脑动脉瘤栓塞疗法完美实施的基础
作者：黄胜平 冯文峰 张嘉林 漆松涛
单位：第一军医大学南方医院神经外科 510515
关键词：动脉瘤；栓塞；血管内治疗
广东医学000803
【摘要】 目的 探索栓塞疗法治疗脑动脉瘤达到理想结果的条件。方法 1996年4月至2000年4月间栓塞治疗33例动脉瘤患者。以球囊栓塞4例 ，以机械解脱式钨丝弹簧圈栓塞20例，以电解脱式铂金弹簧圈栓塞9例。结果 闭塞载瘤动脉4例，100%闭塞8例，95%闭塞15例，90%闭塞6例。无手 术 并发症。随访(门诊或信访)33例无再出血。造影随访8例，其中术后1个月复查造影的2例均 保 持术后栓塞程度，术后3个月复查的3例中2例瘤颈部残腔略有扩大，术后6个月复查的3例中1 例瘤颈部残腔略有扩大。结论 完全或大部分栓塞动脉瘤近期内可有效预防动脉瘤出血。但完全地、紧密地填塞动脉瘤才能获得长 期稳定的栓塞结果，这是脑动脉瘤栓塞疗法完美实施的基础。
, 百拇医药
The basis for ideal embolising of cerebral aneurysms
Huang Shengping Feng Wenfeng Zhang Jialin et al
(Departmen t of Neurosurgery, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guan gzhou 510515)
【Abstract】 Objective To clarify the ideal status for treating cerebral aneurysms.Methods 33 cases with cerebral aneurysms embolized vi a endovascular route between April 1996 and April 2000 were analyzed. Among 33 aneurysms, 4 were balloon embolized (1 giant aneu rysm, 3 dissecting aneurysms), 20 MDS (mechanical detachable sprial) embolized, 9 GDC (guglielmi detacha ble coil) embolized.Results Parent arteries occluded in 4 cases, 100% aneurysm occlus i on occurred in 8 cases, 95% aneurysm occlusion in 15 cases, 90% aneurysm occlusi on in 6 cases. No rebleeding was found during follow up. Angiography was carried out in 8 ca ses 1 to 6 months after embolization.Recurrence occurred in 3 cases. Conclusion Endovascular embolization of cerebral aneurysms is effec tive in preventing rebleeding. However, to obtain long term stable embolization, compact packing of aneurysm sac is needed.
, 百拇医药
【Key words】 Aneurysm Embolization Endovascular MDS， GDC
血管内栓塞疗法作为脑动脉瘤的一种治疗手段，正逐渐为医生和患者所接受，能够开展此项 技术的单位也逐渐增加。但是目前仍存在一些因素，制约着此项技术的完美开展。对此，我 们拟根据自己的经验，结合文献的复习，以明确脑动脉瘤栓塞疗法完美实施的基础。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1996年4月至2000年4月，我们对脑动脉瘤患者行栓塞治疗33例、33个脑动脉瘤。 男12例，女21例。年龄33～66岁，平均(47.11±10)岁。部位：33个动脉瘤中，位于前交 通动脉9例，后交通动脉14例，大脑中动脉3例，椎动脉3例，基底动脉2例，眼动脉1 例 ，颈内动脉海绵窦段1例；分类：其中囊性动脉瘤30个，夹层动脉瘤3个(均位于椎动脉)；大 小：30个囊性动脉瘤中，巨大动脉瘤(大于2.5 cm)1个，大型动脉瘤(1.5～2.5 cm)11个 ，中、小型动脉瘤(小于1.5 cm)18个。症状：以蛛网膜下腔出血起病31例，视力减退1例， 偶然发现1例。
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1.2 栓塞材料 囊性动脉瘤以弹簧栓子填塞(1例颈内动脉海绵窦段动脉瘤以球囊闭塞载瘤动脉)， 夹层动脉瘤以球囊闭塞载瘤动脉。
1.3 栓塞方法 ①局麻加强化下，行右股动脉穿刺，置导管鞘；②全身肝素化；③全脑血管造影；④用参照 标志物测量动脉瘤的大小；⑤置入导引导管；⑥以微导丝导引，进行动脉瘤超选择性插管；⑦经微导管行动脉瘤造影；⑧根据测量所得动 脉瘤大小，选择适当栓塞材料，填充动脉瘤或闭塞载瘤动脉；⑨复查脑血管造影；⑩拔除导 管，结束操作。
2 结果
2.1 栓塞效果 闭塞载瘤动脉4例，100%闭塞8例，95%闭塞15例，90%闭 塞6例。其中以球囊栓塞4例，以机械解脱式钨丝弹簧圈栓塞20例，以电解脱式铂金弹簧圈栓塞9例。全组无手术并发症。
