颈椎闭合性创伤继发的椎动脉损伤
作者：王圣林 王少波 蔡钦林
单位：北京大学第三医院骨科 100083
关键词：
中华骨科杂志000815
椎动脉损伤可以继发于颈部穿通伤、产伤、手法推拿、手术损伤等。它与颈椎闭合性创伤的关系，由于症状的潜伏性，一直不被临床医生所重视。近年来，由于磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)技术的应用及对其症状认识的深入，国外关于颈椎闭合性创伤继发的椎动脉损伤的文献较以前增多。
一、椎动脉的解剖结构
椎动脉一般起源于锁骨下动脉，由锁骨下动脉发出后，行走至C7椎体前方，然后到达C6横突孔，于C6～C1横突孔内上行，穿出C1横突孔，经寰椎椎弓根上缘进入枕骨大孔，双侧椎动脉在后颅窝内脑桥延髓交界处吻合为一条基底动脉。一般按其走行分为四段:(1)由锁骨下动脉发出进入C6横突孔以前；(2)在C6～C1横突孔内行走的一段；(3)由C1横突孔发出至入颅之前；(4)双侧椎动脉在颅内吻合为基底动脉之前的一段。
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Heary等[1]报告:椎动脉的变异多发生于椎动脉的起源处或第三、四段，椎动脉第二段的解剖变异较为少见。Heary等[1]对16具尸体标本的研究报告，32条椎动脉第二段均进入C6横突孔。Vaccaro等[2]在研究中发现高位颈椎的横突孔较下位颈椎横突孔更加接近内侧及背侧。而Pait等[3]研究发现，钩突至椎动脉的距离在C2,3处最近，为0.8mm；在C4,5处最远，为1.6mm。Heary等[1]发现C3～6的横突孔间距明显呈现由上到下逐渐增大的趋势，椎动脉第二段在横突孔内走行，故横突孔的方向决定了椎动脉的走行方向。在C1～C6横突孔组成的骨性管道内，除一条椎动脉外，还有与其伴行的数条椎静脉和交感神经丛。
Heary等[1]报告，两侧椎动脉吻合为基底动脉，提供给大脑后部包括枕部皮质(视区所在)、脑干以及内耳迷路等结构的血液循环。他们认为，左侧横突孔的直径大于右侧，而左侧椎动脉也多粗于右侧，较右侧椎动脉供应更多的血液。
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二、颈椎闭合性创伤继发椎动脉损伤的机制
Carpenter等[4]、Lyness等[5]的研究认为，闭合性椎动脉损伤的主要机制为椎动脉内膜、中膜被过度牵拉及撕破后，附壁血栓形成、栓子播散，动脉瘤形成膨胀及血管闭塞等。
Bose等[6]也认为闭合性椎动脉损伤的主要机制为椎动脉中膜、内膜被牵拉及撕破。多发生于以下三个区域:(1)椎动脉进入C6横突孔附近；(2)颈椎损伤、骨折或脱位处；(3)椎动脉从C1横突孔内走出至入颅前的一段。
Pelker等[7]认为颈椎闭合性损伤中椎动脉损伤的发生率并不高，这种比例不高的原因为椎动脉被保护于骨性管道及软组织中。Louw等[8]的研究发现，纤维骨性通道非但没有保护椎动脉，反而增加了其受损伤的机会，特别是中段颈椎。他们发现7例C5,6水平发生小关节脱位的患者均发生了椎动脉损伤，其中1例还发生了双侧损伤。在其他椎体水平上，2例C4,5水平的小关节脱位患者，1例发生了椎动脉损伤；3例C6,7水平小关节脱位患者，有1例发生了椎动脉损伤。
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Louw等[8]报告，尽管伴有或不伴有侧屈及旋转的过伸性损伤,已被普遍接受为闭合性椎动脉损伤的最主要机制；但研究发现，76%的闭合性椎动脉损伤患者的损伤机制为屈曲-脱位损伤，而过伸性损伤的比例只占7%。所以，他们认为伴有小关节脱位的屈曲损伤为非穿通性椎动脉损伤的最主要原因。他们还发现，10条损伤的椎动脉只有3条损伤发生在相对于小关节脱位水平，有5条损伤发生于由锁骨下动脉发出后的2cm以内，有2条损伤发生于小关节脱位水平以下。
Vaccaro等[9]的研究认为，椎动脉闭合性损伤的机制为牵拉。首先，椎动脉的内膜因相邻颈椎横突孔移位受到过度牵拉而受损，然后血栓形成，血凝块不断扩大，最终导致椎动脉栓塞。
Wirbel等[10]总结了12例颈椎闭合性创伤导致双侧椎动脉损伤的病例，其中10例是C4,5或C5,6水平颈椎骨折或脱位，另外的2例分别是C1,2全脱位及C2,3半脱位。在12例中，9例椎动脉损伤的位置与骨性损伤的水平相关。
