高血压脑出血近期死亡因素的多元回归分析
作者：沈光建 邹咏文 许民辉
单位：第三军医大学野战外科研究所神经外科 重庆 400042
关键词：高血压；脑出血；近期死亡；危险因素
中国现代医学杂志000818 目的：复习92例高血压脑出血的临床及影像特征，用现代统计方法评估高血压脑出血近期死亡的危险因素。方法：对患者的年龄、性别、全身疾病史、是否再次出血、出血至入院的间隔时间、脉压差、GCS、出血部位、出血量以及有否瞳孔散大、眼球凝视、肢体瘫痪、失语、中线移位、合并脑室出血、并发消化道出血等进行分析。先采取单因素分析法，再用多元逻辑回归法，以确定对高血压脑出血近期死亡的最有价值的预计变量。结果：高血压脑出血的近期病死率为29.3%，其独立的预计指标为GCS≤8分、瞳孔散大、合并消化道出血。采用相同方法进一步分析发现，与这些死亡独立预计指标相关的主要因素有脉压差、出血量、有否中线移位。结论：高血压脑出血近期死亡的可能性主要取决于是否表现出脑干功能受损。早期治疗的中心任务应是避免病情进展至脑干不可逆功能损害。当出现脉压差升高、出血量≥60ml、中线移位等征象时，手术宜不失时机地积极进行。
, 百拇医药
分类号 R743.2
高血压脑出血是常见的脑血管疾病，病死率很高。对于其近期死亡的准确预计，一直是备受关注的现实问题，直接指导着临床医生的对策取向。本研究采用现代统计学方法，分析当前诊治条件下高血压脑出血近期死亡的危险因素，旨在为临床决策提供依据。
1 临床资料和方法
收集我院1995～1998年收治的高血压脑出血病例92例，纳入标准为：有明确的高血压病史；病程经过、临床及影像表现符合高血压脑出血的特征，个别有疑问者经DSA检查排除其它血管病变；发病后3d内入院，无院外不确切的治疗经过；发病后30d内有完整的临床资料。其中行脱水、降血压、止血、激素等非手术治疗者51例，手术者41例。
治疗结果分为死亡和存活两类，评定时间以发病后30d为限。根据文献报道和临床、影像检查，拟定16个死亡预测指标：年龄、性别、全身疾病史、是否再次出血、出血至入院的间隔时间、脉压差、GCS、出血部位、出血量以及有否瞳孔散大、眼球凝视、肢体瘫痪、失语、中线移位、合并脑室出血、并发消化道出血。所有指标均在入院时测定。全身疾病系指心、肺、肾的严重疾患及糖尿病。GCS分为≥12分，9～11分，≤8分三个水平；出血量分为≥60ml，30～60ml,≤30ml三个水平，其计算公式为4/3πabc，a为血肿量的最大径，b为与之相垂直的最大宽径，c为血肿的厚度[1]；出血部位分为大脑半球、基底节、小脑、脑干4个水平；余分类变量分为有否两个水平。使用SSPS软件进行统计分析。定量分析前，对所有分类变量进行数量化，结果变量死亡者为1，存活者为0。先采用χ2或t检验进行单因素分析，找出与死亡相关各变量，然后采用多元逻辑回归法再对这些变量进行分析，从而判定高血压脑出血近期死亡的危险因素。
, 百拇医药
2 结果
92例病人死亡27例，占29.3%，其中非手术治疗者死亡11例，病死率为21.2%，手术者死亡16例，病死率为40%。从各临床及影像指标的单因素分析结果中看出，与死亡显著相关的指标有8项：脉压差、GCS、出血量以及有无瞳孔散大、眼球凝视、并发消化道出血、合并脑室出血和中线移位。脉压差在死亡组中呈增高趋势。采用多重逻辑回归法对这些变量进行分析，有3项因素被作为独立的预计指标，它们是：GCS≤8分、瞳孔散大、合并消化道出血，其中GCS≤8分具有最大的危险度，详见附表。采用相同的方法进一步分析这三者与其它变量的关系，发现与GCS≤8分相关的因素有：脉压差、出血量及有否眼球凝视、失语、中线移位，其中脉压差、出血量≥60ml、中线移位为独立的预计指标；与瞳孔散大的相关因素有：脉压差、出血量、有否眼球凝视和中线移位，无独立的预计指标；与合并消化道出血的相关因素有：脉压差、出血量、有否脑室内出血和中线移位，仅脉压差为独立的预计指标。
附表 高血压脑出血近期死亡危险多重逻辑回归分析结果 变量
, 百拇医药
比数比(OR)
95%的置信区间
P
脉压差
1.10
0.81～1.49
0.54
GCS
0.03
≥12分
9～11分
0.41
0.10～1.78
, http://www.100md.com
0.23
8分≤
9.03