2.2 随访 33例门诊或信访无再出血。造影随访8例，其中术后1个月复 查造影的2例均保持术后栓塞程度，术后3个月复查的3例中2例瘤颈部残腔略有扩大，术后6 个月复查的3例中1例瘤颈部残腔略有扩大。
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3 讨论
脑动脉瘤的治疗目的主要在于预防动脉瘤破裂出血或再出血，只有部分患者是为解除占位 效应。外科手术或栓塞多是通过将动脉瘤与循环隔离开而达到治疗的目的。
动脉瘤栓塞疗法最早是在开颅手术中经动脉瘤壁往动脉瘤内填充铜丝，使动脉瘤内形成血栓 ；而 真正的血管内栓塞疗法则是从1974年Serbinenko[1]使用可脱性乳胶球囊栓塞开始 的，当时主要是用球囊闭塞载瘤动脉。虽然动脉瘤内的血流方式有利于球囊进入动脉瘤内， 但是要将球囊置入动脉瘤内仍需相当的经验，至今只有少数几个人的报道；加之球囊与动脉 瘤形态的顺应性差，以及“水锤效应”使动脉瘤扩大，使得弹簧栓子成为动脉瘤栓塞的主要 材料。弹簧栓子用于栓塞动脉瘤最早由Hial等[2]报道，最初用的是游离弹簧 圈 ，因其可控性差，随着可脱式弹簧圈的开发，游离弹簧圈的应用很快受到限制。可脱式弹 簧圈 的解脱方式目前主要有机械解脱和电解脱两种。由法国Balt公司开发的机械解脱式钨丝弹簧 圈系统，因钨丝的强致栓性，一套释放系统可释放多个栓子，价格相对较低，而于1995年3 月较电解脱式铂金弹簧圈先在国内应用，并取得较好的近期疗效[3]。由于有报道 表 明钨丝弹簧圈在体内会逐渐溶解，这种弹簧栓子已停止使用。美国Target Therapeutic公司 生 产的电解脱式铂金弹簧圈的临床报道最早于1991年发表，但于1998年3月才开始在国内推广 [4]。栓塞材料的改进及技术的发展为的是更有效、更完美地栓塞动脉瘤。理论上， 完美栓塞脑动脉瘤应该是安全地、完全地栓闭动脉瘤，而保留载瘤动脉通畅，并维持长期稳 定的闭塞结果。我们体会到利用可控性栓塞材料并遵循神经介入操作规程，只要术者对影像 能正确 地识读，操作手法轻柔，即能保证手术的安全，而困难的是完全、紧密地填塞动脉瘤。Byrn e等的实验[5]和临床研究[6]的结果都表明，不完全栓塞或复发具有较 高的再出血率，疏松的填塞则是复发的主要原因。完全栓闭动脉瘤受到多因素的制约，动脉 瘤太小，血管迂曲，导管及导丝选择不当可导致超选择性插管失败；而动脉瘤开口太大，瘤 体直径与瘤颈直径比等于或小于1，有血管分支起自动脉瘤，以及栓塞材料不合适，则使完 全栓闭变得困难，虽然Moret等[7]的remodeling技术，以及放置血管内支架后， 经支架网眼插管栓塞动脉瘤，使宽颈的动脉瘤得以完全栓闭，但技术难度较大，并有支架阻 塞 动脉分支和放置困难的可能。本组1例基底动脉顶端动脉瘤采用remodeling技术而得到完全 栓闭。
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栓子填塞的紧密程度是保持栓塞结果稳定的重要条件，期待栓子在瘤内诱发血栓是不很可靠 的。Byrne等[8]在猪动脉瘤模型中比较了钨丝弹簧圈与铂金弹簧圈的致栓性，结果 发现，栓与未栓的动脉瘤最终均闭塞了，不同类型的弹簧圈只是早期引起的炎症反应不同 ，而对后期动脉瘤内血块的纤维化无影响。而Reul等[9]的研究结果却发现，在兔 的 动脉瘤模型中，如果用铂金或钨丝弹簧圈栓塞不紧密的话，3～6个月后组织学检查，其内 的空 腔仍然存在，而且，与造影比较，造影检查常高估栓塞程度。我们的经验也表明，栓塞术后 的 造影难以准确估计确切的闭塞率，随访中有复发的3例，栓塞时造影均显示为紧密填塞。Der deyn等[10]进行的MRA与造影的对照研究亦发现，MRA对检测栓塞术后，动脉瘤内的 残腔有一定的敏感性，可作为术后复查的手段，但这已是术后的事了。
总之，动脉瘤栓塞技术和栓塞材料的发展目标是长期稳定地将动脉瘤与循环隔离，而只有完 全地、紧密地填塞动脉瘤才能使此得到保证，这便是脑动脉瘤栓塞疗法完美实施的基础。
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参考文献
1，Serbinenko FA. Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurg, 1974, 41:125
2，Hial SK, Khandji A, Solomon RW. Obliteration of intracranial aneurysm s with preshaped highly thrombogenic coils. Radiology, 1989,173:250
3，黄胜平，凌，锋，戴琳孙，等.机械解脱式弹簧圈栓塞颅内动脉瘤(附18例报告) .中华放射学杂志，1996，30(9)：591
4，王大明，凌，锋，张鸿祺，等.电解可脱式铂金弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤. 中华外科杂志，1998，36(7)：389
, 百拇医药
5，Byrne JV, Hubbard N, Morris JH. Endovascular coil occlusion of experim e ntal aneurysms: partial treatment does not prevent subsequent rupture. Neurol Re s, 1994, 16(6):425
6，Byrne JV, Sohn MJ, Molyneux AJ, et al. Five-year experience in using c oil embolization for ruptured intracranial aneurysms: outcomes and incidence of late rebleeding. J Neurosurg, 1999, 90(4):656
