松果体区肿瘤的全切除
作者：漆松涛 梁树立 张嘉林 彭 林 欧阳辉 彭玉平 黄胜平 方陆雄 冯文峰 邱炳辉
单位：第一军医大学南方医院神经外科 510515
关键词：松果体；肿瘤；显微外科手术
广东医学000802
【摘要】 目的 探索松果体区肿瘤全切除的可行性及技术要点。方法 回顾性分析该院1986年3月至2000年5月收治并手术的70例松果 体区肿瘤患者的诊治及预后情况。结果 手术采用侧脑室入路18例，Poppen入路35例，Krause入路17例；病理 诊断胶质瘤21例，生殖细胞瘤14例，脑膜瘤7例，畸胎瘤7例，胆脂瘤6例，胶质增生4例，皮 样囊肿3例，脑膜囊肿2例，蛛网膜囊肿2例，脊索瘤、血管畸形、垂体腺瘤、Galen静脉瘤各 1例；肿瘤全切除49(70%)例，次全切除13(18%)例，活检8(11%)例，其中1995年以后44例分别为41例(93%)、3例(7%)和0例(0%)。全切除患者随访有41例(85%)恢复良好。结 论 松果体区肿瘤特别是良性肿瘤手术治疗效果良好，合理的手术入路及体位、娴 熟的显微外科手术技巧是手术成功的关键。
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Total removal of pineal region tumor
Qi Songtao Liang Shuli Zhang Jialin et al
(Department of Neurosurgery , Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou 510515)
【Abstract】 Objective To discuss feasibility and tech nical outline of total resection of pineal tumor.Methods 70 patients with pineal tumors in our hospital from 1986 to 2000 were analyzed retrospectively.Results Surgical approaches were transventricle in 18 cases, Popp en approach in 35 cases and Krause approach in 17 cases. Pathological diagnosis i ncluded 21 gliomas, 14 germ cell tumors, 7 meningiomas, 7 teratomas, 6 epidermoi d cysts, 4 gelatine hyperplasias, 3 dermoid cysts, 2 meninges cysts, 2 arachnoid cysts, 1 chordoma, 1 vascular malformation, 1 pituitary adenoma and 1 Galen v essel malformation. Operation procedures consisted of total resection in 49 case s (70%), subtotal resection in 13 cases (18%) and biopsy in 8 cases (11%) . The percentages of the three operation procedures were 41(93%)，3(7%) an d 0(0%) respectively after 1995. Those with tumors totally resected remained wel l during follow up.Conclusion Surgical removal is effective for pineal tumors, especia lly for benign tumor. Adequate approach and position, as well as skillful micros urgical technique are the key factors for suceess.
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【Key words】 Pineal body Tumor Microsurgery
