高位硬膜外阻滞用于顽固性心绞痛的治疗
作者：陈康乐 夏志源 李集慧 陈海莲 邱静 张华
单位：陈康乐 夏志源(本院心血管内科)；李集慧 陈海莲 邱静 张华(解放军第404医院麻醉科，山东威海市 264200)
关键词：
临床麻醉学杂志000816 临床上有部分严重冠心病、顽固性心绞 痛病人经常规治疗无效，需静脉滴注硝酸酯类药物及 麻醉性镇痛药，且又因全身情况太差无法耐受介入治疗，或介入治疗后不能缓解或又复发。 为此，我们探索应用胸段硬膜外阻滞(TEA)治疗了8例顽固性心绞痛病人，现报告如下 。
资料与方法
一般资料 本组病人共8例，男5例，女3例，年龄54～73岁，身高 1.64 ±0.06(1.52～1.70)米，体重46～73kg。病人均为陈旧性心肌梗死、 顽固性心绞痛，病程1～12年，曾常规应用硝酸盐类药物、β-受体阻滞药、Ca2+拮抗 药及溶栓治疗等，甚至有3例静滴硝酸甘油、罂粟碱等仍不能控制病情，或短期缓解后又复 发。此8例病人中伴高血压病者5例，糖尿病3例，心衰4例。住院期间每日发作4～10 次，持续时间2～30分钟，每次发作均需含服或静滴硝酸甘油才能缓解。
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方法 术前停用抗凝治疗3天以上，查出凝血时间正常后，取侧卧位于T 2～T4间隙穿刺置管，留管3.5～4.5cm，穿刺点以无菌纱布条及手 术贴膜覆盖，导管置于一次 性输液 管内，注药端接硬膜外接头置于无菌小瓶内保存，瓶体以胶布固定于病人右侧锁骨上窝。每 周换药一次。
每一次注入0.25%布比卡因5ml，观察病人血压及心率30分钟，若无大的血流动力 学波动则按每4～6小时硬膜外腔注入0.25%布比卡因3～4ml，以后酌情调整用药 量。在心绞痛发作时也可追加0.25%布比卡因3ml，每次注药后要求病人平卧半小时 。
结果
经T2～3间隙置管者6例，T3～4置管者2例，留管时间3～60(22 .13±17.55)天，用药剂量除首次注0.25%布比卡因5ml外，其余均为3～ 4ml，每日1～6次，阻滞平面T1～5。随用药时间延长，用药次数减少。
, 百拇医药
本组病人经TEA治疗后，自觉症状均明显减轻，有3例病人心绞痛消失，2例病人每周发作 1次，3例病人每天发作2～3次，但疼痛程度及持续时间均较术前明显减轻。病人心衰症状 消失，高血压得到控制。5例病人TEA前后心电图无明显变化，3例ST段降低有所减轻 。所有病人经TEA治疗后活动能力明显增加，生活质量提高(表1)。
讨论
支配心脏的交感神经起于脊髓胸1～5灰质侧角神经元，在星状神经节、颈上、颈中神经节 换元后，节后纤维支配心脏。心肌缺血的痛觉传入神经即是交感神经。TEA主要是通过阻 滞心交感神经而起作用。其具体机理[1]是：(1)阻断疼痛信号的传入；(2) 交感阻 滞后心率减慢，心肌收缩力下降，部分外周血管阻力降低，血压下降，心脏前后负荷下降， 使心肌氧耗减少；(3)扩张冠状动脉，降低冠状动脉阻力，增加冠脉血流；(4)抑制心 肌缺血所致的应激反应；(5)降低血液的高凝状态，防止血栓形成。因此，TEA不仅能 止痛，还可能改善心肌缺血。我们采用0.25%的布比卡因，比其他 文献[2]采 用的浓 度低，亦达到了治疗效果。但需按时用药，心绞痛发作时可临时追加用药。行TEA治疗时 应特别注意：(1)TEA治疗前必须停止抗凝治疗3天以上，待凝血功能恢复正常后方可 进行；(2)因留管时间长，故在穿刺、置管、注药、换药等各个环节中都应严格无菌操作 ；(3)用药应从小量开始，根据个体差异，逐步摸索最低有效剂量，容量以不超过5ml 为宜，而且应在平卧位注射并观察30分钟，防止扩散平面过广引起循环波动；(4)术后 应加强护理，防止导管脱落。
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TEA疗法只要掌握得当，无严重不良反应。Blomberg等[3]采用导管和 注药装 置皮下埋藏开展长期家庭病房，留管时间长达3.2年，治疗效果满意。Overdyk等 [4]应用TEA成功地控制了冠脉搭桥手术病人术前的严重心绞痛。刘凤歧等 [5]报道 TEA能使急性心肌梗死患者血清游离脂肪酸在12小时内降至正常。总之，TEA治疗缺 血性心肌疾患安全有效，在某些方面似乎优于内科疗法，有广阔的应用前景，值得推广应用 。
表1 TEA治疗前后症状体征的变化
治疗前
治疗后
心绞痛(次/天)
5.75±2.17
1.03±1.39**
, 百拇医药
持续时间(min)
11.94±9.40
1.44±1.55*
心率(bpm)
75.00±8.19
66.38±4.90*
收缩压(mmHg)
153.75±15.08
141.25±13.56
舒张压(mmHg)
98.75±8.76
, http://www.100md.com
88.13±5.94*
与治疗前比较，*P<0.05 **P<0.01 参考文献
1，杨帮祥，王莹，金德方.上胸段硬膜外麻醉与镇痛对冠心病的治疗作用.国外 医学麻醉学与复苏分册，1997，18∶36-38.