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三、颈椎闭合性创伤继发椎动脉损伤的发生率
Louw等[8]应用血管数字减影技术研究发现75%(9/12)的小关节脱位患者发生了椎动脉的闭塞。其中5例单侧小关节脱位患者中有4例发生了单侧椎动脉闭塞(80%),且4例中有1例患者的另一侧椎动脉发生了显著的狭窄。7例双侧小关节脱位患者中5例发生了椎动脉闭塞(71.4%),4例为单侧椎动脉闭塞，1例为双侧椎动脉闭塞。
Miyachi等[11]、Schwarz等[12]认为非骨性致死性颈椎损伤中，椎动脉损伤占50%甚至更多。Willis等[13]研究发现，应用传统血管造影方法，在26例颈椎创伤的患者中有12例(46%)发现了椎动脉损伤。
Friedman等[14]应用MRA技术，37例颈椎闭合性创伤患者中9例出现椎动脉损伤(24%)，11条椎动脉被认定为有异常。其中有5例患者的一条椎动脉不显影；1例患者左侧椎动脉不显影，而右侧椎动脉狭窄；1例患者左侧椎动脉及左颈总动脉不显影；另外2例有一侧椎动脉狭窄。椎动脉不显影者占19%。此外在37例患者中，有12例出现完全性运动及感觉障碍，其中有6例(50%)出现椎动脉MRA异常，而此比例在非完全性障碍患者中只占12%，即完全性运动及感觉障碍与椎动脉损伤间有相关性。同时他们发现，颈椎向前脱位超过3mm与发生椎动脉损伤间并无相关性。
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Vaccaro等[9]应用MRA技术，在61例闭合性颈椎创伤患者中发现12例(19.7%)合并有椎动脉损伤。他们发现，这12例椎动脉损伤患者中，6例(50%)发生了小关节脱位(5例单侧,1例双侧)；而49例无椎动脉损伤患者中只有9例(18.4%)有小关节脱位(5例单侧，4例双侧)，单侧小关节脱位与椎动脉损伤间显著相关。同时还发现，12例发生椎动脉损伤患者中1例有横突孔骨折(8.3%)，49例无椎动脉损伤患者中3例有横突孔骨折(6.1%)，横突孔骨折与椎动脉损伤无相关性。
四、椎动脉损伤的症状
Vaccaro等[9]报告:椎动脉的第三或第四段向小脑后下动脉(PICA)供血。若一侧椎动脉被急性阻断，而对侧又不能充分代偿，会出现小脑后下动脉缺血，导致Wallenberg综合征。症状包括同侧面部及对侧肢体的感觉减退、眼震、共济失调、同侧肢体测距不准以及同侧的Horner综合征。Shintani等[15]发现一侧椎动脉被急性结扎后，患者的死亡率为12%。而Thomas等[16]报告左侧椎动脉被结扎后，脑干梗死的发生率为3.1%；右侧椎动脉被结扎后，脑干梗死的发生率为1.8%。
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Louw等[8]发现9例小关节脱位导致椎动脉闭塞患者中，2例(22%)发生了神经系统损害，此2例患者均为C5,6水平双侧小关节脱位；1例双侧椎动脉闭塞患者出现视物模糊(12h后好转)、口吃(持续1个月)；另1例单侧椎动脉闭塞患者有半小时口吃及持续2个月的视物模糊。该作者研究认为椎动脉闭塞极少引发长期的神经系统症状，而且闭塞后的暂时症状也不多见(22%)。Friedman等[14]发现9例椎动脉损伤患者中，除1例双侧椎动脉损伤者死亡外，余下8例未出现神经系统损害。
Vaccaro等[9]认为椎动脉损伤的症状应包括头痛、头晕、耳鸣、步态不稳、口吃、复视、视物模糊、晕厥、眼震、吞咽困难等。他们在研究中发现，12例椎动脉损伤患者中3例出现了视物模糊、晕厥及吞咽困难，而且均在2～3d内消失。他们认为一侧椎动脉闭塞后，患者较少出现症状的原因可能为:(1)损伤的椎动脉为非优势动脉，即非脑部主要供血动脉；(2)未对患者进行长期随访。关于后者，Tulyapronchote等[17]报告1例患者在椎动脉损伤后3个月才出现声嘶、吞咽困难等症状。
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双侧椎动脉损伤，由于造成基底动脉供血不足，小脑后下动脉血栓栓塞，是极其危险的。Wirbel等[10]总结了12例双侧椎动脉损伤的病例，发现死亡者6例，残疾者4例(间隔时间从6h～3个月不等)。而Schwarz等[12]报告的病例中的1例双侧椎动脉损伤的患者也死亡。