松果体区肿瘤临床治疗较为棘手。我院自1986年3月至2000年5月间连续收治并开颅手术治疗 70例松果体区肿瘤患者，效果良好，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 70例患者均为我院收治并行开颅手术治疗的松果体区肿瘤病例，其中1995年前26 例，1995年后(含1995年)44例。男52例，女18例，男∶女=2.89∶1；年龄最小8个月，最大6 8岁，平均20.3岁，14岁以下30例，14～23岁24例，24岁以上16例。
1.2 临床表现 病程5 d～7 a，平均300.6 d，其中1个月以内者32例 ，1～6个月者14例，超过6个月者24例。临床上有头痛、呕吐等症状，其中头痛30例，呕吐 16例，复视或外展受限、视物模糊或视力下降、上视不能各7例，头晕6例，抽搐、意识障碍 各4例，步态不稳、震颤及肢体无力各3例，听力下降、右侧鼻唇沟变浅、伸舌偏侧各2例，性早熟1例，有3 6例患者临床上没有任何阳性体征。
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1.3 影像学检查 所有的患者术前均进行了CT和MRI检查，1998年后的患 者都进行了MRA检查。所有的患者均有明显的颅内积水，肿瘤的形态差异显著，肿瘤最大径 在3 cm以上者55例，其中最大者达7.5 cm。
1.4 手术治疗方案 手术治疗方案依据术前患者的耐受情况、临床和影 像学检查，对于明确诊断胚生殖细胞瘤者行放射治疗，术前无在我院行脑脊液分流病例，有 1 例在院外已行脑室-腹腔分流术，另有3例因病情危重而于术前行脑室外引流术。开颅手术是 在插管全麻下利用显微神经外科技术进行，其中侧脑室入路18例，Poppen入路35例，Krause 入路17例，手术后又行脑脊液分流者17例(其中1995年前13例)。
2 结果
2.1 肿瘤手术切除程度 肿瘤术中显微镜下全切除、术后影像学证实未 见肿瘤残余者49例(70%)，术中显微镜下或术后影像学证实仅见少量肿瘤残余(次全切除)者1 3例(18%)，手术仅行肿瘤活检者8例(11%)，其中1995年以后分别为41例(93%)、3例(7%)和0 例(0%)。
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2.2 肿瘤病理诊断 胶质瘤21例，生殖细胞瘤14例，脑膜瘤7例，畸胎瘤 7例，胆脂瘤6例，胶质增生4例，皮样囊肿3例，脑膜囊肿2例，蛛网膜囊肿2例，脊索瘤、血 管畸形、垂体腺瘤及Galen静脉瘤各1例。
2.3 术后住院期间情况 手术后短期内痊愈53例，病情较术前好转7例，术后病情加重10例，无手术中及围手术期内 死亡病例，1例患者术后并发感染，到术后第45天时突然消化道大出血死亡，另1例患者术后 出现急性 脑积水发生脑疝，经积极抢救后呈睁眼昏迷出院。
2.4 术后并发症 硬膜外血肿4例，脑内血肿3例，颅内感染4例，双眼上 视不能2例，视力下降3例，定向力丧失、肢体偏瘫、一过性意识障碍、精神症状、癫痫发作 各1例。
2.5 随访 对全切除的48例患者(1例院内死亡除外)进行随访2个月～10 a，41例(85%)恢复良好，可以 工作和上学；7例较术前加重，出现中至重度残疾，其中2例呈植物状态。
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3 讨论
松果体区是指背侧限于胼胝体压部，腹侧为四叠体顶和中脑顶盖部，前方为三脑室后为界， 后部为小脑上蚓部的区域。松果体肿瘤是指原发于松果体区的肿瘤，文献报道松果体肿瘤的 发病率为0.4%～1.0%，儿童达3%～8%，发病年龄多为青少年或儿童，25岁以下者达85 .2%，以男性多见，男女比例为2～3.4∶1[1～2]，因该区域部位深在，周围 毗邻重要神经、血管等结构，手术治疗较为棘手，效果差[3]。
尽管有人认为松果体区肿瘤中胚生殖细胞瘤和松果体源性肿瘤比率很大，而且对放射线十分 敏感，所以放射治疗是松果体区肿瘤的一种有效治疗方法，但大多数学者仍认为手术是彻底 治疗 的根本手段，特别是对于脑膜瘤、畸胎瘤等对放射治疗不敏感的良性肿瘤。随着神经影像及 神经 麻醉技术的提高、手术器械的进一步发展，显微神经外科的开展，使该区肿瘤的全切除率显 著 提高，直接病死率和病残率降到最低。但低全切除率和高病死率一直困扰着松果体区肿瘤手 术的开展和推 广，文献报道手术切除率低于50%，而手术病死率可达8.89%[4～5]。我院1995 年前手术的26例患者，全切除率仅31%(8/26)，但1995年以后高达93%(41/44)，手术直接病 死率为零。我们认为有以下几个方面可供借鉴。
