顽固性癫痫的外科治疗
作者：欧阳辉 漆松涛 杨开军 刘承勇 邱炳辉
单位：第一军医大学南方医院神经外科 510515
关键词：癫痫；手术治疗；X刀；正电子扫描(PET)
广东医学000805
【摘要】 目的 研究外科手术治疗顽固性癫痫的疗效。方法 210例顽固性癫痫患者，145例经过开颅手术，主要行脑皮层电图监测 下癫痫病灶切除术；45例经过立体定向手术，术中微电极定位，行选择性杏仁核、海马毁损 术；20例采用X刀治疗。结果 术后随访132例，平均随访1.5 a，疗效满意78例，显著改善30例， 良好15例，效差5例，无改善4例，显效率为81.8%，有效率为93.2%。结论 药物难以控制或服药有毒副作用的顽固性癫痫患者，只要条件具备，应积极行外科治疗， 其疗效大部分是显著的。
, http://www.100md.com 我国癫痫的患病率为3.5‰～4.8‰，约有600万癫痫患者，其中20%～25%的患者药物 不 能控制其发作，此部分患者称为“难治性”或“顽固性”癫痫，需要进行外科治疗[1 ， 2]。癫痫外科治疗是通过外科手术的方法，达到消灭致痫灶，阻断癫痫放电的扩 散 通路，降低大脑皮层的兴奋性来治愈或控制癫痫的发作。我科自1991年6月至2000年4月，采 用多种术式和方法，对210例顽固性癫痫患者进行了外科治疗，取得了较为满意的效果，现 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组210例，其中男138例，女72例；年龄3～55岁，平均23.5岁。平均病程4 .8 a(1～32 a)。癫痫发作频率：每月发作2～3次至每天发作20余次不等。发作类型包 括：大发作、精神运动性发作、失神小发作、部分性发作或几种发作类型并存。所有病例术 前均经过1～10 a的抗癫痫药物治疗，但完全不能控制癫痫发作或控制效果不佳。部分患 者伴 有不同程度的智能低下，记忆力、计算力减退，情绪低落，淡漠，呆滞或易激怒，有狂暴行 为等。
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1.2 辅助检查
1.2.1 脑电图(EEG)检查 本组患者中有142例为中至重度异常，68例 为轻度异常。EEG异常多为高波幅，阵发或单发棘波、尖波，有时出现棘慢综合波。术前均 反复多次用常规EEG进行粗定位，常规EEG定位困难时，有时加行三角定位、蝶骨电极、美解 眠诱发试验及阿米妥颈动脉抑制试验等。
1.2.2 头颅CT及MRI扫描 187例进行了头颅CT扫描，其中54例有局限 性 低密度区，无增强现象，35例有局限性脑萎缩，18例有基底节或颞叶深部钙化，5例有脑穿 通畸形，余显示基本正常。152例进行了颅脑MRI检查，有部分信号及结构异常者98例，一侧 (或双侧)颞叶萎缩者54例，“海马硬化”者32例。
1.2.3 ECT及PET检查 88例进行ECT检查，其中局限性脑血流(r-CBF)降低者62例，ECT正常26例。近1 a来，53例患 者进行了正电子发射扫描(positron emission tomography,PET)检查，发现葡萄糖代谢异常 ，找到致痫灶者50例。这说明PET是目前对发作间期癫痫灶检出最好的方法之一。
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1.3 定位诊断 术前：主要靠多次常规脑电图，动态脑电图，结合CT ，MRI，ECT，PET等综合分析，进行初步定位。我们体会到，有条件者，术前较准确的定位 方法是：多次EEG+MRI+PET。术中均采用皮层电极和(或)深部电极，根据术前粗定位进行 精细 的探测、定位，根据患者不同的痫灶部位、程度和范围，决定手术方式和切除范围，切除后 再监测，不厌其烦，反复测定，直至取得满意的效果。
1.4 手术指征 经长期系统药物治疗，癫痫仍频繁发作者；通过检查有明确的致痫灶，尤其是颞叶癫痫患者 ；虽然药物治疗有效，但有严重的毒性反应者；青少年(3～20岁)患者指征适当放宽 [3，4]。
1.5 手术方法 ①开颅手术145例，其中颞叶切除32例；单纯皮质痫灶切除28例；颞叶切除加皮质痫灶切除3 6例；选择性杏仁核、海马切除10例；多处软脑膜下横切术(multiple subpial transection , MST)12例；颞叶切除加MST 23例；胼胝体切开术4例。②立体定向，选择性杏仁核、海马毁 损术45例。③X刀治疗20例。
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2 结果
