胸部肿瘤立体定向放射治疗近期疗效观察
作者：庞学利 王希 肖红 谭崇富 曾勇 钟元培
单位：庞学利(第三军医大学附属西南医院肿瘤科，重庆 400038)；王希(第三军医大学附属西南医院肿瘤科，重庆 400038)；肖红(第三军医大学附属西南医院肿瘤科，重庆 400038)；谭崇富(第三军医大学附属西南医院肿瘤科，重庆 400038)；曾勇(第三军医大学附属西南医院肿瘤科，重庆 400038)；钟元培(第三军医大学附属西南医院肿瘤科，重庆 400038)
关键词：胸部；立体定向放射治疗；肿瘤
第三军医大学学报000824 提 要： 目的 探讨胸部肿瘤立体定向放射治疗(SRT)的疗效及有关影响因素。方法 1997年10月至1998年12月胸部肿瘤患者41例，48个病灶。采用STAR-1000型立体定向放射治疗系统进行治疗。单靶点照射35个病灶，多靶点照射13个病灶。单次剂量5～10 Gy，总剂量24～44 Gy，中位剂量37 Gy。结果 立体定向放射治疗后1～5月31例患者38个病灶复查了CT或MRI，CR 11个病灶、PR 13个病灶，SD 8个病灶，总有效率达84.2%，PD 6个病灶。随访3～15月，11例患者死亡，其中7例死于远处转移，4例死于局部病变进展。余患者病情均稳定生存。结论 立体定向放射治疗是胸部肿瘤的有效治疗方法，特别是对于体积较小(≤3 cm)、位于纵隔、肺门、椎旁及上肺的疗效较好。高剂量照射有助于提高局部控制率。
中图法分类号： R734.4;R815 文献标识码： A
文章编号：1000-5404(2000)08-0794-03
Primary report on stereotactic radiotherapy for thoracic tumors
PANG Xue-li, WANG Xi, XIAO Hong, TANG Chong-fu, ZHENG Yong, ZHONG Yuan-pei
(Department of Radiation Oncology, Southwest Hospital,Third Military Medical University, Chongqing 400038, China)
Abstract： Objective To study the efficiency and affective factors of stereotactic radiotherapy (SRT) for thoracic tumors. Methods SRT was performed on 41 cases (48 lesions) of thoracic tumors from Oct. 1997 to Dec. 1998. SRT STAR-1000 was employed in this study. Thirty-five cases were treated in single target, 13 in multiple targets and with single dose of 5～10 Gy, total dose of 24～44 Gy and middle dose of 37 Gy. Results One to five months after SRT, 31 patients with 38 lesions were re-examined with CT or MRI and 11 lesions were found in CR, 13 in PR and 8 in SD. The total efficient rate was 84.2%. The rest 6 lesions were in PD. During the 3 to 15 months of follow-up, 7 patients died from distant metastasis and 4 from local exacerbation. The other patients remained alive. Conclusion SRT is an effective method for thoracic tumors, especially for those tumors less than 3 cm in diameter, locating at mediastinum, hilum, upper and inner parts of the lungs or adjacent to vertebral body. High dose of radiation may improve the local control rate.