五、诊断方法
1995年以前，除传统的造影方法以外,椎动脉损伤的诊断方法有彩色多普勒超声、CT、数字减影法以及MRI等多种手段[8,18-20]。Willis等[13]研究发现，应用传统血管造影方法，在26例颈椎创伤患者中有12例(46%)发生了椎动脉损伤。Louw等[8]应用血管数字减影技术研究发现75%(9/12)的小关节脱位患者发生了椎动脉的闭塞。Song等[20]应用薄层CT扫描方法成功地诊断了1例Jefferson骨折患者的单侧椎动脉闭塞，随后的血管造影检查证实了该诊断。Sim等[21]应用彩色多普勒超声对11例颈椎小关节绞锁患者进行了检查，只有2例患者的椎动脉有异常改变，并未发现小关节绞锁与椎动脉损伤有高相关性。Hoffmann等[22]应用多普勒超声对10例患者进行了检查(经传统血管造影证实这10例患者椎动脉均有损伤)，发现有8例患者的椎动脉信号有异常。
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1995年，Friedman等[14]首先报告应用磁共振血管成像(MRA)方法检查椎动脉损伤。他们在研究中发现，颈椎闭合性创伤患者中24%合并椎动脉损伤。他们认为MRA是一种有效、无创的颈椎创伤早期检查方法。
Vaccaro等[9]也应用MRA技术诊断椎动脉损伤，其依据为:(1)在MRA图像的预期位置上血流增强信号的缺失；(2)在MRI横断图像上横突孔内低信号点状灶的出现。该作者发现，颈椎闭合性创伤患者中，19.7%合并椎动脉损伤。MRA技术存在的缺陷有:(1)会受到与血流有关的人工假象的影响，可能无法发现某些椎动脉的损伤[14]；(2)无法区分椎动脉栓塞与椎动脉痉挛[9]；(3)由于MRA技术在立体方面的缺陷，无法发现椎动脉小面积的内膜损伤及未闭塞的损伤[9]。
Levy等[18]研究比较了传统血管造影方法、MRI及MRA技术的特点，认为在检查椎动脉损伤方面，MRA技术的灵敏度及特异性分别为20%和100%，而MRI为60%和98%。MRA技术在颈部动脉系统损伤的早期诊断及长期随访方面是一种无创、有效的方法。他认为在椎动脉损伤方面，传统的血管造影方法仍是金标准。
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鉴于传统的血管造影方法的危险性，Vaccaro等[9]、Friedman等[14]建议在急性闭合性颈椎创伤患者就诊时，常规进行MRA检查以发现椎动脉损伤，若有必要再进行传统的血管造影。
六、颈椎闭合性创伤所致椎动脉损伤的治疗
Bose等[6]曾报告对椎动脉损伤的患者进行抗凝、高灌注疗法。而Friedman等[14]报告，9例椎动脉损伤患者中除1例椎动脉损伤合并髓内出血者接受了抗凝治疗外，其余8例均无特殊处理。Thibodeaux等[19]的研究发现,1例颈椎闭合性创伤致左侧椎动脉闭塞的患者出现失明，该患者经3个月抗凝治疗，4年后随访，恢复了部分视力。此外，Vaccaro等[9]建议，在对此类患者行手术治疗的同时应注意保护健侧椎动脉，防止灾难性后果发生。
, http://www.100md.com 七、预后
Vaccaro等[9]的研究结果显示，接受随访的6例患者在术后25.8个月，5例(83%)未发现受损椎动脉的血流再通。
总之，临床医生应对继发于颈椎闭合性创伤的椎动脉损伤有足够的重视。对颈椎创伤患者除针对其颈椎、颈脊髓损伤处理外，应常规行MRA，检查椎动脉受损情况，必要时行血管造影检查。颈椎闭合性创伤继发椎动脉损伤的发生率、治疗及预后有待进一步观察及研究。
参考文献
1，Heary RF, Albert TJ, Ludwig SC,et al. Surgical anatomy of the vertebral arteries. Spine, 1996, 21:2074- 2080. Vaccaro AR, Ring D, Scuderi G,et al. Vertebral artery location in relation to the 998, 23： 789- 794.