1.70～31.3
0.01
眼球凝视
0.69
0.17～2.74
0.59
瞳孔散大
5.83
1.10～31.1
0.04
, 百拇医药
出血量
0.73
30ml≤
30～60ml
1.31
0.26～6.69
0.74
≥60m
1.86
0.27～12.6
0.53
合并脑室出血
0.80
, 百拇医药
0.80～6.10
0.12
并发消化道出血
7.96
2.45～25.6
0.00
中线移位
0.24
0.04～1.65
0.15
注：OR为相邻水平间的相对危险度
3 讨论
, 百拇医药
高血压脑出血早期治疗的策略首先是使病人存活下来，继之才涉及功能恢复。根据上述结果，再考虑到本组病例均经正规诊治，可以认为当病情发展至表现出GCS≤8分、瞳孔散大、消化道出血等脑干功能受损的指标时，在当前条件下的病人死亡已有很大的可能性。因此，早期治疗的重点应是避免病情发展到脑干功能不可逆损害。进一步的分析发现，对GCS≤8分、消化道出血最有价值预计指标为脉压差升高、出血量≥60ml、中线移位。后两者无疑是颅内压升高较为可靠的指标，而脉压差的升高也有人认为与颅内压升高引起的柯兴氏反应有关[1]。故当这些指标出现时，可能意味着颅内空间已失代偿，脑干有受压的危险和可能。瞳孔散大尽管有与GCS≤8分、消化道出血相似的相关因素，但无独立的预计指标，表明其受多个因素的共同影响。这些死亡独立计指标的相关因素可以认为是高血压脑出血近期死亡的间接因素，但较死亡独立预计指标“治疗窗”更宽，且大多能手术干预。因此，当出现这些征象时，手术宜在不加重脑损害的基础上不失时机地积极进行，以防其进一步演变至脑干功能不可逆损害。
参 考 文 献
1，Portenoy RK,Lipton RB,Berger AR,et al.Intracerebral:A model for the prediction of outcome.J Neurosurg Psychiatry,1987;50:976～979
收稿：1999-09-06, 百拇医药
单位：第三军医大学野战外科研究所神经外科 重庆 400042
关键词：高血压；脑出血；近期死亡；危险因素
中国现代医学杂志000818 目的：复习92例高血压脑出血的临床及影像特征，用现代统计方法评估高血压脑出血近期死亡的危险因素。方法：对患者的年龄、性别、全身疾病史、是否再次出血、出血至入院的间隔时间、脉压差、GCS、出血部位、出血量以及有否瞳孔散大、眼球凝视、肢体瘫痪、失语、中线移位、合并脑室出血、并发消化道出血等进行分析。先采取单因素分析法，再用多元逻辑回归法，以确定对高血压脑出血近期死亡的最有价值的预计变量。结果：高血压脑出血的近期病死率为29.3%，其独立的预计指标为GCS≤8分、瞳孔散大、合并消化道出血。采用相同方法进一步分析发现，与这些死亡独立预计指标相关的主要因素有脉压差、出血量、有否中线移位。结论：高血压脑出血近期死亡的可能性主要取决于是否表现出脑干功能受损。早期治疗的中心任务应是避免病情进展至脑干不可逆功能损害。当出现脉压差升高、出血量≥60ml、中线移位等征象时，手术宜不失时机地积极进行。
, 百拇医药
分类号 R743.2
高血压脑出血是常见的脑血管疾病，病死率很高。对于其近期死亡的准确预计，一直是备受关注的现实问题，直接指导着临床医生的对策取向。本研究采用现代统计学方法，分析当前诊治条件下高血压脑出血近期死亡的危险因素，旨在为临床决策提供依据。
1 临床资料和方法
收集我院1995～1998年收治的高血压脑出血病例92例，纳入标准为：有明确的高血压病史；病程经过、临床及影像表现符合高血压脑出血的特征，个别有疑问者经DSA检查排除其它血管病变；发病后3d内入院，无院外不确切的治疗经过；发病后30d内有完整的临床资料。其中行脱水、降血压、止血、激素等非手术治疗者51例，手术者41例。