7，Moret J, Cognord C, Weill A, et al. Reconstruction technique in the t reatmnt of wide necked intracranial aneurysms. Long term angiographic and clinic al results. J Neuroradiol, 1997, 24(1):30
, 百拇医药
8，Byrne JV, Hope JKA, Hubbard N, et al. The nature of thrombosis induce d by platinum and tungsten coils in saccular aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol, 1 997,18(1):29
9，Reul J, Weis J, Spetzger U, et al. Long-term angiographic and histopat hologic findings in experimental aneurysms of the carotid bifurcation embolized with platinum and tungsten coils. AJNR Am J Neuroradiol, 1997, 18(1):35
10，Derdeyn CP, Graves VB, Turski PA, et al. MR angiography of saccular a n eurysms after treatment with guglielmi detachable coils: preliminary experience. AJNR Am J Neuroradiol, 1997, 18(2):279
(收稿日期：2000-05-28), http://www.100md.com
单位：第一军医大学南方医院神经外科 510515
关键词：动脉瘤；栓塞；血管内治疗
广东医学000803
【摘要】 目的 探索栓塞疗法治疗脑动脉瘤达到理想结果的条件。方法 1996年4月至2000年4月间栓塞治疗33例动脉瘤患者。以球囊栓塞4例 ，以机械解脱式钨丝弹簧圈栓塞20例，以电解脱式铂金弹簧圈栓塞9例。结果 闭塞载瘤动脉4例，100%闭塞8例，95%闭塞15例，90%闭塞6例。无手 术 并发症。随访(门诊或信访)33例无再出血。造影随访8例，其中术后1个月复查造影的2例均 保 持术后栓塞程度，术后3个月复查的3例中2例瘤颈部残腔略有扩大，术后6个月复查的3例中1 例瘤颈部残腔略有扩大。结论 完全或大部分栓塞动脉瘤近期内可有效预防动脉瘤出血。但完全地、紧密地填塞动脉瘤才能获得长 期稳定的栓塞结果，这是脑动脉瘤栓塞疗法完美实施的基础。
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The basis for ideal embolising of cerebral aneurysms
Huang Shengping Feng Wenfeng Zhang Jialin et al
(Departmen t of Neurosurgery, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guan gzhou 510515)
【Abstract】 Objective To clarify the ideal status for treating cerebral aneurysms.Methods 33 cases with cerebral aneurysms embolized vi a endovascular route between April 1996 and April 2000 were analyzed. Among 33 aneurysms, 4 were balloon embolized (1 giant aneu rysm, 3 dissecting aneurysms), 20 MDS (mechanical detachable sprial) embolized, 9 GDC (guglielmi detacha ble coil) embolized.Results Parent arteries occluded in 4 cases, 100% aneurysm occlus i on occurred in 8 cases, 95% aneurysm occlusion in 15 cases, 90% aneurysm occlusi on in 6 cases. No rebleeding was found during follow up. Angiography was carried out in 8 ca ses 1 to 6 months after embolization.Recurrence occurred in 3 cases. Conclusion Endovascular embolization of cerebral aneurysms is effec tive in preventing rebleeding. However, to obtain long term stable embolization, compact packing of aneurysm sac is needed.
