周边部视网膜格子样变性的预防性光凝治疗
作者：彭亚军 许南翔 姚宜 王惕 祝敏燕 丁衍
单位：彭亚军(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；许南翔(江苏省江都市第三人民医院眼科.)；姚宜(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；王惕(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；祝敏燕(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)
关键词：激光凝固术；视网膜变性，格子样
第二军医大学学报000825[摘要] 目的：观察对周边部视网膜格子样变性进行预防性激光光凝治疗的疗效。方法：用氩蓝绿激光对67眼周边部视网膜格子样变性进行全环绕式视网膜光凝术。结果：术后21眼随访6个月、46眼随访12个月，无一眼发生孔源性视网膜脱离。结论：对伴有干性裂孔、玻璃体牵引、一眼已有视网膜脱离、无晶状体或人工晶状体眼的周边部视网膜格子样变性进行预防性激光光凝治疗是必需、安全和有效的。
, 百拇医药
[中图分类号] R 774.130.5 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)08-0783-03
Preventive treatment of peripheral lattice retinal degeneration by laser photocoagulation
PENG Ya-Jun YAO Yi WANG Ti ZHU Min-Yan DING Yan
(Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
XU Nan-Xiang
, 百拇医药
(Department of Ophthalmology, The 3rd People's Hospital of Jiangdu, Jiangsu)
[ABSTRACT] Objective: To observe the effect of laser photocoagulation on the peripheral lattice retinal degeneration.Methods: Sixty-seven cases of encircled photocoagulation on the peripheral lattice retinal degeneration were treated with argon laser. Results: After laser photocoagulation, there was no rhegmatogenous retinal detachment during the later 6 months (46 eyes more than 12 months) follow up. Conclusion: Retinal laser photocoagulation is necessary for the peripheral lattice retinal degeneration associated with hole, vitreous traction, local detachment, aphakic eye or pseudoplatic eye to prevent retinal detachment, and it is effective and safe.
, 百拇医药
[KEY WORDS] laser photocoagulation; retinal degeneration, lattice
周边部视网膜格子样变性是能导致视网膜裂孔形成和引发孔源性视网膜脱离的高危病变，在孔源性视网膜脱离的患者中，由周边部视网膜格子样变性发展而来的占相当大的比例。为了有效地降低孔源性视网膜脱离的发生率，我们对周边部有危险性的视网膜格子样变性进行预防性激光光凝治疗，取得较好效果，报告如下
1 材料和方法
1.1 一般资料 我院眼科眼底激光治疗室自1994年1月至1999年5月对53例(67眼，双眼14例)周边部视网膜格子样变性的患者进行了光凝治疗，男性26例(32眼)，女性27例(35眼)；右眼30，左眼37；年龄15～72岁，平均49岁。12例(16眼)系因做孔源性视网膜脱离手术，在术前术后检查时发现术眼未脱离部位或对侧眼有周边部视网膜格子样变性；27例(36眼)系因“飞蚊症”就诊，经散瞳后用双目间接检眼镜和三面镜检查，发现有症状眼或对侧眼有周边部视网膜格子样变性；14例(15眼)为因其他原因而散瞳行周边部眼底检查，发现有周边部视网膜格子样变性。
, 百拇医药
1.2 术前检查 所有治疗患者双眼均用5%去氧肾上腺素和0.25%托品酰胺充分散瞳，用双目间接检眼镜仔细检查患者周边部视网膜，然后滴用1%地卡因表面麻醉后在三面镜下进一步检查，确认为视网膜格子样变性伴有玻璃体牵引或视网膜裂孔者，即行氩激光光凝治疗。
