CT引导下经皮磨除肢体骨样骨瘤
作者：李子荣 林朋 张雪哲 陆立
单位：李子荣(北京，中日友好医院骨科 100029)；林朋(北京，中日友好医院骨科 100029)；张雪哲 陆立(放射科)
关键词：骨瘤；骨样；四肢；体层摄影术；X线计算机
中华骨科杂志000809
【摘要】目的探讨用微创技术治疗骨样骨瘤的适应证和方法，并判断其疗效。方法1996 年1月～1998年7月，7例肢体骨样骨瘤患者采用CT引导下经皮病灶磨除术，年龄13～29岁， 所有患者均有典型的临床表现、X线及CT扫描的特殊改变。在患肢病灶表面放置金属标志， 经CT扫描确定体表标志与瘤巢间的距离与最佳穿刺角度。在CT引导监视下，穿克氏针，顺克 氏针置入前缘带齿的套筒，将变速磨钻的磨头导入瘤巢内，磨除瘤巢并磨穿对侧硬化骨。部 分病例的磨除标本经组织病理学检查证实为骨样骨瘤。结果6例患者一次手术成功(瘤巢磨 除、症状消失、影像学证实)，1例肱骨干骺端处骨样骨瘤的瘤巢未被完全磨除而症状复发 ，经二次手术磨除成功。无较大的手术并发症发生。随访18～35个月(平均25.1个月)，临床 症状消失；X线片示瘤巢消失，硬化骨范围缩小。结论CT引导下经皮磨除肢体骨样骨瘤是一 种安全、有效、费用较低且精确度较高的微创手术，适用于所有肢体长骨的骨样骨瘤。
, 百拇医药
CT guided percutaneous drill resection of osteoid osteoma of the extremities
LI Zirong LIN Peng ZHANG Xuezhe et al
( Department of Orthopaedic Surgery, China- Japan Friendship Hospital, Beijing 100029,China)
【 Abstract】 Objective To describe the method using the mini invasion technique for the treatment of osteoid osteoma of the extremities and to evaluate its curative effect. Methods From January 1996 to July 1998, 7 cases of osteoid osteoma in the extremities were encountered. The age of patients was from 13 to 29 years old. All had a typical clinical symptoms, characteristic radiography and CT scan findings. Before the operation, a metallic marker was placed on the skin surface
, 百拇医药
underlying the lesions. Fine Kirschner wire was then inserted into the nidus of a suitable depth and a best puncture angle guided by CT scan. With the guidance of the K- wire a trochar was inserted,and the trephine was inserted approaching the
cortical bone. The nidus of tumor was drilled and resected percutaneously using power drill under CT guidance. The surrounding reactive bone was also drilled through. The pathological examination was done in some of the cases and the diagnosis was all confirmed. Results Operation of all cases but one were successful with the nidus drilled and resected and disappearance of the symptoms. Neither major complications nor recurrence were seen with a mean follow up period of 25.1 months (range 18 to 35 months). Conclusion CT guided percutaneous drill resection is an effective method for the treatment of osteoid osteoma of the extremities.