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【Key words】 Aneurysm Embolization Endovascular MDS， GDC
血管内栓塞疗法作为脑动脉瘤的一种治疗手段，正逐渐为医生和患者所接受，能够开展此项 技术的单位也逐渐增加。但是目前仍存在一些因素，制约着此项技术的完美开展。对此，我 们拟根据自己的经验，结合文献的复习，以明确脑动脉瘤栓塞疗法完美实施的基础。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1996年4月至2000年4月，我们对脑动脉瘤患者行栓塞治疗33例、33个脑动脉瘤。 男12例，女21例。年龄33～66岁，平均(47.11±10)岁。部位：33个动脉瘤中，位于前交 通动脉9例，后交通动脉14例，大脑中动脉3例，椎动脉3例，基底动脉2例，眼动脉1 例 ，颈内动脉海绵窦段1例；分类：其中囊性动脉瘤30个，夹层动脉瘤3个(均位于椎动脉)；大 小：30个囊性动脉瘤中，巨大动脉瘤(大于2.5 cm)1个，大型动脉瘤(1.5～2.5 cm)11个 ，中、小型动脉瘤(小于1.5 cm)18个。症状：以蛛网膜下腔出血起病31例，视力减退1例， 偶然发现1例。
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1.2 栓塞材料 囊性动脉瘤以弹簧栓子填塞(1例颈内动脉海绵窦段动脉瘤以球囊闭塞载瘤动脉)， 夹层动脉瘤以球囊闭塞载瘤动脉。
1.3 栓塞方法 ①局麻加强化下，行右股动脉穿刺，置导管鞘；②全身肝素化；③全脑血管造影；④用参照 标志物测量动脉瘤的大小；⑤置入导引导管；⑥以微导丝导引，进行动脉瘤超选择性插管；⑦经微导管行动脉瘤造影；⑧根据测量所得动 脉瘤大小，选择适当栓塞材料，填充动脉瘤或闭塞载瘤动脉；⑨复查脑血管造影；⑩拔除导 管，结束操作。
2 结果
2.1 栓塞效果 闭塞载瘤动脉4例，100%闭塞8例，95%闭塞15例，90%闭 塞6例。其中以球囊栓塞4例，以机械解脱式钨丝弹簧圈栓塞20例，以电解脱式铂金弹簧圈栓塞9例。全组无手术并发症。
2.2 随访 33例门诊或信访无再出血。造影随访8例，其中术后1个月复 查造影的2例均保持术后栓塞程度，术后3个月复查的3例中2例瘤颈部残腔略有扩大，术后6 个月复查的3例中1例瘤颈部残腔略有扩大。
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3 讨论
脑动脉瘤的治疗目的主要在于预防动脉瘤破裂出血或再出血，只有部分患者是为解除占位 效应。外科手术或栓塞多是通过将动脉瘤与循环隔离开而达到治疗的目的。
动脉瘤栓塞疗法最早是在开颅手术中经动脉瘤壁往动脉瘤内填充铜丝，使动脉瘤内形成血栓 ；而 真正的血管内栓塞疗法则是从1974年Serbinenko[1]使用可脱性乳胶球囊栓塞开始 的，当时主要是用球囊闭塞载瘤动脉。虽然动脉瘤内的血流方式有利于球囊进入动脉瘤内， 但是要将球囊置入动脉瘤内仍需相当的经验，至今只有少数几个人的报道；加之球囊与动脉 瘤形态的顺应性差，以及“水锤效应”使动脉瘤扩大，使得弹簧栓子成为动脉瘤栓塞的主要 材料。弹簧栓子用于栓塞动脉瘤最早由Hial等[2]报道，最初用的是游离弹簧 圈 ，因其可控性差，随着可脱式弹簧圈的开发，游离弹簧圈的应用很快受到限制。可脱式弹 簧圈 的解脱方式目前主要有机械解脱和电解脱两种。由法国Balt公司开发的机械解脱式钨丝弹簧 圈系统，因钨丝的强致栓性，一套释放系统可释放多个栓子，价格相对较低，而于1995年3 月较电解脱式铂金弹簧圈先在国内应用，并取得较好的近期疗效[3]。由于有报道 表 明钨丝弹簧圈在体内会逐渐溶解，这种弹簧栓子已停止使用。美国Target Therapeutic公司 生 产的电解脱式铂金弹簧圈的临床报道最早于1991年发表，但于1998年3月才开始在国内推广 [4]。栓塞材料的改进及技术的发展为的是更有效、更完美地栓塞动脉瘤。理论上， 完美栓塞脑动脉瘤应该是安全地、完全地栓闭动脉瘤，而保留载瘤动脉通畅，并维持长期稳 定的闭塞结果。我们体会到利用可控性栓塞材料并遵循神经介入操作规程，只要术者对影像 能正确 地识读，操作手法轻柔，即能保证手术的安全，而困难的是完全、紧密地填塞动脉瘤。Byrn e等的实验[5]和临床研究[6]的结果都表明，不完全栓塞或复发具有较 高的再出血率，疏松的填塞则是复发的主要原因。完全栓闭动脉瘤受到多因素的制约，动脉 瘤太小，血管迂曲，导管及导丝选择不当可导致超选择性插管失败；而动脉瘤开口太大，瘤 体直径与瘤颈直径比等于或小于1，有血管分支起自动脉瘤，以及栓塞材料不合适，则使完 全栓闭变得困难，虽然Moret等[7]的remodeling技术，以及放置血管内支架后， 经支架网眼插管栓塞动脉瘤，使宽颈的动脉瘤得以完全栓闭，但技术难度较大，并有支架阻 塞 动脉分支和放置困难的可能。本组1例基底动脉顶端动脉瘤采用remodeling技术而得到完全 栓闭。