2.1 术后结果 本组基本按期出院，术后并发轻偏瘫1例；癫痫持续状态 3例；颅内感染2例；均经及时处理而好转或痊愈，无死亡病例。
2.2 随访结果 随访132例，平均随访1.5 a(6个月至8.5 a)，疗效满 意者(术后无发作或者1～2次/a)78例；显著改善(发作减少>75%)30例；良好(发作减少51% ～75%)15例；效差(发作减少26%～50%)5例；无改善(发作减少25%以下)4例。显效率 为81.8%，有效率达93.2%。
2.3 病理结果 133例有病理结果，其中未见明显异常35例，局限性胶质 细胞增生38例，微型血管畸形21例，海绵状血管瘤12例，胶质细胞瘤Ⅰ级15例，Ⅰ～Ⅱ级7 例，纤维组织增生或瘢痕形成5例。
3 讨论
, 百拇医药
癫痫外科治疗的手术方式很多，包括：癫痫灶切除术，胼胝体切开术，立体定向毁损术，多 处 软脑膜下横切术(MST)，迷走神经刺激术和慢性小脑刺激术等。由于绝大部分的癫痫灶 均位于皮层，故以痫灶切除术效果较好，如痫灶位于颞叶皮层，则以颞叶切除术效 果最 为理想，而重要功能区的癫痫灶却以MST手术为佳，因为它能避免神经功能受到损害[ 5]。痫灶切除术疗效好坏的关键，又在于痫灶的定位是否准确。
PET是通过检测脑组 织中功能代谢的变化来精确提供癫痫灶的位置、形态等，使发作间期癫痫灶的检出率达80% ～90% [6]。故我们体会到，目前癫痫患者术前较为理想的定位方法是：多次EEG+MRI+ P ET，这样组合可以从电生理、形态、功能代谢等不同方面综合分析，以期尽可能找到致痫灶 的准确位置。
CoEG(Corticoencephanogram)在痫灶切除中的定位价值已为文献报道所证实[7] ，它比普通头皮脑电图定位准确，阳性率高，本组资料与文献一致。
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对于局限性颞叶癫痫灶，我们按Penfield的方法行颞叶前部加杏仁核切除为主。实践证明， 此类癫痫及此种做法，是各类癫痫手术中效果最为理想的。切除范围一 般不超过Labbe静脉，优势半球的切除范围从颞尖向后5 cm左右，上界在颞中上回交界处， 在非优势半球可稍扩大，但亦应在6.5～7 cm以内，下内侧深部应包括部分海马、 钩回及 杏仁核，切除时应注意保护侧裂血管、动眼神经，特别是脑干，应避免其受到任何损伤。
立体定向手术也可用于颞叶癫痫，术中采用深部电极定位，微电极精细导向治疗，行杏仁核 、海马毁损术。选择性杏仁核、海马切除术适用于颞叶中央部位及内、底面的致痫灶，也能 对顽固性癫痫进行异常放电通路阻断。
X刀治疗适用于癫痫灶较广泛、双侧、不愿手术及术后复发的患者。可通过立体定向放射外 科方法，低剂量X线照射，抑制癫痫灶异常放电来达到治疗目的。
胼胝体切开术适用于痫灶广泛、顽固、频发的全身强直-阵挛性发作，但并发症和后遗症较 多，应尽量少用或不用。
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我们术后常规先使用抗痫药物0.5 a，然后视情况再逐渐减量至停药或最小维持量。
参考文献
1，谭启富，主编.癫痫外科学.南京：南京大学出版社，1995. 31～40
2，Daniel RT, Chandy MT. Epilepsy surgery: overview of forty years experi ence. Neurol India, 1999,47(2):98
3，Mukahira K, Oguni, Awaya Y, et al. Study on surgical treatment of intr actable childhood epilepsy. Brain Dev, 1998, 20(3):154
4，李，龄，张光璞.小儿癫痫外科治疗的现状.国外医学神经病学、神经外科学分 册，1998，25(1)：3
, 百拇医药
5，赵全国，刘宗惠，李士月.多处软脑膜下横切术治疗顽固性癫痫.中华外科杂志 ，1998，36(5)：304
6，Boling W, Oliver A. Presurgical contribution of quantitative stereotac tic positron emission tomography in temporo limbic epilepsy. Surg Neurol, 1999, 51(2):202
7，张洪华，秦玉臻，任国亮.EEG、EcoG\,SEEG在癫痫外科治疗中的应用.功 能性和立体定向神经外科杂志，1997，10(1)：14