1.2.1 屈光状态 67眼中近视眼61眼，其中6 D以上的高度近视眼38眼，非近视眼仅有6眼，且多为复合性散光。67眼中有晶状体眼62眼，无晶状体眼2眼，人工晶状体眼3眼。
1.2.2 变性范围及相伴情况 67眼中格子样变性病灶仅波及1个象限的25眼，病灶波及2个象限的28眼，病灶波及3个或4个象限的14眼。67眼中伴有变性区域玻璃体牵引的13眼，伴有视网膜干性裂孔的38眼，伴有其他象限局限性孔源性视网膜脱离的16眼。双眼患病的14例中，双眼均已有孔源性视网膜脱离的1例，1眼已有视网膜脱离的3例，双眼均已有干性裂孔的2例，1眼已有视网膜干性裂孔的4例。
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1.3 手术方法 采用美国Coherent Novus 2000氩离子激光器之氩蓝绿激光，激光光斑直径：200～500 μm，治疗眼表面麻醉后在三面镜下围绕视网膜格子样变性区域行全环绕式交错光凝2～3排，即对变性区用光凝斑全包绕，2个光凝斑之间间隔0.5～1个光凝斑直径，内圈光凝斑中心与外圈光凝斑中心相交错排列；对格子样变性区域内有视网膜干性裂孔的，再围绕裂孔行全环绕式交错光凝3～4排，无裂孔的格子样变性区域内视网膜不再光凝。曝光时间0.03～0.50 s，能量200～500 mW，输出功率以在视网膜光凝斑反应强度Ⅱ～Ⅲ(Tso分级法)为宜，光凝时避开玻璃体牵引条索，尽可能减少玻璃体进一步牵引的危险性。
1.4 手术后处理 术后滴0.25%氯霉素滴眼液、润舒滴眼液或其他抗生素滴眼液，有虹膜或葡萄膜反应者加滴0.1%地塞米松滴眼液和0.25%托品酰胺滴眼液2～3 d。嘱患者注意休息，勿用力揉眼。术后约2～3周散瞳检查，在双目间接检眼镜下或三面镜下观察激光斑色素沉着情况，若不理想则追补激光光凝，并继续随访复查。
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2 结 果
所有治疗眼均在激光光凝后的2～3周复查，有15眼需追补光凝。所有的治疗眼在接受眼底激光治疗后均无中心视力下降。在术后的1～3次复查时，被光凝的视网膜格子样变性区和裂孔周围激光光凝斑反应良好，有色素沉着包绕变性区和裂孔。21眼随访6个月、46眼随访12个月以上(最长为65个月)，均未发现格子样变性的视网膜经光凝的部位因破裂而引起孔源性视网膜脱离者。
3 讨 论
孔源性视网膜脱离最根本的病理基础是视网膜裂孔的形成，而各种各样的视网膜裂孔的形成与视网膜变性和玻璃体的牵引密切相关[1]。在各类视网膜变性中又以视网膜格子样变性最为多见，在此基础上出现的各种萎缩性视网膜裂孔也最为常见。为预防格子样变性所致的孔源性视网膜脱离，则必须加强此薄弱区域视网膜与其外的脉络膜组织的连接。激光光凝治疗的基本原理是通过能产生热效应的激光照射，使得视网膜变性和裂孔周围引发局限性渗出性脉络膜炎症反应，产生视网膜脉络膜瘢痕，将视网膜的神经细胞层牢固地粘附在色素上皮和其外的脉络膜组织上，来预防和阻止孔源性视网膜脱离的发生[2]。但对于已经脱离了并有视网膜下积液的视网膜，由于液体的散热效应，则很难产生良好的激光光凝斑，此时则应及时采取视网膜的手术复位治疗。对复位手术中格子样变性或裂孔冷凝或电凝封闭不满意者可再行光凝加强。
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至于光凝时如何包绕格子样变性区域，有采取全环绕形式的[3]，也有采取半环绕形式的。我们的体会是全环绕形式更为安全和可靠。为了能确实光凝到格子样变性区的前缘，激光治疗前，尽可能地充分散大瞳孔则显得非常重要，观察时若变性位于极周边部，则需选用三面镜中67°(甚至用59°)的反射镜。光凝时应首先光凝格子样变性的后缘，并尽量避免激光束对瞳孔的刺激和损伤，以免瞳孔反应性缩小而使变性区的前缘光凝困难。若变性区无干性裂孔，有了周围全环绕式光凝斑的包绕，格子样变性区内变薄的视网膜可不光凝。当出现变性区内干性裂孔时，需要同时针对裂孔行全环绕式光凝以加强效果。若干性裂孔下有局限性少量视网膜下积液且未超出本身格子样变性区域时，可先行格子样变性区域的全环绕式光凝，1～2周后，待这些少量的视网膜下积液已吸收时，再对裂孔周围补行全环绕式光凝。预防性光凝治疗时激光输出的强度应较糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞和新生血管性青光眼治疗时光凝的强度稍弱些[4～6]。只对一些高危险情况，像已有干性裂孔相伴、明显的玻璃体牵引、色素淡的显著豹纹状眼底、视网膜复位手术后的或再次的补充激光，才采用Ⅲ级光斑反应。一般情况下以采用Ⅱ级光斑反应为宜。
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总之，我们的经验证明，针对可能出现的视网膜脱离之危险，对格子样变性采取积极的激光光凝治疗是有预防意义的。由于随访的原因，我们不能说激光的预防性光凝就一定能完全阻止视网膜脱离的发生，但我们认为，对一些伴有干性裂孔、有明显玻璃体牵引、患眼或对侧眼已有视网膜脱离、无晶状体或人工晶状体眼的周边部视网膜格子样变性进行预防性激光光凝治疗是必需的，而且是安全有效的。
[作者简介] 彭亚军(1964-)，男(汉族)，主治医师，讲师.