Key words: thorax; stereotactic radiation therapy; neoplasm
颅外立体定向放射治疗(Stereotactic radiotherapy,SRT)技术应用于胸部肿瘤的治疗，我院进行了近1年的临床实践，已取得良好近期疗效，报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 患者一般情况 1997年10月至1998年12月采用SRT技术，治疗胸部肿瘤41例，48个病灶。其中男性35例，女性6例；年龄最小为22岁，最大77岁，平均54岁。
1.1.2 病灶大小与部位 除2例患者为3个病灶、3例2个病灶外，余均为单个病灶，共48个病灶。肿瘤长径1.5～7.0 cm，其中≤3 cm 14个、3～5 cm 22个、≥5 cm 12个。肿瘤病灶位于肺中外带及膈上者10个，位于肺门、上肺、纵隔及椎旁者38个病灶。
1.1.3 病理类型 鳞状细胞癌15例、腺癌8例、腺鳞癌3例、小细胞肺癌4例、恶性神经鞘瘤1例，骨肉瘤术后肺转移1例，原发性肝细胞癌椎旁肋骨转移1例，8例因肿瘤位于椎旁或纵隔深部活检困难，或因患者年老体弱无法或拒绝活检而未取得病理诊断。
1.1.4 临床表现 胸背痛13例、痰中带血6例、气促5例。患者Karnofsky评分均大于70分。
1.2 治疗方法
主要设备为北京中科院大恒公司STAR-1000型立体定向放射治疗系统和美国Varian 2300型医用直线加速器。
患者取仰卧位或俯卧位于体部立体定向框架内进行CT横断扫描定位，CT图像经磁带传输至计算机工作站，进行三维重建和治疗计划设计。采用等中心旋转聚焦照射，单靶点照射35个病灶，多靶点照射13个病灶。单次剂量5～10 Gy，隔日1次，总剂量24～44 Gy，中位剂量37 Gy。肿瘤边缘剂量肿瘤直径≥5 cm者为50%～60%，其余均≥80%。有5例因多病灶或肿瘤较大而先行常规放疗30～40 Gy/3～4周，6例因肿瘤较大SRT后虽完全或部分消退仍进行了外照射40 Gy/4周。
1.3 疗效评价
患者随访3～15月，中位随访时间9月，4例(4个病灶)失访，31例(38个病灶)患者治疗后1～5月复查CT或MRI，6例(6个病灶)患者虽健在但未复查。按SRT治疗后4周和治疗前比较，影像学上肿瘤大小变化分为完全缓解(CR)：肿瘤完全消失；部分缓解(PR)：肿瘤两个最大的相互垂直径乘积缩小50%以上；稳定(SD)：肿瘤两个最大的相互垂直径乘积缩小不足50%或增大不超过25%；进展(PD)：肿瘤两个最大的相互垂直径乘积增大25%以上。
2 结果
2.1 影像学变化
立体定向放射治疗后1～5月3例患者38个病灶复查CT或MRI，其中CR11个病灶、PR13个病灶，SD8个病灶，PD6个病灶。有效率达84.2%，其中CR和PR合计占63.2%。病灶消退与肿瘤大小、部位和照射剂量的关系见表1、2、3。
表1 肿瘤消退与其大小的关系
Tab 1 Relationship of tumor resolution and size
d≥5 cm
3 cm
d<3 cm
Total
No. of lesion
10
14
14
38
CR
1
3
7
11
PR
2
7
4
13
SD
4
2
2
8
PD
3
2
1
6
表2 肿瘤消退与其所在部位的关系
Tab 2 Relationship of tumor resolution and its location
Mediastinum
and hilum
Upper
lung
Lower
lung
Adjacnt
to spine
Total
No. of lesion
14
11
7
6
38
CR
6
4
1
11
PR
5
4
3
1
13
SD
2
1
2
3
8
PD
1
2
2
1
6
表3 肿瘤消退与照射剂量的关系
Tab 3 Relationship of tumor resolution and radiation doses
24～30 Gy
30～35 Gy
36～40 Gy
41～44 Gy
Total
No. of lesion
7
8
13
10
38
CR
4
7
11
PR
1
3
6
3
13
SD
3
3
2
8
PD
3
2
1
6
2.2 临床改善情况
