神经内窥镜手术治疗难治性脑积水
作者：詹升全 林志俊 李昭杰 许作奎 林晓风 舒航 唐凯
单位：广东省人民医院神经外科 510080
关键词：神经内窥镜；脑积水；分流术；第三脑室造瘘；脉络丛凝固
广东医学000804
【摘要】 目的 探讨治疗难治性脑积水的新方法。方法 采用神经内窥镜的新技术，对34例难治性脑积水进行治疗，对其中18 例 梗阻性脑积水行第三脑室底造瘘，对14例交通性脑积水行脉络丛凝固，对2例伴有单侧室间 孔闭塞的交通性脑积水行透明隔造瘘。结果 随访6～25个月，34例中28例(82%)有效，其中18例梗阻性脑积水全 部有效，14例交通性脑积水8例有效，6例无效，2例伴有单侧室间孔闭塞的交通性脑积水均 有效。无严重并发症。结论 采用神经内窥镜的新技术可使极大部分难治性 脑积水得到控制，应作为难治性脑积水的首选治疗方法。
, http://www.100md.com
Neuroendoscopic treatment of refractory hydrocephalus
Zhan Shengquan Lin Zhijun Li Zhaojie et al
(Department of Neurosurg ery, Guangdong Provinical People's Hopsital, Guangzhou 510080)
【Abstract】 Objective To explore a new method for ref ractory hydrocephalus.Methods 34 cases of refractory hydrocephalus were treated by new n euroendoscopic techniques. Among them, 18 cases of occlusive hydrocephalus were treated by endosco pic third ventriculostomy, 14 cases of communicating hydrocephalus by choroid ple xus coagulation, and 2 cases of stenosis of monro foramen by ventriculostomy of septum pellucidum. Results After 6～25 months of follow-up, 28 cases improved, 6 cases failed. Conclusion Most refractory hydrocephalus can be controlled by new n euroendoscopic techniques, which may be the method of choice.
, 百拇医药
【Key words】 Neuroendoscopy Hydrocephalus Shunts Third v entriculostomy Choroid plexus coagulation
脑积水是神经外科常见病，常用治疗方法为脑室-腹腔分流术，而分流 的失败 使得部分脑积水难以处理，成为神经外科的一个棘手问题。我们于1998年6月至1999年12月 采 用神经内窥镜的新方法对34例难治性脑积水进行了治疗，取得了较好的临床效果。现将治疗 方法和经验报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共34例，其中男20例，女14例；年龄8个月至58岁，平均24.7岁。已行脑室 -腹腔(V-P)分流术的次数：1次者2例，2次者22例，3次者2例，4次者6例，5次者2例，且均 因分流管再次不通而入院，其中12例颅高压发展迅速并带脑室外引流管入院。分流失败的原 因：分流管颅内端堵塞16例；腹腔端堵塞16例；颅内分流侧室间孔粘连闭塞至双侧脑室不通 者2例。
, 百拇医药
1.2 影像学检查 34例患者均行头颅计算机断层扫描(CT)或磁共振(MR)检查，18例为梗阻性脑积水，其中12例 为导水管狭窄，6例为正中孔粘连；14例为交通性脑积水；2例为交通性脑积水并单侧室间孔 闭塞，分流侧侧脑室缩小，余脑室系统仍积水扩大。所有患者均有室管膜下水肿。