作者单位：丁衍(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)
[参 考 文 献]
[1] Sigelman J. Vitreous base classification of retinal tears: clinical application [J]. Surv Ophthalmol, 1980,25(2): 59-70.
, 百拇医药
[2] 周 炜，郭希让，主编. 眼科激光治疗学[M]. 郑州：河南医科大学出版社，1998.221-229.
[3] 刘晓玲，林 冰.高度近视周边视网膜变性的预防性激光治疗[J].中华眼底病杂志，1999,15(3):135-136.
[4] Baumal CR, Brown GC. Treatment of central retinal vein occlusion[J]. Ophthalmic Surg Lasers,1997,28(7):590-600.
[5] 彭亚军，韩丽荣.氩激光超全视网膜光凝术治疗新生血管性青光眼[J].第二军医大学学报，1999,20(5):319-321.
[6] 孙心铨，王燕琪，敖丽君，等.激光全视网膜光凝术激光量和疗效的临床分析[J].中华眼底病杂志，1997,13(4):195-196.
[收稿日期] 2000-03-08
[修回日期] 2000-05-22, http://www.100md.com
单位：彭亚军(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；许南翔(江苏省江都市第三人民医院眼科.)；姚宜(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；王惕(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；祝敏燕(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)
关键词：激光凝固术；视网膜变性，格子样
第二军医大学学报000825[摘要] 目的：观察对周边部视网膜格子样变性进行预防性激光光凝治疗的疗效。方法：用氩蓝绿激光对67眼周边部视网膜格子样变性进行全环绕式视网膜光凝术。结果：术后21眼随访6个月、46眼随访12个月，无一眼发生孔源性视网膜脱离。结论：对伴有干性裂孔、玻璃体牵引、一眼已有视网膜脱离、无晶状体或人工晶状体眼的周边部视网膜格子样变性进行预防性激光光凝治疗是必需、安全和有效的。
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[中图分类号] R 774.130.5 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)08-0783-03
Preventive treatment of peripheral lattice retinal degeneration by laser photocoagulation
PENG Ya-Jun YAO Yi WANG Ti ZHU Min-Yan DING Yan
(Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
XU Nan-Xiang
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(Department of Ophthalmology, The 3rd People's Hospital of Jiangdu, Jiangsu)
[ABSTRACT] Objective: To observe the effect of laser photocoagulation on the peripheral lattice retinal degeneration.Methods: Sixty-seven cases of encircled photocoagulation on the peripheral lattice retinal degeneration were treated with argon laser. Results: After laser photocoagulation, there was no rhegmatogenous retinal detachment during the later 6 months (46 eyes more than 12 months) follow up. Conclusion: Retinal laser photocoagulation is necessary for the peripheral lattice retinal degeneration associated with hole, vitreous traction, local detachment, aphakic eye or pseudoplatic eye to prevent retinal detachment, and it is effective and safe.