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栓子填塞的紧密程度是保持栓塞结果稳定的重要条件，期待栓子在瘤内诱发血栓是不很可靠 的。Byrne等[8]在猪动脉瘤模型中比较了钨丝弹簧圈与铂金弹簧圈的致栓性，结果 发现，栓与未栓的动脉瘤最终均闭塞了，不同类型的弹簧圈只是早期引起的炎症反应不同 ，而对后期动脉瘤内血块的纤维化无影响。而Reul等[9]的研究结果却发现，在兔 的 动脉瘤模型中，如果用铂金或钨丝弹簧圈栓塞不紧密的话，3～6个月后组织学检查，其内 的空 腔仍然存在，而且，与造影比较，造影检查常高估栓塞程度。我们的经验也表明，栓塞术后 的 造影难以准确估计确切的闭塞率，随访中有复发的3例，栓塞时造影均显示为紧密填塞。Der deyn等[10]进行的MRA与造影的对照研究亦发现，MRA对检测栓塞术后，动脉瘤内的 残腔有一定的敏感性，可作为术后复查的手段，但这已是术后的事了。
总之，动脉瘤栓塞技术和栓塞材料的发展目标是长期稳定地将动脉瘤与循环隔离，而只有完 全地、紧密地填塞动脉瘤才能使此得到保证，这便是脑动脉瘤栓塞疗法完美实施的基础。
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参考文献
1，Serbinenko FA. Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurg, 1974, 41:125
2，Hial SK, Khandji A, Solomon RW. Obliteration of intracranial aneurysm s with preshaped highly thrombogenic coils. Radiology, 1989,173:250
3，黄胜平，凌，锋，戴琳孙，等.机械解脱式弹簧圈栓塞颅内动脉瘤(附18例报告) .中华放射学杂志，1996，30(9)：591
4，王大明，凌，锋，张鸿祺，等.电解可脱式铂金弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤. 中华外科杂志，1998，36(7)：389
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5，Byrne JV, Hubbard N, Morris JH. Endovascular coil occlusion of experim e ntal aneurysms: partial treatment does not prevent subsequent rupture. Neurol Re s, 1994, 16(6):425
6，Byrne JV, Sohn MJ, Molyneux AJ, et al. Five-year experience in using c oil embolization for ruptured intracranial aneurysms: outcomes and incidence of late rebleeding. J Neurosurg, 1999, 90(4):656
7，Moret J, Cognord C, Weill A, et al. Reconstruction technique in the t reatmnt of wide necked intracranial aneurysms. Long term angiographic and clinic al results. J Neuroradiol, 1997, 24(1):30
, 百拇医药
8，Byrne JV, Hope JKA, Hubbard N, et al. The nature of thrombosis induce d by platinum and tungsten coils in saccular aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol, 1 997,18(1):29
9，Reul J, Weis J, Spetzger U, et al. Long-term angiographic and histopat hologic findings in experimental aneurysms of the carotid bifurcation embolized with platinum and tungsten coils. AJNR Am J Neuroradiol, 1997, 18(1):35
10，Derdeyn CP, Graves VB, Turski PA, et al. MR angiography of saccular a n eurysms after treatment with guglielmi detachable coils: preliminary experience. AJNR Am J Neuroradiol, 1997, 18(2):279
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