1.3 手术方法 采用外径6.5 mm(Zeppelin牌，德国)及外径6 mm(蛇牌 ，德国)的硬质神经内窥镜，均含有工作通道及双冲洗通道。手术在全麻下进行。对18例梗 阻性脑积水患者，采用神经内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘术：在右瞳孔位置矢状线与冠状 缝相交处的前方1 cm处颅骨钻一直径8 mm的骨孔，将窥镜置入右侧脑室内，通过室间孔到达 第三脑室底部，见到对称白色的乳头体，于双侧乳头体的前方用球囊导管造一直径大于5 mm 的瘘孔，使第三脑室与脚间池充分相通，此乃手术成功的关键。对14例交通性脑积水的患者 ，采用神经内窥镜下双侧脑室脉络丛凝固术：分别行双侧枕部钻孔，将窥镜通过枕角置入侧 脑室内，对脉络丛的绒毛进行凝固，凝固后的绒毛由红色变为白色。以上均在术中将原V-P 分流管取出。对2例交通性脑积水并单侧室间孔闭塞者，采用侧脑室入路内窥镜下透明隔造 瘘，使各脑室腔相通而使原脑室-腹腔分流有效。
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2 结果
随访6～25个月，28例(82%)疗效满意，6例无效。其中18例梗阻性脑积水患者均有效(100% )；14例交通性脑积水患者中8例(57%)有效，6例无效，无效的6例患者均为术前脑积水发展迅速并带外引流管入院者；2例交通性脑积水并 单侧室间孔闭塞者均有效。有效的28例患者术后颅内高压症状均消失，CT或MR复查：10例脑 室有不同程度缩小，8例脑室无明显变化，但脑沟较术前加深、蛛网膜下腔、室管膜下水肿 减轻或消失。无效的6例患者中，3例再行V-P分流有效，3例放弃治疗。并发症：术后3例高 热1～3d，均为脉络丛凝固者，余无其他并发症。
3 讨论
脑积水是神经外科的常见病，根据发生机理的不同分为梗阻性脑积水和交通性脑积水，梗阻 性脑积水为脑脊液的循环通路受阻所致，而交通性脑积水由于脑脊液的吸收障碍或脑脊液分 泌过多所引起。脑积水目前常用的治疗方法为脑室-腹腔分流术，而对于分流失败者的治疗 仍是神经外科的难题。一旦分流管堵塞则必需进行调整，随着调整次数的增多其失败率也随 着增高，特别对于有腹腔粘连者，因腹腔内已无法对脑脊液进行吸收，所以已不 宜再行脑室-腹腔分流术。对于此类患者神经外科医生常常束手无策。
, 百拇医药
最早于1922年由Dandy[1]应用膀胱镜进行脑积水的治疗，但因早期的照明差及镜 设备不完善，手术病死率高，其临床应用受到限制。直到20世纪80年代初，神经内窥镜才再 次逐渐应用于临床[2]。我们采用神经内窥镜的新技术，对本组34例难治性脑积水 进行治疗，根据脑积水类型的不同，采用不同的手术方式。对于梗阻性脑积水采用改道的方 法，即在第三脑室底与脚间池之间通过造瘘而建立一新的通道，使梗阻的脑室内积液通过此 瘘 孔进入脑脊液的循环吸收过程，而达到解除脑积水的目的[3]。手术的关键是准确 定 位造瘘的位置及确定瘘孔完全通畅。该手术成功率高，如本组的18例梗阻性脑积水患者手术 有效率达100%。该手术具有下述优点[4]：①微创伤手术，只需钻一直径8 mm 的骨 孔即可将窥镜置入颅内操作；②手术在直视下进行，避免了盲目性，使手术更加安全；③避 免了脑室-腹腔分流术的体内置管给患者带来生活上的不便及心理上的负担；④部分禁忌V-P 分流术者亦适合该手术，如腹水及腹腔感染者等。病例宜选择导水管或正中孔水平梗阻的脑积水，且第三脑室的宽度应大于窥镜的直径。
, 百拇医药
对于交通性脑积水，采用内窥镜下脉络丛凝固的方法[5]，通过减少脑脊液的分泌 使脑脊液的产生和吸收达到新的平衡，从而使脑积水的发展得到控制，术中只需对脉络丛的 绒毛进行凝固即可，避免直接对脉络丛的血管进行电凝，以免血管粘连造成出血而使窥镜手 术失败。病例宜选择进展缓慢的交通性脑积水，而对发展迅速者常常无效，如本组无效的6 例患者均为脑积水发展迅速者。对进展迅速的脑积水若在行脉络丛凝固的同时再外加V-P分 流术，可使部分难治性脑积水得到控制，因为V-P分流术失败的主要原因为分流管阻塞，其 中大部分为分流管颅内端被脉络丛包裹所致。而脉络丛凝固后再行V-P分流术者，分流管颅 内端被包裹的机会大大减少，如本组单纯窥镜手术无效而再加作V-P分流术的3例患者，术后 未再出现分流管堵塞的现象。
对于各脑室互不相通的分隔脑积水，采用单一的V-P分流术只能解除部分脑室腔的积水，而 在内窥镜下将分隔穿通后，便可使各脑室腔相通，而使V-P分流术有效[6]。本组 单侧室间孔闭塞的2例患者通过透明隔造瘘后V-P分流术均有效。
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本组采用内窥镜治疗的病例并发症极少，除3例术后有短期发热外，余无其他并发症。根据 本组病例的治疗体会，我们认为采用内窥镜的新技术可使大部分难治性脑积水得到控制，应 作为难治性脑积水的首选治疗方法。