, 百拇医药
【 Key words】 Osteoma, osteoid; Extremities; Tomography, X- ray
computed
骨样骨瘤是好发于儿童及青少年的良性肿瘤，具有典型的临床表现及X线与CT扫描的特殊改变，因此诊断并不困难，特别是发生在肢体者[1]。对骨样骨瘤的治疗既往采用手术切除，疗效肯定[2]。但由于肿瘤(瘤巢)常被反应性骨包绕，且多位于骨皮质内，使术中准确定位较为困难，有时会切除较多的硬化骨或正常骨，而瘤巢仍未切除干净[1,3,4]。近年来，国外文献报道CT引导下经皮瘤巢切除取得较好疗效。
资料与方法
一、临床资料
1996年1月～1998年7月，我科对7例肢体骨样骨瘤患者采用CT引导下经皮瘤巢磨除术。年龄13～29岁，平均18.7岁；男2例，女5例。病灶部位：肱骨干及肱骨干骺端各1例，股骨颈内侧及股骨干上端内侧各1例，尺骨鹰嘴1例，胫骨干后侧2例。
, 百拇医药
所有病例均有典型的临床表现，即疼痛以夜间为重，为胀痛，使用非类固醇类消炎止痛药能缓解。所有病例均有典型的X线及CT扫描的特殊改变，即透光的瘤巢及周围包绕的硬化骨，且病灶多位于皮质骨内。其中1例女性患者的尺骨鹰嘴病变5年前曾手术切除，但2年前复发且逐渐增大故来我院诊治。
二、手术方法
采用硬膜外或臂丛阻滞麻醉，选择有利于穿刺的合适体位。先在欲进针的体表处放置金属标志，并在皮肤上划出标志，固定好体位，做层厚2mm的连续CT扫描，以确定体表标志与瘤巢的距离及进针的最佳角度，并测定瘤巢的大小。然后在金属标志处按CT引导的方向向瘤巢中心钻入一枚直径2mm的克氏针，再次CT扫描以确保克氏针尖进入瘤巢内。做1cm长的皮肤切口，以克氏针为引导，插入自制的金属套筒(外径6mm，前缘带齿)。将金属套筒固定在骨皮质上，用5mm外径的空心钻头，在克氏针导引下，在金属套筒内将瘤巢磨除，并将瘤巢外的骨皮质打透。在插入磨钻前，可将细的特制刮匙插入瘤巢中，刮除组织做病理检查。较小的瘤巢可直接磨除，如瘤巢的直径较大(本组病例中最大直径达1.0cm)，可将套筒稍拔出，改变方向后再磨除。拔出套筒再对瘤巢做一次CT扫描，以检查瘤巢是否切除干净(图1a～1d)。
, 百拇医药
术后2d患者常规使用抗生素，肢体加压包扎以防软组织血肿，对下肢股骨和胫腓骨的病灶磨除应保护性负重3～4周。
所有的病例均获随访，随访18～35个月，平均25.1个月。随访内容包括询问疼痛是否完全消失，有无穿刺部位的不适感，并做相关的临床检查，摄X线片观察病灶情况。
结果
6例患者的病灶一次磨除成功，手术时间1.5～2h。1例肱骨干骺端处病变因磨除时体位改变，术后症状消失，但2个月后患者又出现疼痛，再做CT扫描示瘤巢仅部分磨除，再行磨除术后症状消失。
无较严重的并发症发生。1例股骨干内侧病变，因套筒进入较深，磨钻穿透对侧骨皮质较深，术后有短暂的足背动脉搏动消失，但术后12h又恢复正常，未遗留任何功能障碍。此为我们收治的第1例患者，以后随着经验的积累，则无类似情况发生。术后无感染及较大的软组织血肿形成。所有病例在磨除术后原有疼痛消失。所刮除的部分标本经病理检查证实为骨样骨瘤。低倍镜下，瘤巢中央由骨样组织组成，被深染、活跃的增殖期骨母细胞包绕，边缘为增生的纤维血管组织(图2)。高倍镜下，瘤巢中央为不定型的、杂乱无序的骨样组织，其内有大量深染的骨母细胞。瘤巢内骨化程度较轻的粗大新生骨小梁呈浅染，没有粘合线，骨细胞数量较少(图3)。随访时无临床症状复发，X线检查也未见瘤巢复发。
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图1胫骨干后侧骨样骨瘤1a金属标志在胫骨前方定位，箭头示病灶1b按CT所示角度与深度向病灶处插入克氏针1c以克氏针为引导插入套筒，放入变速磨钻头，磨除病灶1d病灶磨除后拔除套筒和磨钻头的CT扫描，示瘤巢已磨除干净，对侧骨皮质已穿透图2低倍镜示瘤巢的骨样组织，内有深染的骨母细胞HE染色×40图3高倍镜示瘤巢内骨样组织及骨母细胞，骨小梁浅淡，其内骨细胞数量少HE染色×400
讨论
一、CT引导下经皮磨除瘤巢治疗肢体骨样骨瘤的可能性和优点
肢体的骨样骨瘤多位于骨皮质内，瘤巢(nidus)是真正的肿瘤，而周围包绕的硬化骨为反应性骨增生的结果。因此只要把瘤巢切除就可使症状完全消失。既往采用手术切除，如术中无X线机定位，往往不能准确到达瘤巢且骨质切除较多。即使术中用X线机定位，也会切除较多的皮质骨及硬化骨，因此常需同时植骨。即使如此，仍有瘤巢切除不干净的可能。因此寻找一种创伤小、定位好的方法较为必要[1,3-5]。实际上，对骨样骨瘤治疗的关键在于将瘤巢完全切除干净，并打通周围环绕的反应性硬化骨。骨样骨瘤采用CT引导下经皮磨除病灶法最为适合，因为:(1)它具有较典型的临床表现和影像学改变，因此术前诊断较为容易；(2)它的瘤巢为真正的肿瘤，反应性硬化骨可不切除，且瘤巢均<1cm；(3)不会发生恶变。
