脊柱侧凸矫形术中并发恶性高热一例报告
作者：李书纲 翁习生 邱贵兴
单位：中国协和医科大学附属北京协和医院骨科 100730
关键词：
中华骨科杂志000819
恶性高热是全麻手术中少见的并发症，死亡率极高，目前国内尚未见文献报道。我们在行脊柱侧凸矫形术中遇到一例恶性高热，现报告如下。
患者男，14岁,发现后背畸形半年入院。X线片示脊柱胸段右侧凸(T6～11)，Cobb角60°。入院后查体:剃刀背畸形、脊柱胸段右侧凸，毛发及色素分布未见异常，四肢感觉、肌力正常，肌张力正常。生理反射正常，病理反射未引出。诊断为青少年特发性脊柱侧凸，KingⅡ型。常规化验检查:血常规、尿常规、PT+A、ESR、ALT、TP、A/G、TBIL均正常。ALP升高至235u/L(正常27～107u/L)，ECG正常。
, 百拇医药
全麻下行脊柱后路CD-Horizon矫形手术。采用静脉、吸入复合麻醉。患者静脉给予异丙酚快速诱导后，经口明视下气管插管，患者俯卧于手术架上。给予安氟醚-N2O-O2吸入。麻醉2h后发现患者皮肤温度升高，双上肢强直，肌肉僵硬，心率急速上升达160次/min，鼻温达42.0℃。立即于患者腋下置冰块、头部戴冰帽降温，暴露部位体表均予以冰块擦浴。措施无效，体温仍继续上升达43.0℃，心率180～190次/min，PCO2115mmHg，碱石灰罐烫手。当即决定中止手术，加压包扎伤口后翻身将身体置入冰槽中，全身冰块擦浴，同时静脉快速滴注大量冰盐水,且给予冰盐水胃内灌洗，2h后体温逐渐下降至41.0℃，PCO240～60mmHg，继续采用上述降温措施。急查血清CK4320ng/L(正常<196ng/L)，CKMB328ng/L(>6.5ng/L有意义)。行股四头肌活检，除肌细胞高代谢表现外无其它特殊表现。四肢肌肉仍呈强直性痉挛，患者出现血压下降50～60/20～30mmHg，给予多路静脉同时补液，中心静脉压及动脉血压监测。3h后体温降至38.0℃～39.3℃，CK7100ng/L，伤口开始大量渗血，无尿，并出现室性心动过速、室颤。立即行电除颤(360J)后恢复窦性心率；给予利尿剂，尿管引出约50ml深茶色尿。监测各项指标示：体温35.5℃，心率170次/min，血压100/40mmHg，PCO239.5mmHg，HCO3-18.6mmol/L，SE-6.7(抢救过程中SaO290%～100%)，随即将患者带管转入ICU病房，继续监护抢救。
, 百拇医药
转入ICU病房后持续去甲肾上腺素、多巴胺静脉泵入，患者肌张力仍极高，伤口经缝合后仍大量渗血，尿少，呈茶色；凝血指标检查提示弥漫性血管内凝血(DIC)，并出现酸中毒、电解质紊乱、肾功能衰竭，对症行血液透析。患者于发病后42h再次出现高热(41.5℃)，血压下降，心律失常，无尿，经抢救无效死亡。
曾急请麻醉科、骨科、心内科、肾内科、ICU等多科专家会诊该病例，考虑为术中并发恶性高热继发多系统器官功能衰竭。虽经多方全力抢救，终因抢救无效而死亡。
讨论
一、MH的定义
恶性高热(malignanthyperthermia,MH)是在全麻过程中或全麻之后急性发作的可危及生命的综合症候群。遗传倾向和一个或多个诱发因素是MH发生的必要条件。所有吸入性麻醉剂和去极化肌松剂均为MH的诱发因素。MH的典型表现为高热和骨骼肌代谢亢进。MH的发病率(在全麻手术患者中统计)文献报道不一，从1∶4500(在使用过司可林的手术患者中统计)到1∶60000不等。此发病率与统计的地域范围、各医院所习惯使用的麻醉剂类型以及患者的状况等多种因素有关。从文献报道看，MH在全世界范围内，各人种均有发生，但婴儿罕见，50岁以上年龄组的发病率较低。患者绝大多数为儿童和青年成人。男性多于女性，这可能与男性发生意外事故而行急诊手术的可能性较女性高有关。
, 百拇医药
二、病因与发病机制
目前认为MH可能是一种常染色体显性遗传的遗传性疾病。具有此种遗传缺陷者在某些诱发因子的作用下，出现骨骼肌细胞肌浆网内Ca2+快速、持续地增多[1]，进而引起骨骼肌强直性收缩。目前大多数学者均认为MH的发病机制是，吸入性麻醉剂和(或)去极化肌松剂诱发了肌质中大量的Ca2+流入肌浆网，骨骼肌强直收缩、处于高代谢状态。致使：(1)大量产热，体温迅速升高；(2)组织缺氧，肌细胞大量破坏，出现代谢性酸中毒；(3)体内CO2浓度升高，出现呼吸性酸中毒；(4)上述变化又可引起心血管系统的改变，出现心律失常；(5)代谢毒性产物破坏了小血管内皮细胞，可发生DIC。实验室检查可发现有高血钾、血清CK增高、肌红蛋白尿等。如机体长时间处于上述状态之中，则可因多系统器官功能衰竭而死亡。