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2，Wirbel R, Pistorius G, Braun C,et al. Bilateral vertebral artery lesion after dislocating cervical spine trauma: a case report.Spine, 1996, 21:1375- 1380.
3，Miyachi S, Okamura K, Watanabe M, et al. Cerebellar stroke due to vertebral artery occlusion after cervical spine trauma:two case reports. Spine, 1994, 19:83- 88.
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5，Willis BK, Greiner F, Orrison WW, et al. The incidence of vertebral artery injury after midcervical spine fracture or subluxation. Neurosurgery,1994, 34:435- 442.
6，Friedman D, Flanders A, Thomas C,et al. Vertebral artery injury after acute cervical spine trauma:rate of occurrence as detected by MR angiography and assessment of clinical consequences. AJR Am J Roentgenol, 1995, 164:443- 447.
7，Shintani A, Zervas NT. Consequence of ligation of the vertebral artery. JNeurosurg,1972, 36:447- 450.
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8，Thomas GI, Anderson KN, Hain RF,et al. The significance of unomalous vertebral- basilar artery communications in operations on the heart and great vessels: an illustrative vertebral body as determined by two- dimensional computed tomography evaluation. Spine, 1994, 19:2637- 2641.
9，Pait TG, Killefer JA, Amautovic KI. Surgical anatomy of the anterior cervical spine: the disc space, vertebral artery, and associated bony structures. Neurosurgery,1996, 39:769- 776.
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10，Carpenter S. Injury of the neck as cause of vertebral artery thrombosis. Neurosurg, 1961, 18:849- 853.
11，Lyness SS. Simeone FA. Vascular complications of upper cervical spine injuries. Orthop Clin North Am, 1978, 9:1029-1038.
12，Bose B, Northrup BE, Osterholm JL. Delayed vertebro- basilar insufficiency following cervical spine injury. Spine, 1985,10:108- 110.
13，Pelker RR, Dorfman GS. Fracture of the axis associated with vertebral artery injury: a case report. Spine, 1986, 11:621-623.
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14，Louw JA, Mafoyane NA, Small B, et al. Occlusion of the vertebral artery in cervical spine dislocations. J Bone Joint Surg(Br),1990, 72:679- 681.
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16，Tulyapronchote R, Selhorst JB, Malkoff MD,et al. Delayed sequelae of vertebral artery dissection and occult cervical fractures. Neurology,1994, 44:1397- 1399.
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17，Levy C, Laissy JP, Raveau V,et al.Carotid and vertebral artery dissections: three- dimensional time- of- flight MR angiography and MR imaging versus conventional angiography. Radiology, 1994, 190:97- 103.
18，Thibodeaux LC, Hearn AT, Peschiera JL, et al. Extra- cranial vertebral artery dissection after trauma:a 5- year review. Br J Surg,1997, 84:94.
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20，Sim E, Schwarz N, Biowski- Fasching I, et al. Color- coded Duplex sonography of vertebral arteries:11 cases of blunt cervical spine injury. Acta Orthop Scand, 1993, 64:133- 137.
21，Hoffmann M, Sacco RL, Chan S, et al. Noninvasive detection of vertebral artery dissection. Stroke, 1993, 24:815- 819.