(收稿日期：2000-05-28), 百拇医药
单位：第一军医大学南方医院神经外科 510515
关键词：癫痫；手术治疗；X刀；正电子扫描(PET)
广东医学000805
【摘要】 目的 研究外科手术治疗顽固性癫痫的疗效。方法 210例顽固性癫痫患者，145例经过开颅手术，主要行脑皮层电图监测 下癫痫病灶切除术；45例经过立体定向手术，术中微电极定位，行选择性杏仁核、海马毁损 术；20例采用X刀治疗。结果 术后随访132例，平均随访1.5 a，疗效满意78例，显著改善30例， 良好15例，效差5例，无改善4例，显效率为81.8%，有效率为93.2%。结论 药物难以控制或服药有毒副作用的顽固性癫痫患者，只要条件具备，应积极行外科治疗， 其疗效大部分是显著的。
, http://www.100md.com 我国癫痫的患病率为3.5‰～4.8‰，约有600万癫痫患者，其中20%～25%的患者药物 不 能控制其发作，此部分患者称为“难治性”或“顽固性”癫痫，需要进行外科治疗[1 ， 2]。癫痫外科治疗是通过外科手术的方法，达到消灭致痫灶，阻断癫痫放电的扩 散 通路，降低大脑皮层的兴奋性来治愈或控制癫痫的发作。我科自1991年6月至2000年4月，采 用多种术式和方法，对210例顽固性癫痫患者进行了外科治疗，取得了较为满意的效果，现 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组210例，其中男138例，女72例；年龄3～55岁，平均23.5岁。平均病程4 .8 a(1～32 a)。癫痫发作频率：每月发作2～3次至每天发作20余次不等。发作类型包 括：大发作、精神运动性发作、失神小发作、部分性发作或几种发作类型并存。所有病例术 前均经过1～10 a的抗癫痫药物治疗，但完全不能控制癫痫发作或控制效果不佳。部分患 者伴 有不同程度的智能低下，记忆力、计算力减退，情绪低落，淡漠，呆滞或易激怒，有狂暴行 为等。
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1.2 辅助检查
1.2.1 脑电图(EEG)检查 本组患者中有142例为中至重度异常，68例 为轻度异常。EEG异常多为高波幅，阵发或单发棘波、尖波，有时出现棘慢综合波。术前均 反复多次用常规EEG进行粗定位，常规EEG定位困难时，有时加行三角定位、蝶骨电极、美解 眠诱发试验及阿米妥颈动脉抑制试验等。
1.2.2 头颅CT及MRI扫描 187例进行了头颅CT扫描，其中54例有局限 性 低密度区，无增强现象，35例有局限性脑萎缩，18例有基底节或颞叶深部钙化，5例有脑穿 通畸形，余显示基本正常。152例进行了颅脑MRI检查，有部分信号及结构异常者98例，一侧 (或双侧)颞叶萎缩者54例，“海马硬化”者32例。
1.2.3 ECT及PET检查 88例进行ECT检查，其中局限性脑血流(r-CBF)降低者62例，ECT正常26例。近1 a来，53例患 者进行了正电子发射扫描(positron emission tomography,PET)检查，发现葡萄糖代谢异常 ，找到致痫灶者50例。这说明PET是目前对发作间期癫痫灶检出最好的方法之一。
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1.3 定位诊断 术前：主要靠多次常规脑电图，动态脑电图，结合CT ，MRI，ECT，PET等综合分析，进行初步定位。我们体会到，有条件者，术前较准确的定位 方法是：多次EEG+MRI+PET。术中均采用皮层电极和(或)深部电极，根据术前粗定位进行 精细 的探测、定位，根据患者不同的痫灶部位、程度和范围，决定手术方式和切除范围，切除后 再监测，不厌其烦，反复测定，直至取得满意的效果。
1.4 手术指征 经长期系统药物治疗，癫痫仍频繁发作者；通过检查有明确的致痫灶，尤其是颞叶癫痫患者 ；虽然药物治疗有效，但有严重的毒性反应者；青少年(3～20岁)患者指征适当放宽 [3，4]。
1.5 手术方法 ①开颅手术145例，其中颞叶切除32例；单纯皮质痫灶切除28例；颞叶切除加皮质痫灶切除3 6例；选择性杏仁核、海马切除10例；多处软脑膜下横切术(multiple subpial transection , MST)12例；颞叶切除加MST 23例；胼胝体切开术4例。②立体定向，选择性杏仁核、海马毁 损术45例。③X刀治疗20例。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 术后结果 本组基本按期出院，术后并发轻偏瘫1例；癫痫持续状态 3例；颅内感染2例；均经及时处理而好转或痊愈，无死亡病例。