三、易患人群
凡是家族成员中有MH发生者均可认为是易患者，先天性脊柱畸形矫形术中MH发生较多。此外，研究发现Evans肌病、King-Denborough综合征、中心核病(centralcoredisease)与MH的发生有明确的关系[2]。
, 百拇医药
四、临床表现
MH的临床表现在每个患者并不一致，故称其为综合症。但高热与骨骼肌代谢亢进是其最主要的表现[2]。
1.全身表现
通常首发症状是咬肌痉挛，接着出现全身骨骼肌痉挛，体温迅速上升并可高达43℃以上，皮肤潮红，使用呼吸机者可出现碱石灰罐过热现象。
2.心血管系统
首先出现窦性心动过速，进一步发展可出现室性早搏，甚至发生室颤而死亡。若持续数小时则可出现DIC各期表现。
3.实验室检查
呼气末CO2浓度增高在早期即可发现，血清CK增高，电解质紊乱，酸中毒，凝血异常等。应当注意呼气末CO2浓度增高并伴有代谢性酸中毒是MH早期的改变，高热已非早期表现，而横纹肌溶解则是病情危重的信号。
, 百拇医药
五、诊断与鉴别诊断
根据典型的临床表现，结合既往病史、家族史及麻醉用药，诊断多可确定，但需除外感染的可能。此外还需要与输液致热原反应、输血反应、甲亢危象等相鉴别。
通过基因分析的方法来诊断MH或明确是否为MH易患者，在目前还不太现实。肌肉活检行体外肌挛缩试验是目前唯一能鉴别MH易患者的方法。肌挛缩试验阳性是诊断MH的金标准[2]。
六、治疗
1.对症治疗
(1)降温:体表降温，可使用冰块、冰帽，或在冰槽内置碎冰块将患者放在冰槽内。中心降温，可静脉快速滴注冰盐水，插鼻胃管冰水灌胃，必要时开胸、开腹用冰水灌洗胸腹腔，甚至可采用体外循环降温。(2)纠正酸中毒及电解质紊乱。(3)重视对高血钾的处理，可使用葡萄糖加胰岛素静脉滴注。(4)抗心律失常，出现室颤时可使用电除颤。(5)监测中心静脉压、动脉血压、动脉血气等，正确补液，使用去甲肾上腺素、多巴胺等药物维持生命体征。(6)使用利尿剂，如甘露醇、呋喃苯胺等。
, 百拇医药
2.特效药物(dantrolene)
患者发生MH后，及早给予dantrolene可明显改善患者的预后。使用此药时应防止过度降温，因为给予dantrolene后中心体温通常会迅速下降。dantrolene具有较好的安全性，副作用很少[3,4],但目前国内尚无此药。
七、预防措施
虽然MH的发病率很低，但死亡率较高，且很难预先判断易患者，故应在术前及术中采取一些可能的措施。
1.术前
所有拟行全麻手术的患者均应常规询问家族史及既往病史。(1)家族成员中有无因麻醉引起的意外死亡或并发症；(2)既往有无不明原因的肌肉萎缩等病史；(3)有无麻醉后深色或咖啡色尿病史；(4)有无手术后不明原因高热史等。
, 百拇医药
2.术中
建议行呼气末CO2监测和中心体温监测，早诊断、早治疗是影响预后的关键。
参考文献
1，Otsu K, Phillips MS, Khanna VK, et al. Refinement of diagnostic assays for a probable causal mutation for porcine and human malignant hyperthermia. Genomics, 1992, 13:835- 837. Denborough M. Malignant hyperthermia. Lancet, 1998, 352:
1131- 1136.
2，Wedel DJ, Quinlan JG, Iaizzo PA. Clinical effects of intravenously administered dantrolene. Mayo Clin Proc, 1995, 70:241-246.
3，Karan SM, Lojeski EW, Haynes DH, et al. Intravenous lecithin- coated microcrystals of dantrolene are effective in the treatment of malignant hyperthermia:an investigation in rats, dogs and swine. Anesth Analg, 1996, 82:796- 802.
