胃十二指肠吻合口溃疡穿孔修补术后外瘘治愈1例
作者：骆成玉 李世拥
单位：北京军区总医院普通外科 100700
关键词：外瘘；吻合口溃疡修补术
中国现代医学杂志000871 分类号 R656.6+2
1 临床资料
患者 男，35岁。因胃十二指肠吻合口溃疡穿孔修补术后4d，切口溢液伴腹痛、高热1天入院。9年前因胃溃疡在外院行胃大部分切除、胃十二指肠吻合(B-I式)术。患者于4d前因上腹剧痛1天半在外院诊断为急性弥漫性腹膜炎，行剖腹探查术，术中确定为胃十二指肠吻合口溃疡穿孔，作穿孔修补术，并于右肝下及盆腔各置一乳胶管从右侧中腹部戳孔引出，术后第3天拔除引流管，第4天上午开始出现明显腹痛，继而高热，当天晚上切口下方流脓溢液，次日转入我院。入院查体：体温39.6℃，脉搏92次/min，血压16.0/11.0kPa。急性痛苦面容，上腹部正中切口长20cm，缝线未拆，切口下1/3裂开流脓、并有黄绿色液体溢出。全腹压痛、反跳痛、肌紧张、拒按。诊断：胃十二指肠吻合口外瘘，急性弥漫性腹膜炎，胃十二指肠吻合口溃疡穿孔修补术后。入院后于切口下方浅部置双套管引流，用中心吸引作24h持续负压吸引，用氧化锌软膏涂布切口周围皮肤，复达欣抗感染，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，锁骨下静脉穿刺全胃肠外营养(TPN)，善得定0.3～0.6mg/d静点，洛赛克40～80mg/d静点。入院第2天，病人持续高热40℃以上，腹痛剧烈，考虑为胃肠液引流不畅，积聚于腹腔。手术打开原腹部切口，见切口全程全层裂开，腹腔严重充血水肿，明显粘连，胃十二指肠吻合口前壁裂开约2cm长，大量胃肠液溢出，手术于瘘口周围置双套管引流从切口下部引出，持续负压吸引。切口上2/3用减张缝线拉合。此后每日引流量2?600～3?000ml。治疗期间反复出现消化道出血，经全身及局部止血等处理，及时停止。5d后引流液开始减少，第12天引流基本消失，撤除双套管，逐步减少TPN量，同时口服要素饮食——安素，并逐渐增量过度到肠内营养。患者体重增加，伤口逐渐愈合，痊愈出院。
, http://www.100md.com
2 讨论
胃十二指肠吻合口溃疡穿孔修补术后瘘少见报道。它既是胃瘘，又是十二指肠瘘或空肠瘘，具有两种瘘的症状。因而漏出液有肠液，有胃液，瘘出量大，腐蚀性强，早期易出现内稳态失衡和其他并发症。该病人腹部切口全程全层感染裂开、瘘口缘及瘘口附近的血管被消化液腐蚀出血，加上感染中毒因素机体应激，出现消化道出血，加大了临床治疗的难度。该病人发生瘘的原因可能是多方面的：胃十二指肠吻合口溃疡穿孔附近因原先吻合的关系造成局部疤痕纤维组织较多，质地坚硬的范围较大，组织脆弱，造成修补时不牢靠，缝合后不易愈合；穿孔时间较长(穿孔2.5d后手术修补)，穿孔周围组织炎症水肿反应可能很重，直接缝合困难。对穿孔时间长或穿孔大者，原则上应先将一块带蒂的大网膜堵塞穿孔，贴补缝合于穿孔周围的胃肠壁上，结扎的缝线不宜过紧，否则会阻断大网膜的血供而坏死。缝合技术上存在问题：缝线结扎时力量过大即会撕裂或勒断周围水肿及炎症的胃肠壁组织，引起渗漏和坏死；进出针时动作粗糙，割裂组织，可能是造成修补术后直径近2cm瘘口的原因之一，而通常溃疡穿孔的直径小于0.5cm。早期重新剖腹建立有效的引流以控制感染是该病人治疗的关键。入我院重新引流后第1天病人体温明显下降(降至39℃以下)，腹痛亦显著缓解，一般状况趋于稳定。我们使用自制大、中、小三种型号双套管，其直径分别为1.5，1.0，0.5cm，开始选用大号，根据瘘愈合的变化过程，双套管更换至中或小号，位置逐渐由深变浅，并每隔10～20min从双套管侧管滴入生理盐水作间断冲洗，保持伤口清洁，促进炎症水肿的消退。TPN供给人体需要的各种营养素，用3L袋24h均匀输入，维持正氮平衡。合并应用善得定和洛赛克止泌抑酸，使胃酸和胃肠道分泌量大幅度下降，瘘量进而减少易控制，保证了后继治疗的进一步开展。当腹腔脓液培养及药敏结果报告后，及时更换敏感药物(头孢噻肟和环丙沙星)进行针对性抗感染，效果显著。
李世拥(北京军区总医院普通外科 100700)
收稿：1999-12-08, 百拇医药