(收稿日期:1999-05-26), 百拇医药
单位：北京大学第三医院骨科 100083
关键词：
中华骨科杂志000815
椎动脉损伤可以继发于颈部穿通伤、产伤、手法推拿、手术损伤等。它与颈椎闭合性创伤的关系，由于症状的潜伏性，一直不被临床医生所重视。近年来，由于磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)技术的应用及对其症状认识的深入，国外关于颈椎闭合性创伤继发的椎动脉损伤的文献较以前增多。
一、椎动脉的解剖结构
椎动脉一般起源于锁骨下动脉，由锁骨下动脉发出后，行走至C7椎体前方，然后到达C6横突孔，于C6～C1横突孔内上行，穿出C1横突孔，经寰椎椎弓根上缘进入枕骨大孔，双侧椎动脉在后颅窝内脑桥延髓交界处吻合为一条基底动脉。一般按其走行分为四段:(1)由锁骨下动脉发出进入C6横突孔以前；(2)在C6～C1横突孔内行走的一段；(3)由C1横突孔发出至入颅之前；(4)双侧椎动脉在颅内吻合为基底动脉之前的一段。
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Heary等[1]报告:椎动脉的变异多发生于椎动脉的起源处或第三、四段，椎动脉第二段的解剖变异较为少见。Heary等[1]对16具尸体标本的研究报告，32条椎动脉第二段均进入C6横突孔。Vaccaro等[2]在研究中发现高位颈椎的横突孔较下位颈椎横突孔更加接近内侧及背侧。而Pait等[3]研究发现，钩突至椎动脉的距离在C2,3处最近，为0.8mm；在C4,5处最远，为1.6mm。Heary等[1]发现C3～6的横突孔间距明显呈现由上到下逐渐增大的趋势，椎动脉第二段在横突孔内走行，故横突孔的方向决定了椎动脉的走行方向。在C1～C6横突孔组成的骨性管道内，除一条椎动脉外，还有与其伴行的数条椎静脉和交感神经丛。
Heary等[1]报告，两侧椎动脉吻合为基底动脉，提供给大脑后部包括枕部皮质(视区所在)、脑干以及内耳迷路等结构的血液循环。他们认为，左侧横突孔的直径大于右侧，而左侧椎动脉也多粗于右侧，较右侧椎动脉供应更多的血液。
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二、颈椎闭合性创伤继发椎动脉损伤的机制
Carpenter等[4]、Lyness等[5]的研究认为，闭合性椎动脉损伤的主要机制为椎动脉内膜、中膜被过度牵拉及撕破后，附壁血栓形成、栓子播散，动脉瘤形成膨胀及血管闭塞等。
Bose等[6]也认为闭合性椎动脉损伤的主要机制为椎动脉中膜、内膜被牵拉及撕破。多发生于以下三个区域:(1)椎动脉进入C6横突孔附近；(2)颈椎损伤、骨折或脱位处；(3)椎动脉从C1横突孔内走出至入颅前的一段。
Pelker等[7]认为颈椎闭合性损伤中椎动脉损伤的发生率并不高，这种比例不高的原因为椎动脉被保护于骨性管道及软组织中。Louw等[8]的研究发现，纤维骨性通道非但没有保护椎动脉，反而增加了其受损伤的机会，特别是中段颈椎。他们发现7例C5,6水平发生小关节脱位的患者均发生了椎动脉损伤，其中1例还发生了双侧损伤。在其他椎体水平上，2例C4,5水平的小关节脱位患者，1例发生了椎动脉损伤；3例C6,7水平小关节脱位患者，有1例发生了椎动脉损伤。
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Louw等[8]报告，尽管伴有或不伴有侧屈及旋转的过伸性损伤,已被普遍接受为闭合性椎动脉损伤的最主要机制；但研究发现，76%的闭合性椎动脉损伤患者的损伤机制为屈曲-脱位损伤，而过伸性损伤的比例只占7%。所以，他们认为伴有小关节脱位的屈曲损伤为非穿通性椎动脉损伤的最主要原因。他们还发现，10条损伤的椎动脉只有3条损伤发生在相对于小关节脱位水平，有5条损伤发生于由锁骨下动脉发出后的2cm以内，有2条损伤发生于小关节脱位水平以下。
Vaccaro等[9]的研究认为，椎动脉闭合性损伤的机制为牵拉。首先，椎动脉的内膜因相邻颈椎横突孔移位受到过度牵拉而受损，然后血栓形成，血凝块不断扩大，最终导致椎动脉栓塞。