参考文献
1，Bucholz RD, Pittman T. Endoscopic coagulation of the choroid plexus u sing the Nd: YAG laser: initial experience and proposal for management. Neurosur gery, 1991,28:421
2，詹升全，林志俊，李昭杰，等.神经内窥镜手术治疗小儿脑积水.中华神经外科 杂志，2000，16(1)：14
3，Hopf NJ, Grunert P, Fries G, et al. Endoscopic third ventriculostomy: outcome analysis of 100 consecutiv procedures. Neurosurgery, 1999, 44(4): 795
, http://www.100md.com
4，詹升全，李昭杰，林志俊，等.小儿梗阻性脑积水的神经内窥镜治疗.实用医学 杂志，2000，16(3)：207
5，Pople IK, Ettles D. The role of endoscopic choroid plexus coagulation in the management of hydrocephalus. Neurosurgery, 1995, 36(4):698
6，Gangmi M, Maiuri F, Donati PA, et al. Endoscopic surgery for monoventr icular hydrocephalus. Surg Neurol, 1999,52: 246
(收稿日期：2000-05-28), 百拇医药
单位：广东省人民医院神经外科 510080
关键词：神经内窥镜；脑积水；分流术；第三脑室造瘘；脉络丛凝固
广东医学000804
【摘要】 目的 探讨治疗难治性脑积水的新方法。方法 采用神经内窥镜的新技术，对34例难治性脑积水进行治疗，对其中18 例 梗阻性脑积水行第三脑室底造瘘，对14例交通性脑积水行脉络丛凝固，对2例伴有单侧室间 孔闭塞的交通性脑积水行透明隔造瘘。结果 随访6～25个月，34例中28例(82%)有效，其中18例梗阻性脑积水全 部有效，14例交通性脑积水8例有效，6例无效，2例伴有单侧室间孔闭塞的交通性脑积水均 有效。无严重并发症。结论 采用神经内窥镜的新技术可使极大部分难治性 脑积水得到控制，应作为难治性脑积水的首选治疗方法。
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Neuroendoscopic treatment of refractory hydrocephalus
Zhan Shengquan Lin Zhijun Li Zhaojie et al
(Department of Neurosurg ery, Guangdong Provinical People's Hopsital, Guangzhou 510080)
【Abstract】 Objective To explore a new method for ref ractory hydrocephalus.Methods 34 cases of refractory hydrocephalus were treated by new n euroendoscopic techniques. Among them, 18 cases of occlusive hydrocephalus were treated by endosco pic third ventriculostomy, 14 cases of communicating hydrocephalus by choroid ple xus coagulation, and 2 cases of stenosis of monro foramen by ventriculostomy of septum pellucidum. Results After 6～25 months of follow-up, 28 cases improved, 6 cases failed. Conclusion Most refractory hydrocephalus can be controlled by new n euroendoscopic techniques, which may be the method of choice.
