免因血性干痂将皮片同时提起。术后第3天可见皮片色转微红，与基底组织已愈合固定，皮片不能移动。术后第5天起皮片变红，逐渐恢复正常皮色；如术后第2天时见皮苍白，以后逐渐变黑，则将脱落。
3 结果
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本组77例一期大隐静脉剥脱加溃疡植皮患者中，所有腹股沟切口一期愈合，小腿部小切口除4例有切口部发红、淋巴漏等轻度感染外，其余病例均为一期愈合。取皮区创口也均获一期愈合。全部病例植皮区游离皮片存活，并在7～30d中完全愈合出院。未见深静脉血栓形成等严重并发症发生。经随访4例分别于术后2，3，5，8年复发。复发患者大部分为大面积溃疡者。
4 讨论
下肢静脉曲张是一种常见血管疾病，早在1891年，Trendelenburg首先结扎大腿中段的大隐静脉治疗下肢静脉曲张。1895年Perthes将大隐静脉结扎点移至近股静脉，术后下肢静脉曲张复发率大为减低。1938年Linton提出小腿慢性溃疡的发生与下肢深静脉之间交通支功能不全有关，并建议在做大隐静脉高位结扎的同时加做小腿交通支静脉结扎术，完善了大隐静脉的手术治疗[1，2]。经过近百年的临床实践，目前大隐静脉高位结扎加曲张静脉切除成为下肢静脉曲张的经典手术。
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如按以前常规做大隐静脉曲张剥脱术时，在切除小腿曲张静脉时，往往需用较大切口，并且出血量多。本院自1990年开始采用小切口点式大隐静脉剥脱手术治疗大隐静脉曲张，在剥除小腿部曲张静脉时，用驱血带阻断血流，完全在“无血”状态下作小切口抽剥静脉曲张团或分支，使手术的创口小，小腿部仅有长约1cm左右的创口数个，术中出血甚微，术后恢复快，皮肤切口愈合美观。
对于大隐静脉曲张合并溃疡患者的手术治疗，过去外科医师存在种种疑虑，主要是因合并溃疡存在感染，如行大隐静脉曲张剥脱术，顾虑清洁创口会有污染，因此往往是经长期换药，等溃疡愈合或接近愈合时，再行大隐静脉剥脱术，但有一部分患者长期得不到治疗，甚至溃疡面积越来越大。还有一种做法是先行大隐静脉曲张剥脱，然后等溃疡逐渐愈合，但对较大的溃疡来说，手术后需经数月才能愈合。
本组患者大隐静脉曲张合并踝部或小腿部溃疡，采用了一期大隐静脉“点式”剥脱式加溃疡区游离植皮，取得了满意的结果，说明本手术安全可靠，不会引起清洁创口感染，并且治愈率高，住院时间短，复发率低，是值得推广应用的一种手术方法。
参 考 文 献
1，冯友贤.血管外科学.第2版.上海：上海科技出版社，1992：504～514
2，石美鑫.血管外科手术图谱.第1版.济南：山东科学技术出版社，1997：468～472
收稿：2000-03-20, 百拇医药
单位：叶建荣 史振宇 范隆华 钱成 蒋俊豪 郭大乔(上海医科大学附属中山医院血管外科 200032)；盛林方 谢旭峰(上海漕溪北路地段医院 200032)
关键词：大隐静脉剥脱术；游离植皮术
中国现代医学杂志000832 分类号 R543.6
大隐静脉并足踝部溃疡，治疗上较为棘手，上海医科大学附属中山医院和漕溪北路地段医院采用一期大隐静脉点式剥脱术加溃疡区游离植皮术治疗大隐静脉并溃疡，现将治疗情况报告如下。
1 临床资料
本组77例，男50例，女27例。年龄自34～87岁不等，平均62岁。全部病例均为有长期大隐静脉曲张史，并有足踝部或小腿胫前区溃疡，溃疡时间最短1月，最长30年。溃疡面积最小2cm×2cm，最大10cm×20cm。溃疡经换药长期不愈合。
, 百拇医药
2 手术方法
2.1 术前处理
全部病例在术前3～10d，每日用1∶5?000高锰酸钾溶液或3%双氧水冲洗小腿溃疡区，并用盐水纱布或凡士林纱布覆盖创面。术前3天用青霉素或先锋5号静滴。术前作股静脉彩色超声检查，以排除下肢深静脉血栓形成。术前1天，用记号笔标记站立时曲张静脉的确切走向和部位。
2.2 手术方法