2，Olausson K，Magnusdottir H，Lurje L，et a l.Antiischemic and anti-anginal effect o f thoratic epidural anesthesia versus th ose of conventional medical therapy in t he treatment of severe refractory unsta ble angina pectoris.Ciruclation，1997，96∶ 2178-2182.
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3，Blomberg S.Long-term home self-treatme nt with high thoratic epidural anesthesi a in patients with severe coronary arter y disease.Anesth Analg，1994，79∶413-421.
4，Overdyk FJ，Gramling-Babb PM，Handy JR，e t al.Thoratic epidural anesthesia as the last option for treating angina in a pa tient before coronary artery bypass surg ery.Anesth Analg，1997，84∶213-215.
5，刘凤歧，张瑞英，曲仁海，等.高位硬膜外麻醉对急性心肌梗死患者游离脂肪 酸的影响.中华麻醉学杂志，1998，18∶11-12.
(收稿：1999-11-22), 百拇医药
单位：陈康乐 夏志源(本院心血管内科)；李集慧 陈海莲 邱静 张华(解放军第404医院麻醉科，山东威海市 264200)
关键词：
临床麻醉学杂志000816 临床上有部分严重冠心病、顽固性心绞 痛病人经常规治疗无效，需静脉滴注硝酸酯类药物及 麻醉性镇痛药，且又因全身情况太差无法耐受介入治疗，或介入治疗后不能缓解或又复发。 为此，我们探索应用胸段硬膜外阻滞(TEA)治疗了8例顽固性心绞痛病人，现报告如下 。
资料与方法
一般资料 本组病人共8例，男5例，女3例，年龄54～73岁，身高 1.64 ±0.06(1.52～1.70)米，体重46～73kg。病人均为陈旧性心肌梗死、 顽固性心绞痛，病程1～12年，曾常规应用硝酸盐类药物、β-受体阻滞药、Ca2+拮抗 药及溶栓治疗等，甚至有3例静滴硝酸甘油、罂粟碱等仍不能控制病情，或短期缓解后又复 发。此8例病人中伴高血压病者5例，糖尿病3例，心衰4例。住院期间每日发作4～10 次，持续时间2～30分钟，每次发作均需含服或静滴硝酸甘油才能缓解。
, http://www.100md.com
方法 术前停用抗凝治疗3天以上，查出凝血时间正常后，取侧卧位于T 2～T4间隙穿刺置管，留管3.5～4.5cm，穿刺点以无菌纱布条及手 术贴膜覆盖，导管置于一次 性输液 管内，注药端接硬膜外接头置于无菌小瓶内保存，瓶体以胶布固定于病人右侧锁骨上窝。每 周换药一次。
每一次注入0.25%布比卡因5ml，观察病人血压及心率30分钟，若无大的血流动力 学波动则按每4～6小时硬膜外腔注入0.25%布比卡因3～4ml，以后酌情调整用药 量。在心绞痛发作时也可追加0.25%布比卡因3ml，每次注药后要求病人平卧半小时 。
结果
经T2～3间隙置管者6例，T3～4置管者2例，留管时间3～60(22 .13±17.55)天，用药剂量除首次注0.25%布比卡因5ml外，其余均为3～ 4ml，每日1～6次，阻滞平面T1～5。随用药时间延长，用药次数减少。
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本组病人经TEA治疗后，自觉症状均明显减轻，有3例病人心绞痛消失，2例病人每周发作 1次，3例病人每天发作2～3次，但疼痛程度及持续时间均较术前明显减轻。病人心衰症状 消失，高血压得到控制。5例病人TEA前后心电图无明显变化，3例ST段降低有所减轻 。所有病人经TEA治疗后活动能力明显增加，生活质量提高(表1)。
讨论