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3.1 手术入路 可以到达松果体区的手术入路有很多种，临床上主要依据病变的部位、术者的习惯和手术床 等来 确定。在1995年前应用侧脑室入路16例(62%)，1995年以后应用2例(4%)。由于侧脑室入路主 要适用于肿瘤位于松果体区侧方并向一侧脑室生长，同时要求侧脑室必需明显扩大，其实松 果 体区肿瘤主要以位于中间部位为主，而且此入路对于肿瘤主体位于幕下者处理十分困难， 但 1995年以前我们采用这一术式主要是因为受传统开颅观念和手术器械的限制，在广泛应用 经后部的入路后此入路已被基本放弃。1995年之后我们严格按肿瘤向侧方侵犯为主者应用2 例，其中仅1例全切除。
Poppen入路是目前最受推崇的一种入路，操作方便，易于显露，入路近且不经过脑室，操作 利用枕叶和小脑幕或小脑间的自然间隙进行，手术反应轻、安全，而且大脑大静脉系统和四 叠区的静脉网在直视下处理，易于保护，1995年之后我们共应用此入路进行手术27例(61%) ，其中全切除26例(96%)，效果良好。但其中要注意以下几方面：①手术体位。自1967年Po ppen介绍这一入路以来，许多学者采用入路侧在上的侧卧位，术中必须长时间地将枕叶向外 上方牵拉，这样会使枕叶内侧面形成挫伤而产生脑内血肿或对侧偏盲，此外由于枕叶下坠， 部分患者术野显露不理想，罗世祺等[6]报道46例中有29例因暴露不佳而被迫切 除 部分枕极。为了进一步增加术野显露，减少对枕叶的牵拉，我们推荐Ausman等[7] 介绍的右侧3/4侧俯卧位，头部同时要注意抬高15°并前屈30°，用头架固定，这样既可以 利用 枕叶自身的重力作用牵开枕叶，扩大间隙，还可以防止空气栓塞和小脑上引流静脉的损伤， 从而减少并发症。1995年前我们应用左侧卧位手术发生1例枕叶血肿和1例对侧偏盲，1995 年 改用右侧俯卧位后未见有此类并发症。②把握好手术的中线。由于本入路并非严格的中线入 路，所以术中更要注意不断利用术前阅片中确定的大脑大静脉及大脑内静脉等标志性结构与 肿瘤的关系来判断中线的位置，防止偏移到另一侧的丘脑或中脑。③由于此入路从肿瘤的上 部开始 ，正常情况下大脑大静脉及其引流静脉常位于肿瘤的上方并将其包裹，这使相对于Krause入 路 而言可以在直视下处理这些重要血管，但同时这也增加了手术的困难，特别是在肿瘤以向下 方生长为主时，这些静脉的间隙没有完全撑开，难以找到可以利用的切除肿瘤的自然间隙， 所以对于肿瘤向幕下生长为主时，我们认为可以改由Krause入路。
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Krause入路在国外更受到广泛的应用，此入路具有Poppen入路的基本优点，而且采用严格的 中线入路，避开大脑大静脉系统的干扰；国内主要受手术床的限制，我们在1995年进行手术 2例 ，1995年后13例。Krause入路中同样要注意以下几点：①如条件允许应采用坐位手术 ，这样 可以减少小脑牵拉并增加暴露，但术中要注意不断冲水，防止发生空气栓塞。我们1997年引 进多功能神经外科专用手术床后共进行坐位手术11例，占同期松果体区手术的33%，均进 行了全切除，手术效果良好。②手术不能直视大脑大静脉系统，所以向上分离肿瘤上缘时要 特别小心，防止损伤。③本组中有4例因显露不佳而切开小脑上蚓部，手术中发现小脑上蚓 部灰质多，呈分层结构，其内也有少量交叉血管，易和脑干混淆，如果将脑干误认为是小脑 切开，后果将不堪设想；如果将小脑蚓部误认为已到达脑干则可能难以找到肿瘤，所以术中 要 注意辨认。一般小脑内血管较细，呈横向走行为主，而脑干血管较粗，以纵行为主，另外小 脑的结构分层多呈斜行，而脑干为横行。另外还值得注意的是，切开小脑上蚓部可在部分 患者引起一定的平衡觉的障碍。
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3.2 开颅手术患者的选择 1995年以后我们的手术全切除率高达93%，除与手术技巧及手术器械的改进有关外，还与 我 们严格掌握手术患者指征有关。有文献报道松果体区肿瘤有近3/4的患者为对放射线敏感的 生殖细胞肿瘤，这种患者恶性程度较高，边界不清，手术全切除困难，手术效果欠佳， 即使单独放疗也可使患者达到痊愈，所以将这部分患者筛出相当重要。生殖细胞瘤的病程较 短，平均为21 d，而本组患者为300.6 d，而7例脑膜瘤患者的病程为3.5 a，MRI往往提示 长T1长T2，增强均匀明显，边界不清，形状不规则，无钙化或囊变，1995年以后我 们还对可疑病例进行了褪黑素和bHCG,AFP,CEA的检查，对于以上四者的量和节律都有明显变 化者 我们高度怀疑是生殖细胞瘤，建议采用放射治疗。在1995年以后进行的44例患者中仅有生殖 细胞瘤8例，明显低于文献报道水平。