采用腰麻或连续硬脊膜外麻醉。切口取腹股沟横纹下1cm处，长约4cm的斜切口，切口外侧端为股动脉搏动处。首先切开皮肤、皮下组织，然后用甲状腺拉钩将皮下组织向下方钝性牵拉数次，即可显露出大隐静脉主干，剪开静脉外膜鞘，依次钳夹、切除、结扎大隐静脉5个分支，将大隐静脉主干解剖至卵圆窝汇入股静脉处。距股静脉0.5cm处钳夹、切断大隐静脉主干，近端结扎、缝扎各1次。然后用橡皮驱血带自足部一直至膝上逐渐驱血，并在大腿中段用另一驱血带紧紧阻断大腿部动、静脉。从大腿部大隐静脉断端插入静脉剥脱器至踝部，或分二段，先至膝部，然后作一小切口至踝部，将大隐静脉主干完整抽剥。根据事先用记号笔描绘的曲张静脉部位，另作数个0.5～1.0cm大小的小切口，用小血管钳从小切口中伸入钳夹小腿部大隐静脉曲张团及分支。逐层缝合腹股沟部切口，用消毒弹力绷带由小腿下部(将溃疡面露在外面)向上加压包扎至膝部，去除驱血带，继续加压包扎至大腿中下段，留出大腿取皮区。
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然后在大腿内侧，用取皮刀取下预定大小的中厚皮片，再覆盖凡士林纱布，加压包扎取皮区。用刀片搔刮溃疡创面，去除不健康的纤维肉芽和脓苔干痂，使创面平整，用盐水冲洗创面。将取下的中厚皮片，剪成1cm×1cm或1.5cm×1.5cm大小，贴于溃疡面上，应注意尽可能使各皮片间不留空隙，以便能快速愈合。再覆盖大的凡士林纱布，固定皮片，上再加纱布数块，用弹力绷带轻轻包扎，包扎时切忌移动凡士林纱布，以免皮片移位。
2.3 术后处理
术后第1天将绷带松开后再轻轻包扎，使下肢水肿消退。术后用抗菌素2～3d。术后第3天去除全部绷带、敷料(除取皮区)后换药检查，在揭开覆盖植皮区的凡士林纱布前，用盐水先湿润所有敷料，以免因血性干痂将皮片同时提起。术后第3天可见皮片色转微红，与基底组织已愈合固定，皮片不能移动。术后第5天起皮片变红，逐渐恢复正常皮色；如术后第2天时见皮苍白，以后逐渐变黑，则将脱落。
3 结果
, http://www.100md.com
本组77例一期大隐静脉剥脱加溃疡植皮患者中，所有腹股沟切口一期愈合，小腿部小切口除4例有切口部发红、淋巴漏等轻度感染外，其余病例均为一期愈合。取皮区创口也均获一期愈合。全部病例植皮区游离皮片存活，并在7～30d中完全愈合出院。未见深静脉血栓形成等严重并发症发生。经随访4例分别于术后2，3，5，8年复发。复发患者大部分为大面积溃疡者。
4 讨论
下肢静脉曲张是一种常见血管疾病，早在1891年，Trendelenburg首先结扎大腿中段的大隐静脉治疗下肢静脉曲张。1895年Perthes将大隐静脉结扎点移至近股静脉，术后下肢静脉曲张复发率大为减低。1938年Linton提出小腿慢性溃疡的发生与下肢深静脉之间交通支功能不全有关，并建议在做大隐静脉高位结扎的同时加做小腿交通支静脉结扎术，完善了大隐静脉的手术治疗[1，2]。经过近百年的临床实践，目前大隐静脉高位结扎加曲张静脉切除成为下肢静脉曲张的经典手术。
, 百拇医药
如按以前常规做大隐静脉曲张剥脱术时，在切除小腿曲张静脉时，往往需用较大切口，并且出血量多。本院自1990年开始采用小切口点式大隐静脉剥脱手术治疗大隐静脉曲张，在剥除小腿部曲张静脉时，用驱血带阻断血流，完全在“无血”状态下作小切口抽剥静脉曲张团或分支，使手术的创口小，小腿部仅有长约1cm左右的创口数个，术中出血甚微，术后恢复快，皮肤切口愈合美观。
对于大隐静脉曲张合并溃疡患者的手术治疗，过去外科医师存在种种疑虑，主要是因合并溃疡存在感染，如行大隐静脉曲张剥脱术，顾虑清洁创口会有污染，因此往往是经长期换药，等溃疡愈合或接近愈合时，再行大隐静脉剥脱术，但有一部分患者长期得不到治疗，甚至溃疡面积越来越大。还有一种做法是先行大隐静脉曲张剥脱，然后等溃疡逐渐愈合，但对较大的溃疡来说，手术后需经数月才能愈合。
本组患者大隐静脉曲张合并踝部或小腿部溃疡，采用了一期大隐静脉“点式”剥脱式加溃疡区游离植皮，取得了满意的结果，说明本手术安全可靠，不会引起清洁创口感染，并且治愈率高，住院时间短，复发率低，是值得推广应用的一种手术方法。
参 考 文 献
1，冯友贤.血管外科学.第2版.上海：上海科技出版社，1992：504～514
2，石美鑫.血管外科手术图谱.第1版.济南：山东科学技术出版社，1997：468～472
收稿：2000-03-20, 百拇医药