支配心脏的交感神经起于脊髓胸1～5灰质侧角神经元，在星状神经节、颈上、颈中神经节 换元后，节后纤维支配心脏。心肌缺血的痛觉传入神经即是交感神经。TEA主要是通过阻 滞心交感神经而起作用。其具体机理[1]是：(1)阻断疼痛信号的传入；(2) 交感阻 滞后心率减慢，心肌收缩力下降，部分外周血管阻力降低，血压下降，心脏前后负荷下降， 使心肌氧耗减少；(3)扩张冠状动脉，降低冠状动脉阻力，增加冠脉血流；(4)抑制心 肌缺血所致的应激反应；(5)降低血液的高凝状态，防止血栓形成。因此，TEA不仅能 止痛，还可能改善心肌缺血。我们采用0.25%的布比卡因，比其他 文献[2]采 用的浓 度低，亦达到了治疗效果。但需按时用药，心绞痛发作时可临时追加用药。行TEA治疗时 应特别注意：(1)TEA治疗前必须停止抗凝治疗3天以上，待凝血功能恢复正常后方可 进行；(2)因留管时间长，故在穿刺、置管、注药、换药等各个环节中都应严格无菌操作 ；(3)用药应从小量开始，根据个体差异，逐步摸索最低有效剂量，容量以不超过5ml 为宜，而且应在平卧位注射并观察30分钟，防止扩散平面过广引起循环波动；(4)术后 应加强护理，防止导管脱落。
, http://www.100md.com
TEA疗法只要掌握得当，无严重不良反应。Blomberg等[3]采用导管和 注药装 置皮下埋藏开展长期家庭病房，留管时间长达3.2年，治疗效果满意。Overdyk等 [4]应用TEA成功地控制了冠脉搭桥手术病人术前的严重心绞痛。刘凤歧等 [5]报道 TEA能使急性心肌梗死患者血清游离脂肪酸在12小时内降至正常。总之，TEA治疗缺 血性心肌疾患安全有效，在某些方面似乎优于内科疗法，有广阔的应用前景，值得推广应用 。
表1 TEA治疗前后症状体征的变化
治疗前
治疗后
心绞痛(次/天)
5.75±2.17
1.03±1.39**
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持续时间(min)
11.94±9.40
1.44±1.55*
心率(bpm)
75.00±8.19
66.38±4.90*
收缩压(mmHg)
153.75±15.08
141.25±13.56
舒张压(mmHg)
98.75±8.76
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88.13±5.94*
与治疗前比较，*P<0.05 **P<0.01 参考文献
1，杨帮祥，王莹，金德方.上胸段硬膜外麻醉与镇痛对冠心病的治疗作用.国外 医学麻醉学与复苏分册，1997，18∶36-38.
2，Olausson K，Magnusdottir H，Lurje L，et a l.Antiischemic and anti-anginal effect o f thoratic epidural anesthesia versus th ose of conventional medical therapy in t he treatment of severe refractory unsta ble angina pectoris.Ciruclation，1997，96∶ 2178-2182.
, http://www.100md.com
3，Blomberg S.Long-term home self-treatme nt with high thoratic epidural anesthesi a in patients with severe coronary arter y disease.Anesth Analg，1994，79∶413-421.
4，Overdyk FJ，Gramling-Babb PM，Handy JR，e t al.Thoratic epidural anesthesia as the last option for treating angina in a pa tient before coronary artery bypass surg ery.Anesth Analg，1997，84∶213-215.
5，刘凤歧，张瑞英，曲仁海，等.高位硬膜外麻醉对急性心肌梗死患者游离脂肪 酸的影响.中华麻醉学杂志，1998，18∶11-12.
(收稿：1999-11-22), 百拇医药