3.3 松果体区解剖特点 松果体区部位深，空间狭小，有时胼胝体或部分枕叶可能被误认为是肿瘤组织，所以术前应 当仔细阅片，判定肿瘤与各静脉标志及枕叶的关系，显露肿瘤和充分利用这些关系，反复核 实，在仍然不能判断时要注意及利用术中冰冻切片。本组中有7例术中不能认定是否为肿瘤 ，经冰冻切片发现有2例为正常脑组织。
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3.4 注意保护大脑大静脉等重要血管 ①桥静脉。枕叶和小脑与横窦之 间都有桥静脉，切断枕叶和横窦的桥静脉尚未见有引起严重后果的报道，二者之间的桥静脉 不仅多而密集，而且还存在着较粗大的桥静脉注入横窦或窦汇，在手术中一定要注意保护这 种粗大的静脉。如果手术需要可以切除桥静脉，但是若能保留1～2条幕下桥静脉则有利于 术后减少并发症和降低病残率。②小脑前中央静脉。该静脉位于小脑蚓的前方，四叠体的后 方， 手术中为了扩大视野或受肿瘤侵犯有时需要切断该血管。小脑前中央静脉在回流上有很大不 同，可注入大脑大静脉、大脑内静脉、直窦，当其注入大脑内静脉时，位置常偏离中线并与 滑 车神经接近和垂直，所以在处理该神经时应注意在直视下进行，以免损伤神经。 ③大脑内 静脉。随大脑内静脉属支的不同，切断和结扎会产生不同的影响，有报道结扎单侧大脑内静 脉而 出现偏瘫的患者，所以我们认为术中应尽量保留该静脉，即使是不得已切断之也应尽量保存 其属支。值得注意的是，有些血管在汇合形成大脑大静脉前有一段假汇合，在术中怀疑有这 类 情况时，增加暴露可以减少大脑内静脉损伤的机会。一旦发生静脉破裂时可以用明胶海绵或 特可考压迫止血，一般不要进行电凝。④脑膜瘤等肿瘤的次全或全切除往往需要结扎Ga len 静脉，结扎前一定要注意术中观察临时阻断后血液是否可以经大脑深静脉系统分流。Kono valov等[8]手术对11例脑膜瘤进行了全切或次全切，其中6例结扎了Galen静脉，无 一例发生严重的并发症，仅有1例因结扎了双侧大脑内静脉而出现视野缺损等不良反应。
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参考文献
1，Shirane R, Shamoto H, Umezawa K, et al. Surgical treatment of pineal r egion tumors through the occipital transtentorial approach: evaluation of the e ffectiveness of intra-operative micro-endoscopy combined with neuronavigation. A cta Neurochir Wien, 1999,141(8):801
2，Cho BK, Wang KC, Nam DH, et al. Pineal tumors: experience with 48 case s over 10 years. Childs Nerv Syst, 1998, 14(1～2)：53
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3，Choi JU, Kim DS, Chung SS, et al. Treatment of germ cell tumors in the pineal region. Childs Nerv Syst, 1998, 14(1～2):41
4，Bruce JN, Stein BM. Surgical management of pineal region tumors. Acta Neurochir Wein, 1995. 134(3～4): 130
5，阚志生，罗世祺.颅内生殖细胞瘤.中华神经外科杂志，1997，13(2)：66
6，罗世祺，李德泽，张懋植.松果体肿瘤的诊断及治疗的再探讨. 中华神经外科 杂志， 1988，4：31