2.2 随访结果 随访132例，平均随访1.5 a(6个月至8.5 a)，疗效满 意者(术后无发作或者1～2次/a)78例；显著改善(发作减少>75%)30例；良好(发作减少51% ～75%)15例；效差(发作减少26%～50%)5例；无改善(发作减少25%以下)4例。显效率 为81.8%，有效率达93.2%。
2.3 病理结果 133例有病理结果，其中未见明显异常35例，局限性胶质 细胞增生38例，微型血管畸形21例，海绵状血管瘤12例，胶质细胞瘤Ⅰ级15例，Ⅰ～Ⅱ级7 例，纤维组织增生或瘢痕形成5例。
3 讨论
, 百拇医药
癫痫外科治疗的手术方式很多，包括：癫痫灶切除术，胼胝体切开术，立体定向毁损术，多 处 软脑膜下横切术(MST)，迷走神经刺激术和慢性小脑刺激术等。由于绝大部分的癫痫灶 均位于皮层，故以痫灶切除术效果较好，如痫灶位于颞叶皮层，则以颞叶切除术效 果最 为理想，而重要功能区的癫痫灶却以MST手术为佳，因为它能避免神经功能受到损害[ 5]。痫灶切除术疗效好坏的关键，又在于痫灶的定位是否准确。
PET是通过检测脑组 织中功能代谢的变化来精确提供癫痫灶的位置、形态等，使发作间期癫痫灶的检出率达80% ～90% [6]。故我们体会到，目前癫痫患者术前较为理想的定位方法是：多次EEG+MRI+ P ET，这样组合可以从电生理、形态、功能代谢等不同方面综合分析，以期尽可能找到致痫灶 的准确位置。
CoEG(Corticoencephanogram)在痫灶切除中的定位价值已为文献报道所证实[7] ，它比普通头皮脑电图定位准确，阳性率高，本组资料与文献一致。
, http://www.100md.com
对于局限性颞叶癫痫灶，我们按Penfield的方法行颞叶前部加杏仁核切除为主。实践证明， 此类癫痫及此种做法，是各类癫痫手术中效果最为理想的。切除范围一 般不超过Labbe静脉，优势半球的切除范围从颞尖向后5 cm左右，上界在颞中上回交界处， 在非优势半球可稍扩大，但亦应在6.5～7 cm以内，下内侧深部应包括部分海马、 钩回及 杏仁核，切除时应注意保护侧裂血管、动眼神经，特别是脑干，应避免其受到任何损伤。
立体定向手术也可用于颞叶癫痫，术中采用深部电极定位，微电极精细导向治疗，行杏仁核 、海马毁损术。选择性杏仁核、海马切除术适用于颞叶中央部位及内、底面的致痫灶，也能 对顽固性癫痫进行异常放电通路阻断。
X刀治疗适用于癫痫灶较广泛、双侧、不愿手术及术后复发的患者。可通过立体定向放射外 科方法，低剂量X线照射，抑制癫痫灶异常放电来达到治疗目的。
胼胝体切开术适用于痫灶广泛、顽固、频发的全身强直-阵挛性发作，但并发症和后遗症较 多，应尽量少用或不用。
, http://www.100md.com
我们术后常规先使用抗痫药物0.5 a，然后视情况再逐渐减量至停药或最小维持量。
参考文献
1，谭启富，主编.癫痫外科学.南京：南京大学出版社，1995. 31～40
2，Daniel RT, Chandy MT. Epilepsy surgery: overview of forty years experi ence. Neurol India, 1999,47(2):98
3，Mukahira K, Oguni, Awaya Y, et al. Study on surgical treatment of intr actable childhood epilepsy. Brain Dev, 1998, 20(3):154
4，李，龄，张光璞.小儿癫痫外科治疗的现状.国外医学神经病学、神经外科学分 册，1998，25(1)：3
, 百拇医药
5，赵全国，刘宗惠，李士月.多处软脑膜下横切术治疗顽固性癫痫.中华外科杂志 ，1998，36(5)：304
6，Boling W, Oliver A. Presurgical contribution of quantitative stereotac tic positron emission tomography in temporo limbic epilepsy. Surg Neurol, 1999, 51(2):202
7，张洪华，秦玉臻，任国亮.EEG、EcoG\,SEEG在癫痫外科治疗中的应用.功 能性和立体定向神经外科杂志，1997，10(1)：14
(收稿日期：2000-05-28), 百拇医药