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采用CT引导下经皮磨除瘤巢治疗骨样骨瘤疗效肯定，并发症少。Donahue等[1]治疗21例均获成功且无较大的并发症发生。本组治疗7例也获成功。此手术所需设备简单，操作简单易学，在放射科医生配合下能在1～2h内完成手术，术后观察1～2d即可。该术式优点为:(1)手术费用低，住院时间短；(2)可采用区域阻滞或局部麻醉；(3)特别适用于深部病灶。但此术式也有不足之处:(1)经皮磨除或射频切除或无水酒精注入等方法使术后病理证实率低(约40%)；(2)不能用于脊柱和腕骨等短骨上的病灶；(3)对病灶位于神经血管束旁的病例应慎重使用。
二、操作注意事项
此术式安全、易学，但为避免较大的并发症，提高治疗效果，根据我们有限的治疗经验，提出下述几点注意事项。(1)入路的选择:原则上应选用最易接近病灶且最短的入路，但如果此入路中有较大的神经血管束，则应避开。如本组中有1例病灶位于胫骨后皮质，我们采用经皮穿透前侧皮质和髓腔而成功地切除了病灶。(2)体位问题：选择合适的体位较为重要，因为在操作过程中患者的体位尽量固定，以免影响CT图像的准确性。因此我们认为，在确保安全入路的前提下，尽量选用舒适的体位。(3)应采用变速磨钻，在操作过程中，不断调节磨钻的速度较为安全。经过骨皮质时，用高速；而在磨除病灶时，用低速。(4)瘤巢磨除后应将周围硬化骨打通，以利减压。(5)下肢行病灶磨除术后，患者宜保护性负重3～4周，以防应力性骨折。
, http://www.100md.com
三、目前采用的方法
CT引导下经皮磨除病灶法已在国外广泛开展，除机械磨除外，目前尚有经皮射频凝固(radiofrequencycoagulation)、经皮激光或注射无水酒精等法，均取得较好疗效[4,6]。肢体骨样骨瘤完全可用经皮CT引导的方法治疗，而骨样骨瘤位于肢体者占多数，据Campanacci等[2]统计100例骨样骨瘤，脊柱处仅13例，足跗骨等短骨4例，其余均为肢体长骨，其中股骨占肢体骨的1/2，而股骨颈部占40例。因此用此法可治疗绝大部分的骨样骨瘤。用此法治疗脊柱的骨样骨瘤应慎重，因脊柱上的病灶多位于椎板上，微创手术有可能损伤脊髓神经。
参考文献
1，Donahue F, Ahmad A, Mnaymneh W, et al. Osteoid osteoma:computed tomography guided percutaneous excision. Clin Orthop,1999， (366)： 191- 196.
, 百拇医药
2，Campnacci M, Ruggier P, Gasbarrini A, et al. Osteoid osteoma:direct visual identification and intralesional excision of the nidus with minimal removal of bone. J Bone Joint Surg (Br),1999, 81:814- 820.
3，Assoun J,Railhac JJ,Bonnevialle P, et al. Osteoid osteoma: percutaneous resection with CT guidance. Radiology, 1993,188:541- 547.
4，Muscolo D, Velen O, Acero G, et al. Osteoid osteoma of the hip:percutaneous resection guided by computed tomography.Clin Orthop,1995, (310)： 170- 175.
, http://www.100md.com
5，Rosenthal DI, Hornicek FJ, Wolfe MW, et al. Percutaneous radiofrequency coagulation of osteoid osteoma compared with operative treatment.J Bone Joint Surg(Am),1998, 80:815- 821.
6，Rosenthal D,Alexander A, Rosenberg AE, et al. Ablation of osteoid osteomas with a percutaneously placed electrode: a new procedure. Radiology, 1992, 183:29- 33.