单位：北京军区总医院普通外科 100700
关键词：外瘘；吻合口溃疡修补术
中国现代医学杂志000871 分类号 R656.6+2
1 临床资料
患者 男，35岁。因胃十二指肠吻合口溃疡穿孔修补术后4d，切口溢液伴腹痛、高热1天入院。9年前因胃溃疡在外院行胃大部分切除、胃十二指肠吻合(B-I式)术。患者于4d前因上腹剧痛1天半在外院诊断为急性弥漫性腹膜炎，行剖腹探查术，术中确定为胃十二指肠吻合口溃疡穿孔，作穿孔修补术，并于右肝下及盆腔各置一乳胶管从右侧中腹部戳孔引出，术后第3天拔除引流管，第4天上午开始出现明显腹痛，继而高热，当天晚上切口下方流脓溢液，次日转入我院。入院查体：体温39.6℃，脉搏92次/min，血压16.0/11.0kPa。急性痛苦面容，上腹部正中切口长20cm，缝线未拆，切口下1/3裂开流脓、并有黄绿色液体溢出。全腹压痛、反跳痛、肌紧张、拒按。诊断：胃十二指肠吻合口外瘘，急性弥漫性腹膜炎，胃十二指肠吻合口溃疡穿孔修补术后。入院后于切口下方浅部置双套管引流，用中心吸引作24h持续负压吸引，用氧化锌软膏涂布切口周围皮肤，复达欣抗感染，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，锁骨下静脉穿刺全胃肠外营养(TPN)，善得定0.3～0.6mg/d静点，洛赛克40～80mg/d静点。入院第2天，病人持续高热40℃以上，腹痛剧烈，考虑为胃肠液引流不畅，积聚于腹腔。手术打开原腹部切口，见切口全程全层裂开，腹腔严重充血水肿，明显粘连，胃十二指肠吻合口前壁裂开约2cm长，大量胃肠液溢出，手术于瘘口周围置双套管引流从切口下部引出，持续负压吸引。切口上2/3用减张缝线拉合。此后每日引流量2?600～3?000ml。治疗期间反复出现消化道出血，经全身及局部止血等处理，及时停止。5d后引流液开始减少，第12天引流基本消失，撤除双套管，逐步减少TPN量，同时口服要素饮食——安素，并逐渐增量过度到肠内营养。患者体重增加，伤口逐渐愈合，痊愈出院。
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2 讨论
胃十二指肠吻合口溃疡穿孔修补术后瘘少见报道。它既是胃瘘，又是十二指肠瘘或空肠瘘，具有两种瘘的症状。因而漏出液有肠液，有胃液，瘘出量大，腐蚀性强，早期易出现内稳态失衡和其他并发症。该病人腹部切口全程全层感染裂开、瘘口缘及瘘口附近的血管被消化液腐蚀出血，加上感染中毒因素机体应激，出现消化道出血，加大了临床治疗的难度。该病人发生瘘的原因可能是多方面的：胃十二指肠吻合口溃疡穿孔附近因原先吻合的关系造成局部疤痕纤维组织较多，质地坚硬的范围较大，组织脆弱，造成修补时不牢靠，缝合后不易愈合；穿孔时间较长(穿孔2.5d后手术修补)，穿孔周围组织炎症水肿反应可能很重，直接缝合困难。对穿孔时间长或穿孔大者，原则上应先将一块带蒂的大网膜堵塞穿孔，贴补缝合于穿孔周围的胃肠壁上，结扎的缝线不宜过紧，否则会阻断大网膜的血供而坏死。缝合技术上存在问题：缝线结扎时力量过大即会撕裂或勒断周围水肿及炎症的胃肠壁组织，引起渗漏和坏死；进出针时动作粗糙，割裂组织，可能是造成修补术后直径近2cm瘘口的原因之一，而通常溃疡穿孔的直径小于0.5cm。早期重新剖腹建立有效的引流以控制感染是该病人治疗的关键。入我院重新引流后第1天病人体温明显下降(降至39℃以下)，腹痛亦显著缓解，一般状况趋于稳定。我们使用自制大、中、小三种型号双套管，其直径分别为1.5，1.0，0.5cm，开始选用大号，根据瘘愈合的变化过程，双套管更换至中或小号，位置逐渐由深变浅，并每隔10～20min从双套管侧管滴入生理盐水作间断冲洗，保持伤口清洁，促进炎症水肿的消退。TPN供给人体需要的各种营养素，用3L袋24h均匀输入，维持正氮平衡。合并应用善得定和洛赛克止泌抑酸，使胃酸和胃肠道分泌量大幅度下降，瘘量进而减少易控制，保证了后继治疗的进一步开展。当腹腔脓液培养及药敏结果报告后，及时更换敏感药物(头孢噻肟和环丙沙星)进行针对性抗感染，效果显著。
李世拥(北京军区总医院普通外科 100700)
收稿：1999-12-08, 百拇医药