7，Ausman JI, Mau K, Huji, et al. Three-quarter prone approach to the pin eal-tentorial region. Surg Neurol, 1988, 29:298
8，Konovalov AN, Spallone A, Pitzkhelauri DI. Pineal epidermoid cysts: di agnosis and management. J Neurosurg, 1999,91(3):370
(收稿日期：2000-05-28), 百拇医药
单位：第一军医大学南方医院神经外科 510515
关键词：松果体；肿瘤；显微外科手术
广东医学000802
【摘要】 目的 探索松果体区肿瘤全切除的可行性及技术要点。方法 回顾性分析该院1986年3月至2000年5月收治并手术的70例松果 体区肿瘤患者的诊治及预后情况。结果 手术采用侧脑室入路18例，Poppen入路35例，Krause入路17例；病理 诊断胶质瘤21例，生殖细胞瘤14例，脑膜瘤7例，畸胎瘤7例，胆脂瘤6例，胶质增生4例，皮 样囊肿3例，脑膜囊肿2例，蛛网膜囊肿2例，脊索瘤、血管畸形、垂体腺瘤、Galen静脉瘤各 1例；肿瘤全切除49(70%)例，次全切除13(18%)例，活检8(11%)例，其中1995年以后44例分别为41例(93%)、3例(7%)和0例(0%)。全切除患者随访有41例(85%)恢复良好。结 论 松果体区肿瘤特别是良性肿瘤手术治疗效果良好，合理的手术入路及体位、娴 熟的显微外科手术技巧是手术成功的关键。
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Total removal of pineal region tumor
Qi Songtao Liang Shuli Zhang Jialin et al
(Department of Neurosurgery , Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou 510515)
【Abstract】 Objective To discuss feasibility and tech nical outline of total resection of pineal tumor.Methods 70 patients with pineal tumors in our hospital from 1986 to 2000 were analyzed retrospectively.Results Surgical approaches were transventricle in 18 cases, Popp en approach in 35 cases and Krause approach in 17 cases. Pathological diagnosis i ncluded 21 gliomas, 14 germ cell tumors, 7 meningiomas, 7 teratomas, 6 epidermoi d cysts, 4 gelatine hyperplasias, 3 dermoid cysts, 2 meninges cysts, 2 arachnoid cysts, 1 chordoma, 1 vascular malformation, 1 pituitary adenoma and 1 Galen v essel malformation. Operation procedures consisted of total resection in 49 case s (70%), subtotal resection in 13 cases (18%) and biopsy in 8 cases (11%) . The percentages of the three operation procedures were 41(93%)，3(7%) an d 0(0%) respectively after 1995. Those with tumors totally resected remained wel l during follow up.Conclusion Surgical removal is effective for pineal tumors, especia lly for benign tumor. Adequate approach and position, as well as skillful micros urgical technique are the key factors for suceess.