(收稿日期:2000-02-11), 百拇医药
单位：李子荣(北京，中日友好医院骨科 100029)；林朋(北京，中日友好医院骨科 100029)；张雪哲 陆立(放射科)
关键词：骨瘤；骨样；四肢；体层摄影术；X线计算机
中华骨科杂志000809
【摘要】目的探讨用微创技术治疗骨样骨瘤的适应证和方法，并判断其疗效。方法1996 年1月～1998年7月，7例肢体骨样骨瘤患者采用CT引导下经皮病灶磨除术，年龄13～29岁， 所有患者均有典型的临床表现、X线及CT扫描的特殊改变。在患肢病灶表面放置金属标志， 经CT扫描确定体表标志与瘤巢间的距离与最佳穿刺角度。在CT引导监视下，穿克氏针，顺克 氏针置入前缘带齿的套筒，将变速磨钻的磨头导入瘤巢内，磨除瘤巢并磨穿对侧硬化骨。部 分病例的磨除标本经组织病理学检查证实为骨样骨瘤。结果6例患者一次手术成功(瘤巢磨 除、症状消失、影像学证实)，1例肱骨干骺端处骨样骨瘤的瘤巢未被完全磨除而症状复发 ，经二次手术磨除成功。无较大的手术并发症发生。随访18～35个月(平均25.1个月)，临床 症状消失；X线片示瘤巢消失，硬化骨范围缩小。结论CT引导下经皮磨除肢体骨样骨瘤是一 种安全、有效、费用较低且精确度较高的微创手术，适用于所有肢体长骨的骨样骨瘤。
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CT guided percutaneous drill resection of osteoid osteoma of the extremities
LI Zirong LIN Peng ZHANG Xuezhe et al
( Department of Orthopaedic Surgery, China- Japan Friendship Hospital, Beijing 100029,China)
【 Abstract】 Objective To describe the method using the mini invasion technique for the treatment of osteoid osteoma of the extremities and to evaluate its curative effect. Methods From January 1996 to July 1998, 7 cases of osteoid osteoma in the extremities were encountered. The age of patients was from 13 to 29 years old. All had a typical clinical symptoms, characteristic radiography and CT scan findings. Before the operation, a metallic marker was placed on the skin surface
, 百拇医药
underlying the lesions. Fine Kirschner wire was then inserted into the nidus of a suitable depth and a best puncture angle guided by CT scan. With the guidance of the K- wire a trochar was inserted,and the trephine was inserted approaching the
cortical bone. The nidus of tumor was drilled and resected percutaneously using power drill under CT guidance. The surrounding reactive bone was also drilled through. The pathological examination was done in some of the cases and the diagnosis was all confirmed. Results Operation of all cases but one were successful with the nidus drilled and resected and disappearance of the symptoms. Neither major complications nor recurrence were seen with a mean follow up period of 25.1 months (range 18 to 35 months). Conclusion CT guided percutaneous drill resection is an effective method for the treatment of osteoid osteoma of the extremities.