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【Key words】 Neuroendoscopy Hydrocephalus Shunts Third v entriculostomy Choroid plexus coagulation
脑积水是神经外科常见病，常用治疗方法为脑室-腹腔分流术，而分流 的失败 使得部分脑积水难以处理，成为神经外科的一个棘手问题。我们于1998年6月至1999年12月 采 用神经内窥镜的新方法对34例难治性脑积水进行了治疗，取得了较好的临床效果。现将治疗 方法和经验报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共34例，其中男20例，女14例；年龄8个月至58岁，平均24.7岁。已行脑室 -腹腔(V-P)分流术的次数：1次者2例，2次者22例，3次者2例，4次者6例，5次者2例，且均 因分流管再次不通而入院，其中12例颅高压发展迅速并带脑室外引流管入院。分流失败的原 因：分流管颅内端堵塞16例；腹腔端堵塞16例；颅内分流侧室间孔粘连闭塞至双侧脑室不通 者2例。
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1.2 影像学检查 34例患者均行头颅计算机断层扫描(CT)或磁共振(MR)检查，18例为梗阻性脑积水，其中12例 为导水管狭窄，6例为正中孔粘连；14例为交通性脑积水；2例为交通性脑积水并单侧室间孔 闭塞，分流侧侧脑室缩小，余脑室系统仍积水扩大。所有患者均有室管膜下水肿。
1.3 手术方法 采用外径6.5 mm(Zeppelin牌，德国)及外径6 mm(蛇牌 ，德国)的硬质神经内窥镜，均含有工作通道及双冲洗通道。手术在全麻下进行。对18例梗 阻性脑积水患者，采用神经内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘术：在右瞳孔位置矢状线与冠状 缝相交处的前方1 cm处颅骨钻一直径8 mm的骨孔，将窥镜置入右侧脑室内，通过室间孔到达 第三脑室底部，见到对称白色的乳头体，于双侧乳头体的前方用球囊导管造一直径大于5 mm 的瘘孔，使第三脑室与脚间池充分相通，此乃手术成功的关键。对14例交通性脑积水的患者 ，采用神经内窥镜下双侧脑室脉络丛凝固术：分别行双侧枕部钻孔，将窥镜通过枕角置入侧 脑室内，对脉络丛的绒毛进行凝固，凝固后的绒毛由红色变为白色。以上均在术中将原V-P 分流管取出。对2例交通性脑积水并单侧室间孔闭塞者，采用侧脑室入路内窥镜下透明隔造 瘘，使各脑室腔相通而使原脑室-腹腔分流有效。
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2 结果
随访6～25个月，28例(82%)疗效满意，6例无效。其中18例梗阻性脑积水患者均有效(100% )；14例交通性脑积水患者中8例(57%)有效，6例无效，无效的6例患者均为术前脑积水发展迅速并带外引流管入院者；2例交通性脑积水并 单侧室间孔闭塞者均有效。有效的28例患者术后颅内高压症状均消失，CT或MR复查：10例脑 室有不同程度缩小，8例脑室无明显变化，但脑沟较术前加深、蛛网膜下腔、室管膜下水肿 减轻或消失。无效的6例患者中，3例再行V-P分流有效，3例放弃治疗。并发症：术后3例高 热1～3d，均为脉络丛凝固者，余无其他并发症。
3 讨论
脑积水是神经外科的常见病，根据发生机理的不同分为梗阻性脑积水和交通性脑积水，梗阻 性脑积水为脑脊液的循环通路受阻所致，而交通性脑积水由于脑脊液的吸收障碍或脑脊液分 泌过多所引起。脑积水目前常用的治疗方法为脑室-腹腔分流术，而对于分流失败者的治疗 仍是神经外科的难题。一旦分流管堵塞则必需进行调整，随着调整次数的增多其失败率也随 着增高，特别对于有腹腔粘连者，因腹腔内已无法对脑脊液进行吸收，所以已不 宜再行脑室-腹腔分流术。对于此类患者神经外科医生常常束手无策。