Wirbel等[10]总结了12例颈椎闭合性创伤导致双侧椎动脉损伤的病例，其中10例是C4,5或C5,6水平颈椎骨折或脱位，另外的2例分别是C1,2全脱位及C2,3半脱位。在12例中，9例椎动脉损伤的位置与骨性损伤的水平相关。
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三、颈椎闭合性创伤继发椎动脉损伤的发生率
Louw等[8]应用血管数字减影技术研究发现75%(9/12)的小关节脱位患者发生了椎动脉的闭塞。其中5例单侧小关节脱位患者中有4例发生了单侧椎动脉闭塞(80%),且4例中有1例患者的另一侧椎动脉发生了显著的狭窄。7例双侧小关节脱位患者中5例发生了椎动脉闭塞(71.4%),4例为单侧椎动脉闭塞，1例为双侧椎动脉闭塞。
Miyachi等[11]、Schwarz等[12]认为非骨性致死性颈椎损伤中，椎动脉损伤占50%甚至更多。Willis等[13]研究发现，应用传统血管造影方法，在26例颈椎创伤的患者中有12例(46%)发现了椎动脉损伤。
Friedman等[14]应用MRA技术，37例颈椎闭合性创伤患者中9例出现椎动脉损伤(24%)，11条椎动脉被认定为有异常。其中有5例患者的一条椎动脉不显影；1例患者左侧椎动脉不显影，而右侧椎动脉狭窄；1例患者左侧椎动脉及左颈总动脉不显影；另外2例有一侧椎动脉狭窄。椎动脉不显影者占19%。此外在37例患者中，有12例出现完全性运动及感觉障碍，其中有6例(50%)出现椎动脉MRA异常，而此比例在非完全性障碍患者中只占12%，即完全性运动及感觉障碍与椎动脉损伤间有相关性。同时他们发现，颈椎向前脱位超过3mm与发生椎动脉损伤间并无相关性。
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Vaccaro等[9]应用MRA技术，在61例闭合性颈椎创伤患者中发现12例(19.7%)合并有椎动脉损伤。他们发现，这12例椎动脉损伤患者中，6例(50%)发生了小关节脱位(5例单侧,1例双侧)；而49例无椎动脉损伤患者中只有9例(18.4%)有小关节脱位(5例单侧，4例双侧)，单侧小关节脱位与椎动脉损伤间显著相关。同时还发现，12例发生椎动脉损伤患者中1例有横突孔骨折(8.3%)，49例无椎动脉损伤患者中3例有横突孔骨折(6.1%)，横突孔骨折与椎动脉损伤无相关性。
四、椎动脉损伤的症状
Vaccaro等[9]报告:椎动脉的第三或第四段向小脑后下动脉(PICA)供血。若一侧椎动脉被急性阻断，而对侧又不能充分代偿，会出现小脑后下动脉缺血，导致Wallenberg综合征。症状包括同侧面部及对侧肢体的感觉减退、眼震、共济失调、同侧肢体测距不准以及同侧的Horner综合征。Shintani等[15]发现一侧椎动脉被急性结扎后，患者的死亡率为12%。而Thomas等[16]报告左侧椎动脉被结扎后，脑干梗死的发生率为3.1%；右侧椎动脉被结扎后，脑干梗死的发生率为1.8%。
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Louw等[8]发现9例小关节脱位导致椎动脉闭塞患者中，2例(22%)发生了神经系统损害，此2例患者均为C5,6水平双侧小关节脱位；1例双侧椎动脉闭塞患者出现视物模糊(12h后好转)、口吃(持续1个月)；另1例单侧椎动脉闭塞患者有半小时口吃及持续2个月的视物模糊。该作者研究认为椎动脉闭塞极少引发长期的神经系统症状，而且闭塞后的暂时症状也不多见(22%)。Friedman等[14]发现9例椎动脉损伤患者中，除1例双侧椎动脉损伤者死亡外，余下8例未出现神经系统损害。
Vaccaro等[9]认为椎动脉损伤的症状应包括头痛、头晕、耳鸣、步态不稳、口吃、复视、视物模糊、晕厥、眼震、吞咽困难等。他们在研究中发现，12例椎动脉损伤患者中3例出现了视物模糊、晕厥及吞咽困难，而且均在2～3d内消失。他们认为一侧椎动脉闭塞后，患者较少出现症状的原因可能为:(1)损伤的椎动脉为非优势动脉，即非脑部主要供血动脉；(2)未对患者进行长期随访。关于后者，Tulyapronchote等[17]报告1例患者在椎动脉损伤后3个月才出现声嘶、吞咽困难等症状。