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【 Key words】 Osteoma, osteoid; Extremities; Tomography, X- ray
computed
骨样骨瘤是好发于儿童及青少年的良性肿瘤，具有典型的临床表现及X线与CT扫描的特殊改变，因此诊断并不困难，特别是发生在肢体者[1]。对骨样骨瘤的治疗既往采用手术切除，疗效肯定[2]。但由于肿瘤(瘤巢)常被反应性骨包绕，且多位于骨皮质内，使术中准确定位较为困难，有时会切除较多的硬化骨或正常骨，而瘤巢仍未切除干净[1,3,4]。近年来，国外文献报道CT引导下经皮瘤巢切除取得较好疗效。
资料与方法
一、临床资料
1996年1月～1998年7月，我科对7例肢体骨样骨瘤患者采用CT引导下经皮瘤巢磨除术。年龄13～29岁，平均18.7岁；男2例，女5例。病灶部位：肱骨干及肱骨干骺端各1例，股骨颈内侧及股骨干上端内侧各1例，尺骨鹰嘴1例，胫骨干后侧2例。
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所有病例均有典型的临床表现，即疼痛以夜间为重，为胀痛，使用非类固醇类消炎止痛药能缓解。所有病例均有典型的X线及CT扫描的特殊改变，即透光的瘤巢及周围包绕的硬化骨，且病灶多位于皮质骨内。其中1例女性患者的尺骨鹰嘴病变5年前曾手术切除，但2年前复发且逐渐增大故来我院诊治。
二、手术方法
采用硬膜外或臂丛阻滞麻醉，选择有利于穿刺的合适体位。先在欲进针的体表处放置金属标志，并在皮肤上划出标志，固定好体位，做层厚2mm的连续CT扫描，以确定体表标志与瘤巢的距离及进针的最佳角度，并测定瘤巢的大小。然后在金属标志处按CT引导的方向向瘤巢中心钻入一枚直径2mm的克氏针，再次CT扫描以确保克氏针尖进入瘤巢内。做1cm长的皮肤切口，以克氏针为引导，插入自制的金属套筒(外径6mm，前缘带齿)。将金属套筒固定在骨皮质上，用5mm外径的空心钻头，在克氏针导引下，在金属套筒内将瘤巢磨除，并将瘤巢外的骨皮质打透。在插入磨钻前，可将细的特制刮匙插入瘤巢中，刮除组织做病理检查。较小的瘤巢可直接磨除，如瘤巢的直径较大(本组病例中最大直径达1.0cm)，可将套筒稍拔出，改变方向后再磨除。拔出套筒再对瘤巢做一次CT扫描，以检查瘤巢是否切除干净(图1a～1d)。
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术后2d患者常规使用抗生素，肢体加压包扎以防软组织血肿，对下肢股骨和胫腓骨的病灶磨除应保护性负重3～4周。
所有的病例均获随访，随访18～35个月，平均25.1个月。随访内容包括询问疼痛是否完全消失，有无穿刺部位的不适感，并做相关的临床检查，摄X线片观察病灶情况。
结果
6例患者的病灶一次磨除成功，手术时间1.5～2h。1例肱骨干骺端处病变因磨除时体位改变，术后症状消失，但2个月后患者又出现疼痛，再做CT扫描示瘤巢仅部分磨除，再行磨除术后症状消失。
无较严重的并发症发生。1例股骨干内侧病变，因套筒进入较深，磨钻穿透对侧骨皮质较深，术后有短暂的足背动脉搏动消失，但术后12h又恢复正常，未遗留任何功能障碍。此为我们收治的第1例患者，以后随着经验的积累，则无类似情况发生。术后无感染及较大的软组织血肿形成。所有病例在磨除术后原有疼痛消失。所刮除的部分标本经病理检查证实为骨样骨瘤。低倍镜下，瘤巢中央由骨样组织组成，被深染、活跃的增殖期骨母细胞包绕，边缘为增生的纤维血管组织(图2)。高倍镜下，瘤巢中央为不定型的、杂乱无序的骨样组织，其内有大量深染的骨母细胞。瘤巢内骨化程度较轻的粗大新生骨小梁呈浅染，没有粘合线，骨细胞数量较少(图3)。随访时无临床症状复发，X线检查也未见瘤巢复发。
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图1胫骨干后侧骨样骨瘤1a金属标志在胫骨前方定位，箭头示病灶1b按CT所示角度与深度向病灶处插入克氏针1c以克氏针为引导插入套筒，放入变速磨钻头，磨除病灶1d病灶磨除后拔除套筒和磨钻头的CT扫描，示瘤巢已磨除干净，对侧骨皮质已穿透图2低倍镜示瘤巢的骨样组织，内有深染的骨母细胞HE染色×40图3高倍镜示瘤巢内骨样组织及骨母细胞，骨小梁浅淡，其内骨细胞数量少HE染色×400
讨论
一、CT引导下经皮磨除瘤巢治疗肢体骨样骨瘤的可能性和优点
肢体的骨样骨瘤多位于骨皮质内，瘤巢(nidus)是真正的肿瘤，而周围包绕的硬化骨为反应性骨增生的结果。因此只要把瘤巢切除就可使症状完全消失。既往采用手术切除，如术中无X线机定位，往往不能准确到达瘤巢且骨质切除较多。即使术中用X线机定位，也会切除较多的皮质骨及硬化骨，因此常需同时植骨。即使如此，仍有瘤巢切除不干净的可能。因此寻找一种创伤小、定位好的方法较为必要[1,3-5]。实际上，对骨样骨瘤治疗的关键在于将瘤巢完全切除干净，并打通周围环绕的反应性硬化骨。骨样骨瘤采用CT引导下经皮磨除病灶法最为适合，因为:(1)它具有较典型的临床表现和影像学改变，因此术前诊断较为容易；(2)它的瘤巢为真正的肿瘤，反应性硬化骨可不切除，且瘤巢均<1cm；(3)不会发生恶变。