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最早于1922年由Dandy[1]应用膀胱镜进行脑积水的治疗，但因早期的照明差及镜 设备不完善，手术病死率高，其临床应用受到限制。直到20世纪80年代初，神经内窥镜才再 次逐渐应用于临床[2]。我们采用神经内窥镜的新技术，对本组34例难治性脑积水 进行治疗，根据脑积水类型的不同，采用不同的手术方式。对于梗阻性脑积水采用改道的方 法，即在第三脑室底与脚间池之间通过造瘘而建立一新的通道，使梗阻的脑室内积液通过此 瘘 孔进入脑脊液的循环吸收过程，而达到解除脑积水的目的[3]。手术的关键是准确 定 位造瘘的位置及确定瘘孔完全通畅。该手术成功率高，如本组的18例梗阻性脑积水患者手术 有效率达100%。该手术具有下述优点[4]：①微创伤手术，只需钻一直径8 mm 的骨 孔即可将窥镜置入颅内操作；②手术在直视下进行，避免了盲目性，使手术更加安全；③避 免了脑室-腹腔分流术的体内置管给患者带来生活上的不便及心理上的负担；④部分禁忌V-P 分流术者亦适合该手术，如腹水及腹腔感染者等。病例宜选择导水管或正中孔水平梗阻的脑积水，且第三脑室的宽度应大于窥镜的直径。
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对于交通性脑积水，采用内窥镜下脉络丛凝固的方法[5]，通过减少脑脊液的分泌 使脑脊液的产生和吸收达到新的平衡，从而使脑积水的发展得到控制，术中只需对脉络丛的 绒毛进行凝固即可，避免直接对脉络丛的血管进行电凝，以免血管粘连造成出血而使窥镜手 术失败。病例宜选择进展缓慢的交通性脑积水，而对发展迅速者常常无效，如本组无效的6 例患者均为脑积水发展迅速者。对进展迅速的脑积水若在行脉络丛凝固的同时再外加V-P分 流术，可使部分难治性脑积水得到控制，因为V-P分流术失败的主要原因为分流管阻塞，其 中大部分为分流管颅内端被脉络丛包裹所致。而脉络丛凝固后再行V-P分流术者，分流管颅 内端被包裹的机会大大减少，如本组单纯窥镜手术无效而再加作V-P分流术的3例患者，术后 未再出现分流管堵塞的现象。
对于各脑室互不相通的分隔脑积水，采用单一的V-P分流术只能解除部分脑室腔的积水，而 在内窥镜下将分隔穿通后，便可使各脑室腔相通，而使V-P分流术有效[6]。本组 单侧室间孔闭塞的2例患者通过透明隔造瘘后V-P分流术均有效。
, 百拇医药
本组采用内窥镜治疗的病例并发症极少，除3例术后有短期发热外，余无其他并发症。根据 本组病例的治疗体会，我们认为采用内窥镜的新技术可使大部分难治性脑积水得到控制，应 作为难治性脑积水的首选治疗方法。
参考文献
1，Bucholz RD, Pittman T. Endoscopic coagulation of the choroid plexus u sing the Nd: YAG laser: initial experience and proposal for management. Neurosur gery, 1991,28:421
2，詹升全，林志俊，李昭杰，等.神经内窥镜手术治疗小儿脑积水.中华神经外科 杂志，2000，16(1)：14
3，Hopf NJ, Grunert P, Fries G, et al. Endoscopic third ventriculostomy: outcome analysis of 100 consecutiv procedures. Neurosurgery, 1999, 44(4): 795
, http://www.100md.com
4，詹升全，李昭杰，林志俊，等.小儿梗阻性脑积水的神经内窥镜治疗.实用医学 杂志，2000，16(3)：207
5，Pople IK, Ettles D. The role of endoscopic choroid plexus coagulation in the management of hydrocephalus. Neurosurgery, 1995, 36(4):698
6，Gangmi M, Maiuri F, Donati PA, et al. Endoscopic surgery for monoventr icular hydrocephalus. Surg Neurol, 1999,52: 246
(收稿日期：2000-05-28), 百拇医药