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[KEY WORDS] laser photocoagulation; retinal degeneration, lattice
周边部视网膜格子样变性是能导致视网膜裂孔形成和引发孔源性视网膜脱离的高危病变，在孔源性视网膜脱离的患者中，由周边部视网膜格子样变性发展而来的占相当大的比例。为了有效地降低孔源性视网膜脱离的发生率，我们对周边部有危险性的视网膜格子样变性进行预防性激光光凝治疗，取得较好效果，报告如下
1 材料和方法
1.1 一般资料 我院眼科眼底激光治疗室自1994年1月至1999年5月对53例(67眼，双眼14例)周边部视网膜格子样变性的患者进行了光凝治疗，男性26例(32眼)，女性27例(35眼)；右眼30，左眼37；年龄15～72岁，平均49岁。12例(16眼)系因做孔源性视网膜脱离手术，在术前术后检查时发现术眼未脱离部位或对侧眼有周边部视网膜格子样变性；27例(36眼)系因“飞蚊症”就诊，经散瞳后用双目间接检眼镜和三面镜检查，发现有症状眼或对侧眼有周边部视网膜格子样变性；14例(15眼)为因其他原因而散瞳行周边部眼底检查，发现有周边部视网膜格子样变性。
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1.2 术前检查 所有治疗患者双眼均用5%去氧肾上腺素和0.25%托品酰胺充分散瞳，用双目间接检眼镜仔细检查患者周边部视网膜，然后滴用1%地卡因表面麻醉后在三面镜下进一步检查，确认为视网膜格子样变性伴有玻璃体牵引或视网膜裂孔者，即行氩激光光凝治疗。
1.2.1 屈光状态 67眼中近视眼61眼，其中6 D以上的高度近视眼38眼，非近视眼仅有6眼，且多为复合性散光。67眼中有晶状体眼62眼，无晶状体眼2眼，人工晶状体眼3眼。
1.2.2 变性范围及相伴情况 67眼中格子样变性病灶仅波及1个象限的25眼，病灶波及2个象限的28眼，病灶波及3个或4个象限的14眼。67眼中伴有变性区域玻璃体牵引的13眼，伴有视网膜干性裂孔的38眼，伴有其他象限局限性孔源性视网膜脱离的16眼。双眼患病的14例中，双眼均已有孔源性视网膜脱离的1例，1眼已有视网膜脱离的3例，双眼均已有干性裂孔的2例，1眼已有视网膜干性裂孔的4例。
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1.3 手术方法 采用美国Coherent Novus 2000氩离子激光器之氩蓝绿激光，激光光斑直径：200～500 μm，治疗眼表面麻醉后在三面镜下围绕视网膜格子样变性区域行全环绕式交错光凝2～3排，即对变性区用光凝斑全包绕，2个光凝斑之间间隔0.5～1个光凝斑直径，内圈光凝斑中心与外圈光凝斑中心相交错排列；对格子样变性区域内有视网膜干性裂孔的，再围绕裂孔行全环绕式交错光凝3～4排，无裂孔的格子样变性区域内视网膜不再光凝。曝光时间0.03～0.50 s，能量200～500 mW，输出功率以在视网膜光凝斑反应强度Ⅱ～Ⅲ(Tso分级法)为宜，光凝时避开玻璃体牵引条索，尽可能减少玻璃体进一步牵引的危险性。
1.4 手术后处理 术后滴0.25%氯霉素滴眼液、润舒滴眼液或其他抗生素滴眼液，有虹膜或葡萄膜反应者加滴0.1%地塞米松滴眼液和0.25%托品酰胺滴眼液2～3 d。嘱患者注意休息，勿用力揉眼。术后约2～3周散瞳检查，在双目间接检眼镜下或三面镜下观察激光斑色素沉着情况，若不理想则追补激光光凝，并继续随访复查。
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2 结 果
所有治疗眼均在激光光凝后的2～3周复查，有15眼需追补光凝。所有的治疗眼在接受眼底激光治疗后均无中心视力下降。在术后的1～3次复查时，被光凝的视网膜格子样变性区和裂孔周围激光光凝斑反应良好，有色素沉着包绕变性区和裂孔。21眼随访6个月、46眼随访12个月以上(最长为65个月)，均未发现格子样变性的视网膜经光凝的部位因破裂而引起孔源性视网膜脱离者。
3 讨 论