治疗后9例胸背痛显著缓解，3例痰中带血消失，4例患者气促症状改善，患者均未出现明显并发症。随访5～13月，11例患者死亡，其中7例死于远处转移，4例死于局部病变进展。1例右大腿横纹肌肉瘤截肢术后2年患者，右膈上3 cm肿块SRT后2月增大，后行手术切除病理证实为鳞状细胞癌(双原发癌)，现已健康生存8月。余患者病情均稳定生存。
3 讨论
立体定向放射治疗具有定位精确、靶区剂量集中、对周围组织损伤小等特点[1]，目前其治疗范围已由颅脑扩展至躯干各个部位[2，3]。本组采用立体定向放射治疗技术对胸部界限相对清楚、体积较小的肿瘤病灶进行了治疗，肿瘤消失11个病灶、肿瘤显著缩小13个，肿瘤稳定8个，总有效率达84.2%，局部控制近期疗效满意。Uematsu等[2]也报道立体定向放射治疗局限的肺癌局控率达97.0%，说明立体定向放射治疗是治疗局限性肺癌的有效方法。
分析本结果，肿瘤消退程度与以下因素有关：①肿瘤体积。在CR的11个病灶中，7个直径<3 cm，占63.6%，另4例虽然直径较大，其中1例直径>5 cm，但2例治疗前无病理诊断，考虑可能属于对放射线较敏感类肿瘤，如小细胞肺癌或恶性淋巴瘤等。而PD和SD的肿瘤中>3 cm者11例，占78.6%。②肿瘤部位。由于肺门、纵隔随呼吸运动的幅度极小，肺上部呼吸动度也较小，故治疗准确，疗效较好。而肺下部、特别是膈上等随呼吸运动幅度大，甚至可达3 cm，精确治疗困难较大。Uematsu等[2]采用训练患者浅呼吸同时给予吸氧的方法，认为肺内肿块随呼吸运动的幅度可降至1 cm，达到聚焦治疗的要求。Blomgren等[3]采用腹部加压限制呼吸深度，同时将靶区在上下方向各加1 cm的方法，因为肺的运动主要为纵向运动。目前我们对肺下部肿瘤治疗时注意患者腹部适当加压、并嘱患者浅呼吸，如呼吸幅度仍控制不理想者，则采用两个靶点纵向分布照射或采用三维适形治疗，以使高剂量区充分包括靶区。③肿瘤消退与照射剂量有关。本组达到CR的11个病灶中有7个总剂量大于40 Gy，而SD及PD的病灶78.6%(11个)肿瘤剂量小于35 Gy，提示提高总剂量可能有助于提高CR率，我们认为肿瘤剂量以40～44 Gy/4～8次/1～2周为好。Uematsu等[2]报道66个肺内病灶，聚焦照射30～75 Gy/5～15次/1～3周，仅2个病灶进展(3%)，其余均稳定，也揭示高剂量局控率较高。但胸部肿瘤高剂量聚焦式照射的最佳剂量和分割方式尚需继续积累病例进一步观察。④综合治疗有利于提高疗效。本组1例67岁男性患者，CT、MRI示右下肺背段癌伴同侧肺门、气管前淋巴结转移，纤维支气管镜下刷检证实为腺癌，先给予肿块、右侧肺门及纵隔常规放疗40 Gy，随后进行立体定向放射治疗，1月后复查肿块和肿大淋巴结均消失。随后进行了3个疗程化疗及免疫治疗，目前患者已无病生存1年余。该例晚期患者的成功治疗提示综合治疗有利于提高疗效。本组死亡的11例患者中7例死于远处转移，也提示综合治疗的必要性。
作者简介： 庞学利(1963-)，男，山西省介休市人，硕士，副主任医师，副教授，主要从事肿瘤放射治疗方面的研究，发表论文20余篇。电话：(023)68754184
参考文献：
[1] 庞学利.体部立体定向放射治疗的临床应用[J].重庆医学，1998，27(2)：92-93.
[2] Uematsu M, Shioda A, Tahara K, et al. Focal,high dose,and fractionated modified stereotactic radiation therapy for lung carcinoma patients： a preliminary experience[J]. Cancer,1998,82(6):1 062-1 070.
[3] Blomgren H, Lax I, Naslund I, et al. Stereotactic high dose fraction radiation therapy of extracranial tumors using an accelerator. Clinical experience of the first thirty-one patients[J]. Acta Oncol,1995,34(6):861-870.
收稿日期： 1999-02-28；修回日期： 1999-07-15