(收稿日期:2000-01-17), http://www.100md.com
单位：中国协和医科大学附属北京协和医院骨科 100730
关键词：
中华骨科杂志000819
恶性高热是全麻手术中少见的并发症，死亡率极高，目前国内尚未见文献报道。我们在行脊柱侧凸矫形术中遇到一例恶性高热，现报告如下。
患者男，14岁,发现后背畸形半年入院。X线片示脊柱胸段右侧凸(T6～11)，Cobb角60°。入院后查体:剃刀背畸形、脊柱胸段右侧凸，毛发及色素分布未见异常，四肢感觉、肌力正常，肌张力正常。生理反射正常，病理反射未引出。诊断为青少年特发性脊柱侧凸，KingⅡ型。常规化验检查:血常规、尿常规、PT+A、ESR、ALT、TP、A/G、TBIL均正常。ALP升高至235u/L(正常27～107u/L)，ECG正常。
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全麻下行脊柱后路CD-Horizon矫形手术。采用静脉、吸入复合麻醉。患者静脉给予异丙酚快速诱导后，经口明视下气管插管，患者俯卧于手术架上。给予安氟醚-N2O-O2吸入。麻醉2h后发现患者皮肤温度升高，双上肢强直，肌肉僵硬，心率急速上升达160次/min，鼻温达42.0℃。立即于患者腋下置冰块、头部戴冰帽降温，暴露部位体表均予以冰块擦浴。措施无效，体温仍继续上升达43.0℃，心率180～190次/min，PCO2115mmHg，碱石灰罐烫手。当即决定中止手术，加压包扎伤口后翻身将身体置入冰槽中，全身冰块擦浴，同时静脉快速滴注大量冰盐水,且给予冰盐水胃内灌洗，2h后体温逐渐下降至41.0℃，PCO240～60mmHg，继续采用上述降温措施。急查血清CK4320ng/L(正常<196ng/L)，CKMB328ng/L(>6.5ng/L有意义)。行股四头肌活检，除肌细胞高代谢表现外无其它特殊表现。四肢肌肉仍呈强直性痉挛，患者出现血压下降50～60/20～30mmHg，给予多路静脉同时补液，中心静脉压及动脉血压监测。3h后体温降至38.0℃～39.3℃，CK7100ng/L，伤口开始大量渗血，无尿，并出现室性心动过速、室颤。立即行电除颤(360J)后恢复窦性心率；给予利尿剂，尿管引出约50ml深茶色尿。监测各项指标示：体温35.5℃，心率170次/min，血压100/40mmHg，PCO239.5mmHg，HCO3-18.6mmol/L，SE-6.7(抢救过程中SaO290%～100%)，随即将患者带管转入ICU病房，继续监护抢救。
, 百拇医药
转入ICU病房后持续去甲肾上腺素、多巴胺静脉泵入，患者肌张力仍极高，伤口经缝合后仍大量渗血，尿少，呈茶色；凝血指标检查提示弥漫性血管内凝血(DIC)，并出现酸中毒、电解质紊乱、肾功能衰竭，对症行血液透析。患者于发病后42h再次出现高热(41.5℃)，血压下降，心律失常，无尿，经抢救无效死亡。
曾急请麻醉科、骨科、心内科、肾内科、ICU等多科专家会诊该病例，考虑为术中并发恶性高热继发多系统器官功能衰竭。虽经多方全力抢救，终因抢救无效而死亡。
讨论
一、MH的定义
恶性高热(malignanthyperthermia,MH)是在全麻过程中或全麻之后急性发作的可危及生命的综合症候群。遗传倾向和一个或多个诱发因素是MH发生的必要条件。所有吸入性麻醉剂和去极化肌松剂均为MH的诱发因素。MH的典型表现为高热和骨骼肌代谢亢进。MH的发病率(在全麻手术患者中统计)文献报道不一，从1∶4500(在使用过司可林的手术患者中统计)到1∶60000不等。此发病率与统计的地域范围、各医院所习惯使用的麻醉剂类型以及患者的状况等多种因素有关。从文献报道看，MH在全世界范围内，各人种均有发生，但婴儿罕见，50岁以上年龄组的发病率较低。患者绝大多数为儿童和青年成人。男性多于女性，这可能与男性发生意外事故而行急诊手术的可能性较女性高有关。
, 百拇医药
二、病因与发病机制
目前认为MH可能是一种常染色体显性遗传的遗传性疾病。具有此种遗传缺陷者在某些诱发因子的作用下，出现骨骼肌细胞肌浆网内Ca2+快速、持续地增多[1]，进而引起骨骼肌强直性收缩。目前大多数学者均认为MH的发病机制是，吸入性麻醉剂和(或)去极化肌松剂诱发了肌质中大量的Ca2+流入肌浆网，骨骼肌强直收缩、处于高代谢状态。致使：(1)大量产热，体温迅速升高；(2)组织缺氧，肌细胞大量破坏，出现代谢性酸中毒；(3)体内CO2浓度升高，出现呼吸性酸中毒；(4)上述变化又可引起心血管系统的改变，出现心律失常；(5)代谢毒性产物破坏了小血管内皮细胞，可发生DIC。实验室检查可发现有高血钾、血清CK增高、肌红蛋白尿等。如机体长时间处于上述状态之中，则可因多系统器官功能衰竭而死亡。