孔源性视网膜脱离最根本的病理基础是视网膜裂孔的形成，而各种各样的视网膜裂孔的形成与视网膜变性和玻璃体的牵引密切相关[1]。在各类视网膜变性中又以视网膜格子样变性最为多见，在此基础上出现的各种萎缩性视网膜裂孔也最为常见。为预防格子样变性所致的孔源性视网膜脱离，则必须加强此薄弱区域视网膜与其外的脉络膜组织的连接。激光光凝治疗的基本原理是通过能产生热效应的激光照射，使得视网膜变性和裂孔周围引发局限性渗出性脉络膜炎症反应，产生视网膜脉络膜瘢痕，将视网膜的神经细胞层牢固地粘附在色素上皮和其外的脉络膜组织上，来预防和阻止孔源性视网膜脱离的发生[2]。但对于已经脱离了并有视网膜下积液的视网膜，由于液体的散热效应，则很难产生良好的激光光凝斑，此时则应及时采取视网膜的手术复位治疗。对复位手术中格子样变性或裂孔冷凝或电凝封闭不满意者可再行光凝加强。
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至于光凝时如何包绕格子样变性区域，有采取全环绕形式的[3]，也有采取半环绕形式的。我们的体会是全环绕形式更为安全和可靠。为了能确实光凝到格子样变性区的前缘，激光治疗前，尽可能地充分散大瞳孔则显得非常重要，观察时若变性位于极周边部，则需选用三面镜中67°(甚至用59°)的反射镜。光凝时应首先光凝格子样变性的后缘，并尽量避免激光束对瞳孔的刺激和损伤，以免瞳孔反应性缩小而使变性区的前缘光凝困难。若变性区无干性裂孔，有了周围全环绕式光凝斑的包绕，格子样变性区内变薄的视网膜可不光凝。当出现变性区内干性裂孔时，需要同时针对裂孔行全环绕式光凝以加强效果。若干性裂孔下有局限性少量视网膜下积液且未超出本身格子样变性区域时，可先行格子样变性区域的全环绕式光凝，1～2周后，待这些少量的视网膜下积液已吸收时，再对裂孔周围补行全环绕式光凝。预防性光凝治疗时激光输出的强度应较糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞和新生血管性青光眼治疗时光凝的强度稍弱些[4～6]。只对一些高危险情况，像已有干性裂孔相伴、明显的玻璃体牵引、色素淡的显著豹纹状眼底、视网膜复位手术后的或再次的补充激光，才采用Ⅲ级光斑反应。一般情况下以采用Ⅱ级光斑反应为宜。
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总之，我们的经验证明，针对可能出现的视网膜脱离之危险，对格子样变性采取积极的激光光凝治疗是有预防意义的。由于随访的原因，我们不能说激光的预防性光凝就一定能完全阻止视网膜脱离的发生，但我们认为，对一些伴有干性裂孔、有明显玻璃体牵引、患眼或对侧眼已有视网膜脱离、无晶状体或人工晶状体眼的周边部视网膜格子样变性进行预防性激光光凝治疗是必需的，而且是安全有效的。
[作者简介] 彭亚军(1964-)，男(汉族)，主治医师，讲师.
作者单位：丁衍(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)
[参 考 文 献]
[1] Sigelman J. Vitreous base classification of retinal tears: clinical application [J]. Surv Ophthalmol, 1980,25(2): 59-70.
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[2] 周 炜，郭希让，主编. 眼科激光治疗学[M]. 郑州：河南医科大学出版社，1998.221-229.
[3] 刘晓玲，林 冰.高度近视周边视网膜变性的预防性激光治疗[J].中华眼底病杂志，1999,15(3):135-136.
[4] Baumal CR, Brown GC. Treatment of central retinal vein occlusion[J]. Ophthalmic Surg Lasers,1997,28(7):590-600.
[5] 彭亚军，韩丽荣.氩激光超全视网膜光凝术治疗新生血管性青光眼[J].第二军医大学学报，1999,20(5):319-321.
[6] 孙心铨，王燕琪，敖丽君，等.激光全视网膜光凝术激光量和疗效的临床分析[J].中华眼底病杂志，1997,13(4):195-196.
[收稿日期] 2000-03-08
[修回日期] 2000-05-22, http://www.100md.com
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