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【Key words】 Pineal body Tumor Microsurgery
松果体区肿瘤临床治疗较为棘手。我院自1986年3月至2000年5月间连续收治并开颅手术治疗 70例松果体区肿瘤患者，效果良好，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 70例患者均为我院收治并行开颅手术治疗的松果体区肿瘤病例，其中1995年前26 例，1995年后(含1995年)44例。男52例，女18例，男∶女=2.89∶1；年龄最小8个月，最大6 8岁，平均20.3岁，14岁以下30例，14～23岁24例，24岁以上16例。
1.2 临床表现 病程5 d～7 a，平均300.6 d，其中1个月以内者32例 ，1～6个月者14例，超过6个月者24例。临床上有头痛、呕吐等症状，其中头痛30例，呕吐 16例，复视或外展受限、视物模糊或视力下降、上视不能各7例，头晕6例，抽搐、意识障碍 各4例，步态不稳、震颤及肢体无力各3例，听力下降、右侧鼻唇沟变浅、伸舌偏侧各2例，性早熟1例，有3 6例患者临床上没有任何阳性体征。
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1.3 影像学检查 所有的患者术前均进行了CT和MRI检查，1998年后的患 者都进行了MRA检查。所有的患者均有明显的颅内积水，肿瘤的形态差异显著，肿瘤最大径 在3 cm以上者55例，其中最大者达7.5 cm。
1.4 手术治疗方案 手术治疗方案依据术前患者的耐受情况、临床和影 像学检查，对于明确诊断胚生殖细胞瘤者行放射治疗，术前无在我院行脑脊液分流病例，有 1 例在院外已行脑室-腹腔分流术，另有3例因病情危重而于术前行脑室外引流术。开颅手术是 在插管全麻下利用显微神经外科技术进行，其中侧脑室入路18例，Poppen入路35例，Krause 入路17例，手术后又行脑脊液分流者17例(其中1995年前13例)。
2 结果
2.1 肿瘤手术切除程度 肿瘤术中显微镜下全切除、术后影像学证实未 见肿瘤残余者49例(70%)，术中显微镜下或术后影像学证实仅见少量肿瘤残余(次全切除)者1 3例(18%)，手术仅行肿瘤活检者8例(11%)，其中1995年以后分别为41例(93%)、3例(7%)和0 例(0%)。
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2.2 肿瘤病理诊断 胶质瘤21例，生殖细胞瘤14例，脑膜瘤7例，畸胎瘤 7例，胆脂瘤6例，胶质增生4例，皮样囊肿3例，脑膜囊肿2例，蛛网膜囊肿2例，脊索瘤、血 管畸形、垂体腺瘤及Galen静脉瘤各1例。
2.3 术后住院期间情况 手术后短期内痊愈53例，病情较术前好转7例，术后病情加重10例，无手术中及围手术期内 死亡病例，1例患者术后并发感染，到术后第45天时突然消化道大出血死亡，另1例患者术后 出现急性 脑积水发生脑疝，经积极抢救后呈睁眼昏迷出院。
2.4 术后并发症 硬膜外血肿4例，脑内血肿3例，颅内感染4例，双眼上 视不能2例，视力下降3例，定向力丧失、肢体偏瘫、一过性意识障碍、精神症状、癫痫发作 各1例。
2.5 随访 对全切除的48例患者(1例院内死亡除外)进行随访2个月～10 a，41例(85%)恢复良好，可以 工作和上学；7例较术前加重，出现中至重度残疾，其中2例呈植物状态。
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3 讨论
松果体区是指背侧限于胼胝体压部，腹侧为四叠体顶和中脑顶盖部，前方为三脑室后为界， 后部为小脑上蚓部的区域。松果体肿瘤是指原发于松果体区的肿瘤，文献报道松果体肿瘤的 发病率为0.4%～1.0%，儿童达3%～8%，发病年龄多为青少年或儿童，25岁以下者达85 .2%，以男性多见，男女比例为2～3.4∶1[1～2]，因该区域部位深在，周围 毗邻重要神经、血管等结构，手术治疗较为棘手，效果差[3]。