三、易患人群
凡是家族成员中有MH发生者均可认为是易患者，先天性脊柱畸形矫形术中MH发生较多。此外，研究发现Evans肌病、King-Denborough综合征、中心核病(centralcoredisease)与MH的发生有明确的关系[2]。
, 百拇医药
四、临床表现
MH的临床表现在每个患者并不一致，故称其为综合症。但高热与骨骼肌代谢亢进是其最主要的表现[2]。
1.全身表现
通常首发症状是咬肌痉挛，接着出现全身骨骼肌痉挛，体温迅速上升并可高达43℃以上，皮肤潮红，使用呼吸机者可出现碱石灰罐过热现象。
2.心血管系统
首先出现窦性心动过速，进一步发展可出现室性早搏，甚至发生室颤而死亡。若持续数小时则可出现DIC各期表现。
3.实验室检查
呼气末CO2浓度增高在早期即可发现，血清CK增高，电解质紊乱，酸中毒，凝血异常等。应当注意呼气末CO2浓度增高并伴有代谢性酸中毒是MH早期的改变，高热已非早期表现，而横纹肌溶解则是病情危重的信号。
, 百拇医药
五、诊断与鉴别诊断
根据典型的临床表现，结合既往病史、家族史及麻醉用药，诊断多可确定，但需除外感染的可能。此外还需要与输液致热原反应、输血反应、甲亢危象等相鉴别。
通过基因分析的方法来诊断MH或明确是否为MH易患者，在目前还不太现实。肌肉活检行体外肌挛缩试验是目前唯一能鉴别MH易患者的方法。肌挛缩试验阳性是诊断MH的金标准[2]。
六、治疗
1.对症治疗
(1)降温:体表降温，可使用冰块、冰帽，或在冰槽内置碎冰块将患者放在冰槽内。中心降温，可静脉快速滴注冰盐水，插鼻胃管冰水灌胃，必要时开胸、开腹用冰水灌洗胸腹腔，甚至可采用体外循环降温。(2)纠正酸中毒及电解质紊乱。(3)重视对高血钾的处理，可使用葡萄糖加胰岛素静脉滴注。(4)抗心律失常，出现室颤时可使用电除颤。(5)监测中心静脉压、动脉血压、动脉血气等，正确补液，使用去甲肾上腺素、多巴胺等药物维持生命体征。(6)使用利尿剂，如甘露醇、呋喃苯胺等。
, 百拇医药
2.特效药物(dantrolene)
患者发生MH后，及早给予dantrolene可明显改善患者的预后。使用此药时应防止过度降温，因为给予dantrolene后中心体温通常会迅速下降。dantrolene具有较好的安全性，副作用很少[3,4],但目前国内尚无此药。
七、预防措施
虽然MH的发病率很低，但死亡率较高，且很难预先判断易患者，故应在术前及术中采取一些可能的措施。
1.术前
所有拟行全麻手术的患者均应常规询问家族史及既往病史。(1)家族成员中有无因麻醉引起的意外死亡或并发症；(2)既往有无不明原因的肌肉萎缩等病史；(3)有无麻醉后深色或咖啡色尿病史；(4)有无手术后不明原因高热史等。
, 百拇医药
2.术中
建议行呼气末CO2监测和中心体温监测，早诊断、早治疗是影响预后的关键。
参考文献
1，Otsu K, Phillips MS, Khanna VK, et al. Refinement of diagnostic assays for a probable causal mutation for porcine and human malignant hyperthermia. Genomics, 1992, 13:835- 837. Denborough M. Malignant hyperthermia. Lancet, 1998, 352:
1131- 1136.
2，Wedel DJ, Quinlan JG, Iaizzo PA. Clinical effects of intravenously administered dantrolene. Mayo Clin Proc, 1995, 70:241-246.
3，Karan SM, Lojeski EW, Haynes DH, et al. Intravenous lecithin- coated microcrystals of dantrolene are effective in the treatment of malignant hyperthermia:an investigation in rats, dogs and swine. Anesth Analg, 1996, 82:796- 802.
(收稿日期:2000-01-17), http://www.100md.com