, 百拇医药
采用CT引导下经皮磨除瘤巢治疗骨样骨瘤疗效肯定，并发症少。Donahue等[1]治疗21例均获成功且无较大的并发症发生。本组治疗7例也获成功。此手术所需设备简单，操作简单易学，在放射科医生配合下能在1～2h内完成手术，术后观察1～2d即可。该术式优点为:(1)手术费用低，住院时间短；(2)可采用区域阻滞或局部麻醉；(3)特别适用于深部病灶。但此术式也有不足之处:(1)经皮磨除或射频切除或无水酒精注入等方法使术后病理证实率低(约40%)；(2)不能用于脊柱和腕骨等短骨上的病灶；(3)对病灶位于神经血管束旁的病例应慎重使用。
二、操作注意事项
此术式安全、易学，但为避免较大的并发症，提高治疗效果，根据我们有限的治疗经验，提出下述几点注意事项。(1)入路的选择:原则上应选用最易接近病灶且最短的入路，但如果此入路中有较大的神经血管束，则应避开。如本组中有1例病灶位于胫骨后皮质，我们采用经皮穿透前侧皮质和髓腔而成功地切除了病灶。(2)体位问题：选择合适的体位较为重要，因为在操作过程中患者的体位尽量固定，以免影响CT图像的准确性。因此我们认为，在确保安全入路的前提下，尽量选用舒适的体位。(3)应采用变速磨钻，在操作过程中，不断调节磨钻的速度较为安全。经过骨皮质时，用高速；而在磨除病灶时，用低速。(4)瘤巢磨除后应将周围硬化骨打通，以利减压。(5)下肢行病灶磨除术后，患者宜保护性负重3～4周，以防应力性骨折。
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三、目前采用的方法
CT引导下经皮磨除病灶法已在国外广泛开展，除机械磨除外，目前尚有经皮射频凝固(radiofrequencycoagulation)、经皮激光或注射无水酒精等法，均取得较好疗效[4,6]。肢体骨样骨瘤完全可用经皮CT引导的方法治疗，而骨样骨瘤位于肢体者占多数，据Campanacci等[2]统计100例骨样骨瘤，脊柱处仅13例，足跗骨等短骨4例，其余均为肢体长骨，其中股骨占肢体骨的1/2，而股骨颈部占40例。因此用此法可治疗绝大部分的骨样骨瘤。用此法治疗脊柱的骨样骨瘤应慎重，因脊柱上的病灶多位于椎板上，微创手术有可能损伤脊髓神经。
参考文献
1，Donahue F, Ahmad A, Mnaymneh W, et al. Osteoid osteoma:computed tomography guided percutaneous excision. Clin Orthop,1999， (366)： 191- 196.
, 百拇医药
2，Campnacci M, Ruggier P, Gasbarrini A, et al. Osteoid osteoma:direct visual identification and intralesional excision of the nidus with minimal removal of bone. J Bone Joint Surg (Br),1999, 81:814- 820.
3，Assoun J,Railhac JJ,Bonnevialle P, et al. Osteoid osteoma: percutaneous resection with CT guidance. Radiology, 1993,188:541- 547.
4，Muscolo D, Velen O, Acero G, et al. Osteoid osteoma of the hip:percutaneous resection guided by computed tomography.Clin Orthop,1995, (310)： 170- 175.
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5，Rosenthal DI, Hornicek FJ, Wolfe MW, et al. Percutaneous radiofrequency coagulation of osteoid osteoma compared with operative treatment.J Bone Joint Surg(Am),1998, 80:815- 821.
6，Rosenthal D,Alexander A, Rosenberg AE, et al. Ablation of osteoid osteomas with a percutaneously placed electrode: a new procedure. Radiology, 1992, 183:29- 33.
(收稿日期:2000-02-11), 百拇医药