尽管有人认为松果体区肿瘤中胚生殖细胞瘤和松果体源性肿瘤比率很大，而且对放射线十分 敏感，所以放射治疗是松果体区肿瘤的一种有效治疗方法，但大多数学者仍认为手术是彻底 治疗 的根本手段，特别是对于脑膜瘤、畸胎瘤等对放射治疗不敏感的良性肿瘤。随着神经影像及 神经 麻醉技术的提高、手术器械的进一步发展，显微神经外科的开展，使该区肿瘤的全切除率显 著 提高，直接病死率和病残率降到最低。但低全切除率和高病死率一直困扰着松果体区肿瘤手 术的开展和推 广，文献报道手术切除率低于50%，而手术病死率可达8.89%[4～5]。我院1995 年前手术的26例患者，全切除率仅31%(8/26)，但1995年以后高达93%(41/44)，手术直接病 死率为零。我们认为有以下几个方面可供借鉴。
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3.1 手术入路 可以到达松果体区的手术入路有很多种，临床上主要依据病变的部位、术者的习惯和手术床 等来 确定。在1995年前应用侧脑室入路16例(62%)，1995年以后应用2例(4%)。由于侧脑室入路主 要适用于肿瘤位于松果体区侧方并向一侧脑室生长，同时要求侧脑室必需明显扩大，其实松 果 体区肿瘤主要以位于中间部位为主，而且此入路对于肿瘤主体位于幕下者处理十分困难， 但 1995年以前我们采用这一术式主要是因为受传统开颅观念和手术器械的限制，在广泛应用 经后部的入路后此入路已被基本放弃。1995年之后我们严格按肿瘤向侧方侵犯为主者应用2 例，其中仅1例全切除。
Poppen入路是目前最受推崇的一种入路，操作方便，易于显露，入路近且不经过脑室，操作 利用枕叶和小脑幕或小脑间的自然间隙进行，手术反应轻、安全，而且大脑大静脉系统和四 叠区的静脉网在直视下处理，易于保护，1995年之后我们共应用此入路进行手术27例(61%) ，其中全切除26例(96%)，效果良好。但其中要注意以下几方面：①手术体位。自1967年Po ppen介绍这一入路以来，许多学者采用入路侧在上的侧卧位，术中必须长时间地将枕叶向外 上方牵拉，这样会使枕叶内侧面形成挫伤而产生脑内血肿或对侧偏盲，此外由于枕叶下坠， 部分患者术野显露不理想，罗世祺等[6]报道46例中有29例因暴露不佳而被迫切 除 部分枕极。为了进一步增加术野显露，减少对枕叶的牵拉，我们推荐Ausman等[7] 介绍的右侧3/4侧俯卧位，头部同时要注意抬高15°并前屈30°，用头架固定，这样既可以 利用 枕叶自身的重力作用牵开枕叶，扩大间隙，还可以防止空气栓塞和小脑上引流静脉的损伤， 从而减少并发症。1995年前我们应用左侧卧位手术发生1例枕叶血肿和1例对侧偏盲，1995 年 改用右侧俯卧位后未见有此类并发症。②把握好手术的中线。由于本入路并非严格的中线入 路，所以术中更要注意不断利用术前阅片中确定的大脑大静脉及大脑内静脉等标志性结构与 肿瘤的关系来判断中线的位置，防止偏移到另一侧的丘脑或中脑。③由于此入路从肿瘤的上 部开始 ，正常情况下大脑大静脉及其引流静脉常位于肿瘤的上方并将其包裹，这使相对于Krause入 路 而言可以在直视下处理这些重要血管，但同时这也增加了手术的困难，特别是在肿瘤以向下 方生长为主时，这些静脉的间隙没有完全撑开，难以找到可以利用的切除肿瘤的自然间隙， 所以对于肿瘤向幕下生长为主时，我们认为可以改由Krause入路。
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Krause入路在国外更受到广泛的应用，此入路具有Poppen入路的基本优点，而且采用严格的 中线入路，避开大脑大静脉系统的干扰；国内主要受手术床的限制，我们在1995年进行手术 2例 ，1995年后13例。Krause入路中同样要注意以下几点：①如条件允许应采用坐位手术 ，这样 可以减少小脑牵拉并增加暴露，但术中要注意不断冲水，防止发生空气栓塞。我们1997年引 进多功能神经外科专用手术床后共进行坐位手术11例，占同期松果体区手术的33%，均进 行了全切除，手术效果良好。②手术不能直视大脑大静脉系统，所以向上分离肿瘤上缘时要 特别小心，防止损伤。③本组中有4例因显露不佳而切开小脑上蚓部，手术中发现小脑上蚓 部灰质多，呈分层结构，其内也有少量交叉血管，易和脑干混淆，如果将脑干误认为是小脑 切开，后果将不堪设想；如果将小脑蚓部误认为已到达脑干则可能难以找到肿瘤，所以术中 要 注意辨认。一般小脑内血管较细，呈横向走行为主，而脑干血管较粗，以纵行为主，另外小 脑的结构分层多呈斜行，而脑干为横行。另外还值得注意的是，切开小脑上蚓部可在部分 患者引起一定的平衡觉的障碍。