治疗结果分为死亡和存活两类，评定时间以发病后30d为限。根据文献报道和临床、影像检查，拟定16个死亡预测指标：年龄、性别、全身疾病史、是否再次出血、出血至入院的间隔时间、脉压差、GCS、出血部位、出血量以及有否瞳孔散大、眼球凝视、肢体瘫痪、失语、中线移位、合并脑室出血、并发消化道出血。所有指标均在入院时测定。全身疾病系指心、肺、肾的严重疾患及糖尿病。GCS分为≥12分，9～11分，≤8分三个水平；出血量分为≥60ml，30～60ml,≤30ml三个水平，其计算公式为4/3πabc，a为血肿量的最大径，b为与之相垂直的最大宽径，c为血肿的厚度[1]；出血部位分为大脑半球、基底节、小脑、脑干4个水平；余分类变量分为有否两个水平。使用SSPS软件进行统计分析。定量分析前，对所有分类变量进行数量化，结果变量死亡者为1，存活者为0。先采用χ2或t检验进行单因素分析，找出与死亡相关各变量，然后采用多元逻辑回归法再对这些变量进行分析，从而判定高血压脑出血近期死亡的危险因素。
, 百拇医药
2 结果
92例病人死亡27例，占29.3%，其中非手术治疗者死亡11例，病死率为21.2%，手术者死亡16例，病死率为40%。从各临床及影像指标的单因素分析结果中看出，与死亡显著相关的指标有8项：脉压差、GCS、出血量以及有无瞳孔散大、眼球凝视、并发消化道出血、合并脑室出血和中线移位。脉压差在死亡组中呈增高趋势。采用多重逻辑回归法对这些变量进行分析，有3项因素被作为独立的预计指标，它们是：GCS≤8分、瞳孔散大、合并消化道出血，其中GCS≤8分具有最大的危险度，详见附表。采用相同的方法进一步分析这三者与其它变量的关系，发现与GCS≤8分相关的因素有：脉压差、出血量及有否眼球凝视、失语、中线移位，其中脉压差、出血量≥60ml、中线移位为独立的预计指标；与瞳孔散大的相关因素有：脉压差、出血量、有否眼球凝视和中线移位，无独立的预计指标；与合并消化道出血的相关因素有：脉压差、出血量、有否脑室内出血和中线移位，仅脉压差为独立的预计指标。
附表 高血压脑出血近期死亡危险多重逻辑回归分析结果 变量
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比数比(OR)
95%的置信区间
P
脉压差
1.10
0.81～1.49
0.54
GCS
0.03
≥12分
9～11分
0.41
0.10～1.78
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0.23
8分≤
9.03
1.70～31.3
0.01
眼球凝视
0.69
0.17～2.74
0.59
瞳孔散大
5.83
1.10～31.1
0.04
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出血量
0.73
30ml≤
30～60ml
1.31
0.26～6.69
0.74
≥60m
1.86
0.27～12.6
0.53
合并脑室出血
0.80
, 百拇医药
0.80～6.10
0.12
并发消化道出血
7.96
2.45～25.6
0.00
中线移位
0.24
0.04～1.65
0.15
注：OR为相邻水平间的相对危险度
3 讨论
, 百拇医药
高血压脑出血早期治疗的策略首先是使病人存活下来，继之才涉及功能恢复。根据上述结果，再考虑到本组病例均经正规诊治，可以认为当病情发展至表现出GCS≤8分、瞳孔散大、消化道出血等脑干功能受损的指标时，在当前条件下的病人死亡已有很大的可能性。因此，早期治疗的重点应是避免病情发展到脑干功能不可逆损害。进一步的分析发现，对GCS≤8分、消化道出血最有价值预计指标为脉压差升高、出血量≥60ml、中线移位。后两者无疑是颅内压升高较为可靠的指标，而脉压差的升高也有人认为与颅内压升高引起的柯兴氏反应有关[1]。故当这些指标出现时，可能意味着颅内空间已失代偿，脑干有受压的危险和可能。瞳孔散大尽管有与GCS≤8分、消化道出血相似的相关因素，但无独立的预计指标，表明其受多个因素的共同影响。这些死亡独立计指标的相关因素可以认为是高血压脑出血近期死亡的间接因素，但较死亡独立预计指标“治疗窗”更宽，且大多能手术干预。因此，当出现这些征象时，手术宜在不加重脑损害的基础上不失时机地积极进行，以防其进一步演变至脑干功能不可逆损害。
参 考 文 献
1，Portenoy RK,Lipton RB,Berger AR,et al.Intracerebral:A model for the prediction of outcome.J Neurosurg Psychiatry,1987;50:976～979
收稿：1999-09-06, 百拇医药