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双侧椎动脉损伤，由于造成基底动脉供血不足，小脑后下动脉血栓栓塞，是极其危险的。Wirbel等[10]总结了12例双侧椎动脉损伤的病例，发现死亡者6例，残疾者4例(间隔时间从6h～3个月不等)。而Schwarz等[12]报告的病例中的1例双侧椎动脉损伤的患者也死亡。
五、诊断方法
1995年以前，除传统的造影方法以外,椎动脉损伤的诊断方法有彩色多普勒超声、CT、数字减影法以及MRI等多种手段[8,18-20]。Willis等[13]研究发现，应用传统血管造影方法，在26例颈椎创伤患者中有12例(46%)发生了椎动脉损伤。Louw等[8]应用血管数字减影技术研究发现75%(9/12)的小关节脱位患者发生了椎动脉的闭塞。Song等[20]应用薄层CT扫描方法成功地诊断了1例Jefferson骨折患者的单侧椎动脉闭塞，随后的血管造影检查证实了该诊断。Sim等[21]应用彩色多普勒超声对11例颈椎小关节绞锁患者进行了检查，只有2例患者的椎动脉有异常改变，并未发现小关节绞锁与椎动脉损伤有高相关性。Hoffmann等[22]应用多普勒超声对10例患者进行了检查(经传统血管造影证实这10例患者椎动脉均有损伤)，发现有8例患者的椎动脉信号有异常。
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1995年，Friedman等[14]首先报告应用磁共振血管成像(MRA)方法检查椎动脉损伤。他们在研究中发现，颈椎闭合性创伤患者中24%合并椎动脉损伤。他们认为MRA是一种有效、无创的颈椎创伤早期检查方法。
Vaccaro等[9]也应用MRA技术诊断椎动脉损伤，其依据为:(1)在MRA图像的预期位置上血流增强信号的缺失；(2)在MRI横断图像上横突孔内低信号点状灶的出现。该作者发现，颈椎闭合性创伤患者中，19.7%合并椎动脉损伤。MRA技术存在的缺陷有:(1)会受到与血流有关的人工假象的影响，可能无法发现某些椎动脉的损伤[14]；(2)无法区分椎动脉栓塞与椎动脉痉挛[9]；(3)由于MRA技术在立体方面的缺陷，无法发现椎动脉小面积的内膜损伤及未闭塞的损伤[9]。
Levy等[18]研究比较了传统血管造影方法、MRI及MRA技术的特点，认为在检查椎动脉损伤方面，MRA技术的灵敏度及特异性分别为20%和100%，而MRI为60%和98%。MRA技术在颈部动脉系统损伤的早期诊断及长期随访方面是一种无创、有效的方法。他认为在椎动脉损伤方面，传统的血管造影方法仍是金标准。
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鉴于传统的血管造影方法的危险性，Vaccaro等[9]、Friedman等[14]建议在急性闭合性颈椎创伤患者就诊时，常规进行MRA检查以发现椎动脉损伤，若有必要再进行传统的血管造影。
六、颈椎闭合性创伤所致椎动脉损伤的治疗
Bose等[6]曾报告对椎动脉损伤的患者进行抗凝、高灌注疗法。而Friedman等[14]报告，9例椎动脉损伤患者中除1例椎动脉损伤合并髓内出血者接受了抗凝治疗外，其余8例均无特殊处理。Thibodeaux等[19]的研究发现,1例颈椎闭合性创伤致左侧椎动脉闭塞的患者出现失明，该患者经3个月抗凝治疗，4年后随访，恢复了部分视力。此外，Vaccaro等[9]建议，在对此类患者行手术治疗的同时应注意保护健侧椎动脉，防止灾难性后果发生。
, http://www.100md.com 七、预后
Vaccaro等[9]的研究结果显示，接受随访的6例患者在术后25.8个月，5例(83%)未发现受损椎动脉的血流再通。
总之，临床医生应对继发于颈椎闭合性创伤的椎动脉损伤有足够的重视。对颈椎创伤患者除针对其颈椎、颈脊髓损伤处理外，应常规行MRA，检查椎动脉受损情况，必要时行血管造影检查。颈椎闭合性创伤继发椎动脉损伤的发生率、治疗及预后有待进一步观察及研究。
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(收稿日期:1999-05-26), 百拇医药