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3.2 开颅手术患者的选择 1995年以后我们的手术全切除率高达93%，除与手术技巧及手术器械的改进有关外，还与 我 们严格掌握手术患者指征有关。有文献报道松果体区肿瘤有近3/4的患者为对放射线敏感的 生殖细胞肿瘤，这种患者恶性程度较高，边界不清，手术全切除困难，手术效果欠佳， 即使单独放疗也可使患者达到痊愈，所以将这部分患者筛出相当重要。生殖细胞瘤的病程较 短，平均为21 d，而本组患者为300.6 d，而7例脑膜瘤患者的病程为3.5 a，MRI往往提示 长T1长T2，增强均匀明显，边界不清，形状不规则，无钙化或囊变，1995年以后我 们还对可疑病例进行了褪黑素和bHCG,AFP,CEA的检查，对于以上四者的量和节律都有明显变 化者 我们高度怀疑是生殖细胞瘤，建议采用放射治疗。在1995年以后进行的44例患者中仅有生殖 细胞瘤8例，明显低于文献报道水平。
3.3 松果体区解剖特点 松果体区部位深，空间狭小，有时胼胝体或部分枕叶可能被误认为是肿瘤组织，所以术前应 当仔细阅片，判定肿瘤与各静脉标志及枕叶的关系，显露肿瘤和充分利用这些关系，反复核 实，在仍然不能判断时要注意及利用术中冰冻切片。本组中有7例术中不能认定是否为肿瘤 ，经冰冻切片发现有2例为正常脑组织。
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3.4 注意保护大脑大静脉等重要血管 ①桥静脉。枕叶和小脑与横窦之 间都有桥静脉，切断枕叶和横窦的桥静脉尚未见有引起严重后果的报道，二者之间的桥静脉 不仅多而密集，而且还存在着较粗大的桥静脉注入横窦或窦汇，在手术中一定要注意保护这 种粗大的静脉。如果手术需要可以切除桥静脉，但是若能保留1～2条幕下桥静脉则有利于 术后减少并发症和降低病残率。②小脑前中央静脉。该静脉位于小脑蚓的前方，四叠体的后 方， 手术中为了扩大视野或受肿瘤侵犯有时需要切断该血管。小脑前中央静脉在回流上有很大不 同，可注入大脑大静脉、大脑内静脉、直窦，当其注入大脑内静脉时，位置常偏离中线并与 滑 车神经接近和垂直，所以在处理该神经时应注意在直视下进行，以免损伤神经。 ③大脑内 静脉。随大脑内静脉属支的不同，切断和结扎会产生不同的影响，有报道结扎单侧大脑内静 脉而 出现偏瘫的患者，所以我们认为术中应尽量保留该静脉，即使是不得已切断之也应尽量保存 其属支。值得注意的是，有些血管在汇合形成大脑大静脉前有一段假汇合，在术中怀疑有这 类 情况时，增加暴露可以减少大脑内静脉损伤的机会。一旦发生静脉破裂时可以用明胶海绵或 特可考压迫止血，一般不要进行电凝。④脑膜瘤等肿瘤的次全或全切除往往需要结扎Ga len 静脉，结扎前一定要注意术中观察临时阻断后血液是否可以经大脑深静脉系统分流。Kono valov等[8]手术对11例脑膜瘤进行了全切或次全切，其中6例结扎了Galen静脉，无 一例发生严重的并发症，仅有1例因结扎了双侧大脑内静脉而出现视野缺损等不良反应。
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参考文献
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3，Choi JU, Kim DS, Chung SS, et al. Treatment of germ cell tumors in the pineal region. Childs Nerv Syst, 1998, 14(1～2):41
4，Bruce JN, Stein BM. Surgical management of pineal region tumors. Acta Neurochir Wein, 1995. 134(3～4): 130
5，阚志生，罗世祺.颅内生殖细胞瘤.中华神经外科杂志，1997，13(2)：66
6，罗世祺，李德泽，张懋植.松果体肿瘤的诊断及治疗的再探讨. 中华神经外科 杂志， 1988，4：31
7，Ausman JI, Mau K, Huji, et al. Three-quarter prone approach to the pin eal-tentorial region. Surg Neurol, 1988, 29:298
8，Konovalov AN, Spallone A, Pitzkhelauri DI. Pineal epidermoid cysts: di agnosis and management. J Neurosurg, 1999,91(3):370
(收稿日期：2000-05-28), 百拇医药